2022年8月25日 星期四

【一分鐘胃腸肝膽筆記】胃痛血尿竟藏致命心臟病

66歲男性,才剛作完心導管通狹窄的支架,從心臟科出院後一週,因明顯血尿、胃痛至急診,疑難雜症不好判科,患者要求作胃鏡,就輪收給剛好內科總值的小林醫師啦。


腹部超音波檢查沒有大顆的腎結石,胃鏡也只有0.3公分的小潰瘍,直覺告訴我案情並不單純,不能只當作是抗血小板通血藥物造成的血尿和潰瘍......一問才知道,患者有主動脈瓣狹窄,最近正準備前往醫學中心的心臟科門診,諮詢主動脈瓣膜置換手術事宜。


主動脈瓣狹窄建議要換瓣膜?


我腦袋警鈴大作,趕緊查詢患者上次住院的心導管檢查和心臟超音波報告,到底說了什麼?


左心室射出率LVEF雖仍有54%,冠狀動脈支架的狹窄也有作撐開打通,但心導管攝影就不太妙,主動脈瓣的寬度只剩下0.5~0.6平方公分 (健康常人約3~4平方公分寬)......


拿出塵封已久的麻州總醫院內科手冊 (簡稱小麻) 比對查閱,這不就是失代償的最嚴重等級 (decompensation, severe),隨時可能發生猝死的那種類型嗎?





主動脈瓣狹窄若未接受治療,自然的疾病進程,當出現心絞痛症狀,預估壽命約莫剩5年,出現暈厥症狀預估剩3年,出現心衰竭症狀剩2年能活。


雖然患者看起來好好的,只是稍微呼吸喘,但我建議立即叫救護車轉院醫學中心,等候開胸手術換瓣膜,家屬本來同意,想了想又猶豫......等我上午檢查診忙完,查房時跟子女通話解釋討論,決定延至隔日上午再轉院。


莫非定律在醫院裡總是會應驗,「不會萬一怎樣吧」,沒有僥倖,幾乎必然發生。


晚上值班的專科護理師來電反映,患者收縮壓降至80~90mmHg,又胸悶痛呼吸喘......小麻告訴我們不可以用硝化甘油舌下含片類的血管擴張劑、不可以用降心跳的CCB和Beta-blocker類藥物,但是否能用Dobutamine或Dopamine之類的強心劑撐一下?這我就不確定了。


感謝專科護理師幫忙處理和聯絡請教心臟科,我才回想起嚴重等級的主動脈狹窄只剩下毛地黃Digoxin能用,低血壓肺水腫呼吸喘,利尿劑會降壓也不太能給,一旦遇到真的就是請堅強要勇敢,靜候心臟外科接手......(或轉加護病房,用主動脈內氣球幫浦IABP作個術前過渡)。


強心劑在其他的急救情形可用,但主動脈瓣膜嚴重狹窄時也禁用,加強心肌的跳動收縮反而會加劇低血壓心絞痛,原因像是進出水口只剩下一條細縫,若汲水馬達還加強功率,進出水量反倒減少,抽到的水不多,硬逼也催不出去,馬達恐怕空轉故障。


感謝患者的心臟夠堅強,渡過驚險的夜晚和早晨,中午前平安搭上救護車轉往醫學中心。


主動脈瓣膜狹窄也會誘發後天的凝血不良現象,我猜測患者的血尿,除了服用抗血小板藥物的緣故,很可能是主動脈瓣狹窄引起的 Heyde's syndrome,血流擠出狹縫後,原本富含的凝血因子被剪力損耗降解,導致易出血體質。


至於胃痛,我想也不見得是胃潰瘍的緣故,是主動脈狹窄心衰竭連帶的表現。


心臟衰竭後,人體的代償機制會重新配給血流的供應分佈,先是四肢末梢皮膚冰冷,再來腸胃道微血管缺血腹痛,緊接著是腎臟共體時艱......如果連腦部都灌流不足意識產生變化,嘴唇發紫喘到不行,通常就要開始CPR搶救了。


疾病偶爾不會照標準來,初始的主訴也可能誤導判斷,或僅呈現真相的冰山一角。


回顧思考本次案例,想到過去住院醫師時期,在心臟加護病房受訓時,遇到一例心肌梗塞心導管打通後,半夜自發性二尖瓣膜腱索斷裂 (mitral valve chordae rupture),患者休克喘肺水腫呼吸衰竭。心臟科的學姊說,連這種罕見的狀況都被你遇過,很適合來走我們心臟科!


莞爾苦笑,我心臟不夠大,婉拒了師長們的好意,最後選擇作個鄰家型腸胃科醫師。邁入第4年主治醫師,內科系的武功還沒有全廢,辨識得出潛在的凶險,給了患者和家屬恰當的建議,也算不枉費師長們的栽培吧。


2022年8月14日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】一次完成膽管鏡取石和腹腔鏡膽囊切除,可行嗎?

膽結石平常大多沒事,但併發症有時後就是會一起發生,如急性膽囊炎、總膽管結石卡住發炎、胰臟管路阻塞發炎,這樣的複雜狀況,通常會先改善胰臟炎,打通總膽管,最後再切除膽囊,比較曠日費時,於是有專家就發想,在沒有胰臟炎的狀況,我們是不是可以在手術室麻醉後,一次做完膽管鏡取石,還有腹腔鏡膽囊切除術?


最近差一點要進手術室,嘗試合作同步膽管鏡取石術 (腸胃科執行),加上腹腔鏡膽囊切除手術 (一般外科執行)。


客場作戰X光設備不熟,也不是常規流程,讓我有點緊張興奮,查了文獻作好腦內模擬,以及面對新挑戰的心理準備,和萬一不順遂時的應對方案......好在溝通討論後,只要照原本的常規即可,待我膽管鏡取石術後一切穩定,外科再另外擇期安排膽囊切除手術。


前置準備功課都做了,筆記下來留念,也分享給有緣人參考。(註:以下ERCP指膽管鏡取石,LC指腹腔鏡膽囊切除術。)


文獻中提到,膽囊切除術中同步膽管鏡取石 (Intraoperative ERCP),作法有3種:


1. 先ERCP接LC


ERCP的標準擺位,是左側躺或趴臥,手術的平躺擺位ERCP不好做,可能影響導管從乳突勾入總膽管的角度,另外內視鏡打氣,加上拉扯腸道,也可能影響器官位置,使後續的LC比較困難。


2. LC後再ERCP


雖然LC先做會比較輕鬆,但因為傷口都縫合關閉,無法作術中的膽管攝影 (intraoperative cholangiogram),萬一後續ERCP取石失敗會比較尷尬糗。


3. 碰頭對接法 (Rendezvous technique)


用腹腔鏡將導引鋼絲從膽囊管穿刺進入總膽管,鋼絲從十二指腸乳突鑽出後,使用息肉切除線圈套住,拉回膽管鏡,就能把導管和乳突切開刀順利放入 (如圖示),這樣即使平躺擺位,也能降低施作膽管鏡取石的難度,也不太影響後續的腹腔鏡膽囊切除術。

如果是初次挑戰術中同步膽管鏡取石,我覺得這個碰頭對接法會比較穩妥




文獻沒有提的第4種做法,是先用常規的趴臥位完成ERCP,再重新擺回平躺位,完成腹部皮膚消毒和無菌鋪單,再來做LC。


後來我才知道,外科醫師的意思是可以採第4種做法,讓腸胃科不用被無菌區和擺位限縮手腳,看了國外文獻自己窮緊張了,哈哈。


Ahmed Abdelraouf Elgeidie, February 22nd, 2019




【諮詢】武漢肺炎藥物之亂,清冠一號可清除病毒嗎?

醫聯網用戶提問

1.抗原快篩有可能偽陰性?
2.持續服用中藥體內covid-19病毒RNA大約多久可清除?

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您好,


1. 抗原快篩有可能偽陰性?


每種檢驗都有偽陰性的機會。


武漢新冠肺炎抗原快篩的偽陰性比例,不同試劑略有差異,查詢Cochrane期刊的報導,大約在0.2%~1.0% 左右,也就是說可能100位民眾作快篩,可能出現1位快篩陰性的確診者。


因此,臨床診斷上會重視TOCC群聚接觸旅遊史、有無發燒咳嗽喉嚨痛味嗅覺喪失等症狀,高度懷疑但初次快篩陰性,民眾若輕症或無症狀,在家裡可以連續篩個3~5天,就能知道有無感染;65歲以上、有慢性病、沒接種或只接種一劑疫苗,這類重症高風險族群,則可以考慮到醫院作PCR核酸檢驗,及早確診,以判斷後續是否服用抗病毒特效藥Paxlovid,或莫納皮拉韋。


2. 持續服用中藥體內COVID-19病毒RNA大約多久可清除?


首先要提醒您,中醫與西醫的診療邏輯是不同的,以我粗淺的理解,中醫著重調整人體的陰陽虛實表裡乾濕,講究天人合一陰陽五行,來達成免疫上的平衡和自癒,因此中藥絕對不會有「抗病毒」、「清除病毒」的療效。


有這樣的共識基礎,我們再來討論武漢肺炎病毒服藥中藥/清冠一號,多久能自癒,比較不會有誤導和誤會。


這方面的研究很少,台中榮總中醫部在2020年有作一篇不是太嚴謹的研究。


12 人服用中藥約9天後 (4-18 天都有,中位數9天),可以PCR三採陰出院 (住院8-44 天,中位數33.5 天)。


對照組未服用中藥的21人,三採陰的天數約為22天 (住院 9-51 天,中位數 22 天)。


《科學的養生保健》作者林慶順教授的文章提到,即使是中醫界,也並非完全認同清冠一號的療效。


「雖然對肺家輕微發熱的病人而言,清冠一號或許可以幫忙緩解症狀,然而,對於肺家嚴重發熱、肺寒或寒熱夾雜、肺部積液等等的病人而言,不但效果不彰,許多情況下可能反而加重病情。目前已經有海外確診華人自行購買清冠一號服用,病情反而加劇,緊急聯絡診所求助。」


若您對這方面議題有興趣,可參考下方資訊。祝健康平安~


延伸閱讀:
1. 中藥「清冠一號」包治 COVID-19?中醫師怎麼看? (泛科學)
https://pansci.asia/archives/322552
2. 清冠一號:療效,系統不同 (科學的養生保健)
https://reurl.cc/qN57Dg
3. How accurate are rapid antigen tests for diagnosing COVID-19? (Cochrane)
https://reurl.cc/V1DA65








2022年8月12日 星期五

【諮詢】吃助眠劑是否會加劇胃食道逆流?

醫聯網用戶提問

醫生您好,我被診斷出胃食道逆流A級,目前服用PPI中,但因為常失眠,也看了精神科醫師,他開了贊安諾跟利平靜跟我,請問每天睡前個吃一顆贊安諾跟利平靜是否會加重賁門鬆弛呢?謝謝。


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您好,


臨床上比較常見誘發和惡化胃酸逆流的藥物,主要為NSAID類消炎止痛藥、鈣離子通道阻斷型CCB降血壓藥。


雖然安眠藥也有可能,但我個人的臨床觀察經驗,輕量的鎮定劑以及有品質的睡眠,可以改善自律神經失調引起的胃食道逆流。


可能會導致賁門鬆弛的,是CCB類藥物,以及肌肉鬆弛劑,但大部分患者是三餐不規律,頻繁暴飲暴食,經年累月下來撐鬆的,合理用藥之下,其實罕見因藥物併發不可逆的賁門鬆弛。


在身心科醫師醫囑下,睡前使用贊安諾和利平靜各一顆,我認為對您是有幫助的。


除了服用PPI,提醒您少吃糕餅麵包甜食油炸物精緻澱粉、少喝濃茶咖啡碳酸飲料,細嚼慢嚥六分飽,飯後先散步10分鐘,別馬上躺下坐下,並透過正念冥想、經營興趣、運動等方式紓壓。


順帶整理美國梅約診所提及可能誘發或惡化胃食道逆流的藥物。


一、刺激損傷粘膜

1. 抗生素:嚴重青春痘的口服四環黴素 (ex: Tetracycline)
2. 口服雙磷酸鹽藥物 (ex: Alendronate, Ibandronate, Risedronate)
3. 鐵劑、鉀離子補充劑
4. 心律不整用藥 (ex: Quinidine)
5. NSAID類消炎止痛藥、阿斯匹靈


二、影響消化道平滑肌

1. 抗膽鹼型抑制平滑肌蠕動藥物 (ex: Oxybutynin)
2. 三環抑鬱劑 (ex: Amitriptyline)
3. 降血壓藥:CCB (ex: Amlodipine)、血管收縮素轉化酶抑制劑 (ACEi)、硝酸鹽類藥物
4. 他汀類降血脂藥 (-statin)
5. 黃體素類藥物
6. 茶鹼類支氣管擴張劑 (Theophylline)
7. 安眠鎮定劑 BZD
8. 嗎啡類藥物


註:因焦慮緊張自律神經失調引起的頑固胃食道逆流,加上輕量安眠鎮定劑或三環抑鬱劑,據我的臨床經驗,大多能起到不錯的緩解效果。但可能高劑量下就會導致賁門明顯放鬆擴張,而加劇逆流的症狀。