【一分鐘胃腸肝膽筆記】水下黏膜切除術 UEMR

Yamashina Takeshi et al. Endoscopy International Open 2018; 06: E111–E114

年輕小鮮肉，老化生息肉。


沒切除的息肉平均以0.05公分/年的速度增大，換算10年才0.5公分，其實不快，小於3顆、沒大腸癌家族病史等風險，3年內追蹤一次即可。


凡有原則必有例外，因著體質、清腸不佳等複雜因素，前次檢查還好，也有半年到一年後產生大腸癌的案例(Interval cancer)。


所以，檢查中發現大於0.5公分大腸息肉，最好直接做息切(polypectomy)。左側大腸小於0.5公分的息肉，若有90%以上的把握，判斷為友善的增生性息肉(hyperplastic polyp)，尚可「饒它一命」。


超過1公分的大息肉，或是表皮下層浮起的病灶，息切難度較大，過去偏好採先注射鼓起再來切(lift-and-cut, submucosal lift)，認為可切得乾淨、降低切到黏膜下層、肌肉層導致出血穿孔的併發症，但也會踢到鐵板，注射後鼓不起來、鼓起來卻歪掉，角度難以套住等狀況。


超過3公分的腺瘤(adenoma)或較平坦的側向生長病灶(Lateral spreading tumor)，內視鏡醫師也可能因為費時太長、擔心切破，轉介給外科手術。


有專家發想：「那就乾脆別花時間注射打腫了吧！」


水下黏膜切除術(UEMR, Under water Endoscopic Mucosal Resection)，因應而生！抽掉空氣，灌水別太撐，腸腔內黏膜本來就有皺摺，不用注射，病灶自然浮起容易切除。


跟傳統EMR比起來，UEMR的亮點是容易學、費時短、少復發、少出血切破。


切破風險較高要小心的，是在右側腸壁較薄的盲腸(cecum)，以及希望切除邊緣乾淨(R0 resection)，但病灶較大，一次性完整切除(En bloc)太拼的案例。


參考資料：
1. Underwater EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video)
2. Underwater endoscopic mucosal resection: a new endoscopic method for resection of rectal neuroendocrine tumor grade 1 (carcinoid) ≤ 10 mm in diameter


大師示範影片：

【一分鐘胃腸肝膽筆記】子宮內膜腸異位

Case Rep Gastroenterol. 2017 May-Aug; 11(2): 494–499.

兩千多年前，血漏的女子觸摸耶穌的衣角，治癒了困擾她多年的病症。


經過兩個世紀的發展，醫療逐漸能接手「血漏」的難題。


年輕女性每逢月經來潮，就會左腹脹痛、解血便，胃腸科醫師一開始不知道和月經有關連，做了大腸鏡，對於這無以名狀的「腫瘤」感到困惑(沒有專屬的內視鏡影像特徵)，會診外科做部分腸切除，病理化驗給出答案——子宮內膜異位。


約20%育齡女性患有子宮內膜異位，大多侷限在子宮肌層(adenomyosis)、卵巢巧克力囊腫，或跑到腹膜上。


穿透腹膜，沾到腸子上的內膜腸異位(intestinal endometriosis)，僅佔全部內膜異位的5.3~12%，也有報導說高達37%；腸壁有五層，浸潤滲透到腸腔內黏膜層的，僅占內膜腸異位的2.6%。


所以，例行的大腸鏡，無法診斷沒有浸潤進腸腔的內膜腸異位，除非像上例出現明顯血便，否則非必要。


若有嚴重的痛經(常見下腹或左下腹)、性交疼痛、伴隨月經的消化不良，腹脹，甚至血便，要記得子宮內膜異位的可能性。


參考資料：
1. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis
2. Preoperative Diagnosis of Intestinal Endometriosis by Magnifying Colonoscopy and Target Biopsy

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝膿瘍背後的藏鏡人

Journal of Clinical and Experimental Hepatology | March 2015 | Vol. 5 | No. 1 | 89–92

50~60歲左右的中年男性，有糖尿病病史，持續兩週發燒不退，伴隨輕微肝功能異常，超音波和電腦斷層發現右肝葉有膿瘍。


大多數肝膿瘍只要打打抗生素，超過3公分已成熟液化的，插個管路引流，就能收到不錯的療效。但奇怪的是，膿汁送驗，培養不出任何細菌、黴菌、阿米巴原蟲；抗生素用了，卻仍舊發燒，難道是有抗藥性？一路上調抗生素，都升階到廣效性的後線抗生素了，仍然沒效...


不尋常肝膿瘍背後的藏鏡人，要懷疑大腸癌肝轉移，以及肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma)。


臨床醫師寧可錯殺一百，不願放過一個，因為，膽管癌可沒任何有效的化療和標靶藥物可醫。


無論是病灶變大影像沒追蹤到，或是輕易掛保證已經痊癒不用回診，半年到一年後，癌症惡化成無法開刀的態勢，對患者、家屬、醫師、醫院來說，都是不可承受之重。


肝膿瘍就算治好了，最好在1~3個月後追蹤超音波，大腸鏡。


若像此案例一般，強效治療下仍膿瘍難消、發燒不退、腫瘤指數(CA-199, CEA, AFP)升高、各式病菌培養皆為陰性...


那麼，針對包覆病灶的組織壁做個穿刺切片，或更進階的影像檢查，就很必要。


參考資料：
Intrahepatic Cholangiocarcinoma Masquerading as Liver Abscess