說到做到？還是做到再說？

一個月前，我對自己做了一個小挑戰試驗--重啟馬拉松

從4月19日至5月19日，每天慢跑≧1.5公里，並且每天發佈≧1篇網誌。
挖個坑給自己跳，看會長出什麼？



一個月很快過去了，理想很豐滿，現實很骨感，來驗收一下成果：

網誌10篇：達成率33%
慢跑07天：達成率23%



差強人意，不過還是要給自己鼓勵鼓勵！至少有做到每天寫靈修筆記，記錄一些感想和學習心得，很充實地度過一個月。


試著每天寫出一些東西，很實體地體會到--

能持續地產出作品是多麼不容易的事！

必須打開訊息的天線，有輸入才能有輸出，鼓勵自己輸出可以倒逼輸入。
必須節制想多做一些事情的貪心，規律地作息以免影響工作和家庭。
必須把飄散的念頭凝聚重組，至少自己要看懂，自己要覺得言之有物。
......


《羅輯思維》的創辦人羅振宇，每天堅持錄製60秒的語音，練習到一秒不差，準時於早上6:30發佈，已持續了5年左右。他說，每日打磨精進一門手藝，不假手於他人，也許沒有什麼實質的用處，但它讓人能知道自己與世界的邊界，知道做成任何事情的難處，自然不會妄自尊大。


鄭明析牧師，每週2篇約6000字的證道稿，將近10年沒有間斷，累計共960多篇證道；除此之外，每週一到週六都寫出至少20則箴言，一天約1500字，10年下來，保守計算，共57600則箴言！很難想像一位70多歲的長者，是如何親力親為地做到這樣龐大的產出質量，以及那對身體和精神的考驗。他說，一切靈感來自於 神，上主深愛著人類，期盼達成天地間靈性的授受交流，即使寫到手都磨破，他願意在有生之年，將那些屬天的話語盡可能地紀錄、呼喊。


他們都是「做到再說」的典範，而我斗膽試試能否「說到做到」，宣告一個目標，來逼自己達成。雖然這次挑戰失敗，達成率只有三成，這個契機也讓我學到一課：如果想達成一個目標，說到做到比較容易，還是先做到再說容易？

知名TED大會演講者Derek Sivers認為--

一旦你向很多人分享了目標，你實現目標的機率就會變小。

早在一個世紀以前，這一現象就引起了科學家們的關註。1926年，社會心理學家創始人Kurt Lewin將這一現象稱為「置換」，意思就是：與人分享目標會代替你努力實現目標的行為，還會削弱你內心的緊迫感。


2009年，紐約大學心理係心理學教授Peter Gollwitzer在163個人中開展了4項獨立研究。測試之一就是：參與研究者被要求寫下自己的個人目標，然後讓一半的人當眾宣讀他們的目標，另一半人把目標藏在心裡。然後所有人都有45分鍾來做可以朝著目標邁進的工作，但他們可以在任何時候停下來。


那些把秘密藏在心裏的人，45分鐘裏一直都在堅持工作，並且在時間用完後仍然覺得還有很多工作要做。而那些當眾宣讀目標的人群，平均只工作了33分鐘，因為他們感覺自己快要達成目標了。也就是說：

把自己的目標公諸於眾，會讓自己感覺目標更真實，離自己更近，但在實際行動方麵就容易有所懈怠。

當然，在團隊合作裡，對於目標的討論和共享，是很必要也能彼此激勵的方法，有人也用公開分享目標來治療拖延症。不管是先說，還是先作，總之做到底就對了！

壓倒駱駝的稻草--心衰竭新觀念

壓倒駱駝的最後一根稻草：正常收縮分率心衰竭的本質。圖／David A. Kass

前陣子醫院邀請到約翰霍普金斯醫學院的David A. Kass教授，演講關於舒張性心衰竭的新觀念，教授對於這疾病的比喻，「壓倒駱駝的稻草」，讓人記憶猶新。

臨床上滿多病人有心衰竭的症狀，包括出力就喘(dyspnea on exertion)、躺平就喘(orthopnea)、夜間哮喘(paroxysmal nocturnal dyspnea)、下肢水腫(pitting edema)等，但心臟超音波檢查起來，總是告訴我們收縮分率(ejection fraction)正常，這類患者總是被歸類到「舒張型心衰竭」--我的理解是，幫浦打水有力，但是難以汲水，這並不是很精確。

舒張型心衰竭，現在科學家對它有更新的了解，改名為正常收縮分率心衰竭(HFpEF)，和心肌梗塞後的降低收縮分率心衰竭(HFrEF)分庭抗禮。

它是個存在已久，至今才逐漸被認識的疾病。

這類病人在心衰竭總人數上佔了將近50%，病生理機轉上，和心肌梗塞後，心肌的偏心型重塑(eccentric remodeling)、左心室擴大不同；它比較以同心型重塑(concentric remodeling)、舒張功能障礙、左心房擴大、左心室肥厚來表現，對血壓與後負荷(afterload)更加敏感，小小的風吹草動，就像壓垮駱駝的最後一根稻草，我喜歡形容為，老爺車本來勉強跑得動，遇到突發狀況，只好拋錨給你看(decompensation)。

治療上，許多能改善HFrEF長期預後的藥物，如血管張力素阻斷劑(ARB)、血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI)，在HFpEF上的表現都不佳。

簡略地筆記演講內容如下：

1. 這類患者缺乏cGMP，心臟沒力，磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5 inhibitor，威爾鋼的主成分)可以減少cGMP的分解，不過PDE-9 inhibitor這個路徑，對HFpEF更有效！HFpEF可能跟肺高壓有關。

2. Kass教授幽默地展示，HFpEF患者的橫紋肌切片很像人們愛吃的五花肉，肌肉比例減少，充填著許多雪花花的脂肪，看起來美味，但我們不會希望變成這樣。

3. Ivabradine可以調節心率、增加心肌血流、又不會像乙型阻斷劑減少心輸出，治療HFrEF很好用，但對HFpEF看起來沒太大幫助。

4. HFpEF是一個綜合機轉的疾病，Kass教授將之縮寫為CAPRI-ME綜合症--

CArdiac, Pulmonary, Renal Insufficiency, MEtabolic syndrome。(一直找不到他說的那座Capri Me mountain......Capri是義大利的一座漂亮小島)

5. 如教授的投影片所示，慢性腎病、營養不良白蛋白低下、心跳反應功能低下(chronotropic incompetence)、貧血、血管粥狀硬化、肺高壓、肥胖、糖尿病、代謝症候群、肌少症(sarcopenia)、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸中止症......

許多因素都是HFpEF的加劇因子或致病機轉，壓倒可憐駱駝的好多根稻草，也是可以多管齊下的切入點。隨著對疾病認識的加深，西醫也越來越講究跨領域團隊治療(multidisciplinary treatment)--

單咬著一個點去跟疾病死拚，應該會慢慢成為過去式。

想到許清祥博士在《尋找沒有傷害的藥》一書裡提到的，關於用藥的邏輯，傳統醫學五行相生相剋的宇宙觀，大概就是最早的multidisciplinary treatment吧！

中西醫的思維不同，用藥邏輯也完全不同。例如缺少營養素Ａ，要補充Ａ，還是ＡＢＣＤ一起補充？西醫會補充Ａ，但傳統醫學會採取ＡＢＣＤ一起補充的策略，兩者有什麼不同呢？缺Ａ補Ａ不是也一樣達到平衡的效果？問題在於這麼做反而破壞了系統，製造新的混亂。

以老虎、兔子和草為例。人體是一個小宇宙，金木水火土相生相剋，成就了一個微妙的均衡系統，就像老虎吃兔子，兔子吃草的生態系統，在這個系統中，萬一兔子變少了，西醫會說，「那我們就把兔子補進去」，但傳統醫學的思維是，兔子變少，可能是老虎變多，也有可能是草變少，最後便開出「減少老虎，增加草」的藥方，這樣一來兔子就平衡了。

相關文章：圖解急性心衰竭治療

《吃病》讀後筆記 (下)

延後下班的夜晚，肚子咕嚕咕嚕叫，可是餐廳都已打烊......這時還開著的滷味攤，簡直是藍領族的「綠洲」啊！「綠洲」的危險，除了添加物之外，在餐具上可注意的有––

1. 自備環保筷：免洗筷有一定比率含二氧化硫、聯苯及過氧化氫殘留過高的情形。(滷味的竹籤在熱水裡不斷煮啊煮啊，讓人心中一驚，主啊！)

2. 別用保麗龍碗：70度以上高溫會放出聚苯乙烯，大量吸入可能造成咳嗽、氣喘等。

3. 烹調方式：盡量減少煎、炒、炸、烤、醃；選擇蒸、燙、煮、燉、滷。

除了農藥，青菜還有...

蟲？都被農藥殺光了，答案是亞硝酸鹽。若氮肥使用過量，加上日照不足，植物吸收氮肥後轉化的硝酸離子，無法充分變為胺基酸，與胺類食物合併食用即形成有致癌性的亞硝胺。

林杰樑教授建議，避免陰雨時買菜、流動清水洗菜、川燙不喝湯、多攝取維他命C與蔥蒜，可還原亞硝酸鹽解毒。

生機飲食的風險

1991年到2009年期間，高雄榮總共計收治了37名感染廣東住血線蟲而引發腦膜炎的病患，其中2人死亡。分析感染源，7人喝精力湯(生蔬果汁)，22人吃了生螺肉，1人吃了生蛙肉。(看似無害的非洲大蝸牛、福壽螺、蛞蝓也是有危險的...請看這裡)

許秉毅教授建議，蔬果去表皮、大量清水沖洗、用高馬力的果汁機(如Vita-Mix、Blendtec)，可打破植物細胞壁，釋放較完整的營養素，另一方面能擊碎寄生蟲及蟲卵。或者，不想吃生食，又想保留酵素、維他命等營養素，可用熱水川燙30秒至1分鐘，如此大部分的病菌蟲卵可被殺死。

糖，誘人的健康殺手

吃入人體的葡糖糖約有三分之一(35%)會很快轉換成脂肪，易進難出，因此好吃甜食者很容易發福。

又，甜食中的葡萄糖造成胰島素大量分泌，將血糖帶入細胞運用，或轉換為脂肪儲存。細胞膜上的胰島素接受器，像是門鈴一樣，若長期被惡作劇的小孩一直敲響，最後會疲乏，不開門讓葡糖糖進來，產生所謂的「胰島素抗性」––糖尿病的成因之一。

果糖比葡萄糖更容易引起肥胖，可能是腸道的壞菌喜歡吃果糖，引起壞菌大增殖，滲漏而導致脂肪肝和全身發炎；此外，腸內壞菌抑制腸上皮細胞分泌脂肪細胞克制激素Fiaf (現觀念更新為Angiopoietin-like 4)，使他們肆無忌憚地吸收大量三酸甘油脂，脂肪細胞肥了，人就肥了。

WHO建議一天為增加美味而攝取的添加糖量，應佔每日食物總熱量的5%以下。

成人一天所需熱量的算法為：體重(公斤) × 30大卡。一位60公斤的上班族，一天需要約1800大卡的熱量，1800大卡的5%是90大卡，而1公克糖可產生4大卡熱量，所以每天建議只能多吃22.5公克的糖。

一罐300毫升的可樂，就含31公克的糖，超標！

手搖飲料全糖，每100毫升約含2顆方糖(約10公克)，700毫升的多多綠，就含約14顆的方糖，喝下70公克糖，超標！

還戒不掉每天一杯手搖飲料解渴解饞嗎？其他高果糖漿(HFCS)對健康的危害，請看這裡。

咖啡勿過量飲用

2015年版美國飲食指南建議，一天咖啡因攝取上限為400毫克，一天超過2杯大概就超標了。咖啡含酚類化合物(phenols)，可能是其具有抗氧化、抗癌細胞作用的因素。然而，咖啡喝多可能引起胃酸逆流(火燒心)、胃蠕動變慢(上腹脹)、腸蠕動變快(腹瀉)，以及骨質疏鬆的疑慮。

失眠心悸，機轉為何？咖啡因的結構很像腺苷(adenosine)，腺苷和腦細胞受器結合，會引起愛睏的反應；和心肌細胞結合會使心跳減緩，咖啡因鳩佔鵲巢，所以就失眠心悸啦！

空腹的神奇力量

肚子餓的時候，胃腸會分泌飢餓素(ghrelin)，這種賀爾蒙會作用於腦部下視丘，促進食慾。耶魯大學Horvath教授的研究顯示，當血中飢餓素增高時，大腦海馬迴血液供應會增加，有助於思考力的提升。

飢餓素也促進腦下垂體分泌生長激素，讓人更有活力，身形變得更年輕。

計算吃了幾卡的熱量對一般人來說太難，也不切實際，大原則是不餓就好(七分飽)，健康成人其實每餐只要半碗飯，減少三白(白飯、白麵、麵包)的攝取即可。

消化→老化→退化，幾乎是慢性病通用的方程式。希望提升工作效率、長壽、遠離病痛，不妨試試少食、酵素斷食。相關資訊請見天下雜誌報導、《初斷食》、洛城18台報導。

《吃病》讀後筆記 (上)

是魚躍龍門，還是相濡以沫？

鰲躍龍翔，愛河畔下游著名地標。圖／高雄市政府新聞局，鮑忠暉 攝

最近發現一個特別的景點，若朋友們有機會來高雄，可以搭乘愛之船，遊覽愛河與部分高雄港灣。

使用太陽能驅動的遊艇，無噪音，也沒有柴油的臭味，搭乘的舒適體驗極佳；此外，導覽員也會解說河畔的建築典故，不只是外國嘉賓會留下深刻印象，在地高雄人也會對高雄的發展感到驚艷。

矗立在愛河畔國賓飯店對面的，是2001年高雄燈會主燈––「鰲躍龍翔」。那是一尊龍首魚尾的雄偉雕像，描繪著魚躍龍門的那一刻，頭部已先蛻變為龍首，魚尾也即將化為盤旋蒼芎的龍身，象徵著蛻變轉型中的高雄。

遊艇駛過之前展示黃色小鴨的光榮碼頭，那裡即將成為「亞洲新灣區」––如火如荼開發中的輕軌環線、海洋文化及流行音樂中心、港埠旅運中心；已經完工的圖書總館、高雄展覽館......處處能感受到躍升國際海洋新都市的願景與野望。

在鹹鹹的海風吹拂之下，思緒飄到遠方，想到一個特別的問題：

究竟讓人能夠提升層次偉大？還是在險惡的環境下犧牲自己，拯救生命偉大？

《莊子•內篇•大宗師》有個著名的段落：「泉涸，魚相與處於陸，相呴以濕，相濡以沫，不如相忘於江湖。」

翻成白話，說的是泉水乾涸後，兩條魚未能及時離開，終受困於陸地的小窪，為了生存，兩條小魚相互吐沫來潤濕對方。這樣的情景也許令人感動，但是，這樣的生存環境並不是正常的，甚至是無奈的。對於魚兒而言，最理想的情況是，海水終於漫上來，兩條魚也終於回到屬於它們自己的天地。

有的魚兒需要越過龍門，有的魚兒需要相濡以沫，「提升層次」與「犧牲拯救」，都有各自重要的價值。如果我們加上一個假設，再來思考看看：接受幫助的魚兒，他擁有選擇權，決定是留下來，或是跟著施助者闖出一條路，回到大海？那麼，只要被協助的一方願意提升層次，就能免去犧牲，達成拯救。

苦難的犧牲之路，並非預定的最佳解；走上犧牲之路，並非救治者所願，而是處於極端狀況下，祈禱能死而復生的孤注一擲。犧牲值得刻骨銘心地紀念，但不應被歌頌，而令人誤以為是理所當然的常態。

相濡以沫，不如相忘於江湖；相忘於江湖，不如相知相惜，蛻變並超越界限，直到永遠。

「父啊！你若願意，就把這杯撤去！然而，不要成就我的意思，只要成就你的意思。」有一位天使從天上顯現，加添他的力量。耶穌極其傷痛，禱告更加懇切，汗珠如大血點滴在地上。

耶穌說：「人子得榮耀的時候到了。我實實在在地告訴你們：一粒麥子不落在地裡死了，仍舊是一粒；若是死了，就結出許多子粒來......我現在心裡憂愁，我說什麼才好呢？父啊，救我脫離這時候！但我原是為這時候來的。父啊，願你榮耀你的名！」

-- 《約翰福音》

《吃病》讀後筆記 (上)

商周於2017年2月出版的《吃病》是我們許秉毅主任的新書，有好懂的說明圖表與小叮嚀欄位，可讀性佳，即使不是醫療保健專業，也能津津有味地看完，是一本兼具衛教與啟發性的好書！

許主任期許能做到「上醫治未病」，在忙碌的看病、教學、管理、研究中抽空寫作，一點一滴地將畢生功力整理到書中，拓展衛教接觸人群的深度和廣度，希望讀者們能不生病、不再生病。

共同作者包括營養師和資深醫藥新聞記者，可一次看到三種專業的切入觀點，相得益彰。集體創作的形式，也是這本書的一個特點。簡單筆記自己的收穫與感想：

一、腸漏與幽門螺旋桿菌

許主任深入淺出地以自身的專業經驗、搭配眾多的臨床研究佐證，說明對付幽門螺旋桿菌，除惡務盡，只有死的幽門螺旋桿菌才是好菌，且可避免傳染給伴侶、小孩。

國際癌症研究組織IARC已昭告世人，幽門螺旋桿菌為一級致癌物。

受幽門螺旋桿菌感染者100%會產生慢性胃炎，20%會產生胃或十二指腸潰瘍，1%可能產生胃癌或胃淋巴癌。

75%胃淋巴癌患者在接受除菌治療後，胃淋巴癌自然消失。

在動脈粥狀硬化患者的血管硬化斑塊中，可見到幽門螺旋桿菌的細胞壁碎片。

希臘的Kountouras醫師研究發現，幽門螺旋桿菌是失智症的危險因子之一。

「口漏」、「胃漏」、「腸漏」。腸道問題為萬病之源，吃了有害健康的東西，然後胃腸裡面又孳生壞菌，穿透黏膜障壁造成全身性的發炎。加上一個「肺漏」，菸害與空氣汙染，現代人真的很需要「補漏網」的解方。


個人思考：除菌過程中偶有個案發生藥物過敏、嘔心腹瀉等狀況，與部分研究發現除菌似乎與胃食道逆流有關聯性。是否有辦法定量細菌多寡與致病危險性的關係，無潰瘍、無症狀的除群，或許能考慮帶菌量超過一定門檻再行除菌？

二、如何改善腸道菌相？

哈佛大學的Camody N. Rachel教授，發現高脂飲食會增加小白鼠腸內的壞菌量，改餵食高纖食物，3.5天後壞菌減少好菌增加，再改餵高脂食物，壞菌會再度復甦增殖。經由這樣反覆的試驗，證實腸內菌的改變是可逆的。

營養師建議每日至少攝取25克膳食纖維，不難，主食改為糙米，每天攝取三份蔬菜及三份水果，即可達標。(半碗煮熟蔬菜的量為一份蔬菜，一份水果約為一顆柳丁大小。)

好菌和益生菌是守護健康的「寶可夢」、「外籍傭兵」，寡糖是腸內益生菌的好搭檔，人體無法消化吸收，卻是益生菌愛吃的食物。寡糖由4~10個單醣分子組成，如果寡醣、大豆寡醣、木寡醣，蔬果中富含，生技公司常將之萃取出來為保健產品增效。



個人思考：脂肪中以反式脂肪較為惡名昭彰，然兒好的油品，也是賀爾蒙和細胞膜製造不可或缺的原料，且可調控免疫平衡、改善脂肪代謝，如Omega-3等。

三、毒素哪裡來？

本身的毒素、保存與製作過程汙染、過度烹調、容器餐具。

食藥暑稽查市售免洗筷的抽驗結果顯示，有一定比率的二氧化硫、聯苯、過氧化氫殘留量過高的情形。聯苯具有防腐作用，但也具有致癌性，會傷害肝臟、內分泌及神經系統。外食最好自備餐具。

2015年版美國飲食指南建議，男性每天酒精攝取應在28公克以下，女性則應在14公克以下，才不致危害健康，換算下來，紅酒一天最多100毫升，啤酒一天最多1罐。酒精代謝產生的乙醛是可能的致癌物。

紅葡萄酒的健康保護作用並非來自酒精，而是其中的酚類核黃素、兒茶酚等抗氧化物質。

處於亞熱帶溫暖潮濕氣候的台灣，農作物貯存過程常受到黴菌汙染，產生致癌物如黃麴毒素。它具有耐熱性，無法被煎煮炒炸的高溫破壞，會導致肝炎、膽管纖維化、肝癌。

台灣黃麴毒素汙染最嚴重的是花生製品，花生粉能不吃就不要吃。

澱粉類的食物在高溫油炸後會產生丙烯醯胺(Acrylamide)，動物實驗中有致癌性，可能與不吸菸的家庭主婦罹患肺癌有關。其他在高溫調理時會產生的毒素的，如油脂類產生多環芳香烴(PAH)，蛋白質類產生異環胺(HCA)，都是可能致癌物。

四、梅納反應 (Maillard reaction)

查了一下維基百科，對於這種溫變產生質變的現象，食品工業非常熟悉，這是為食物增添風味的公開秘密，梅納反應(Maillard reaction)：

天冬醯胺含量較高的馬鈴薯和穀類，在與還原性糖共同加熱的情況下，會發生梅納反應，生成潛在的致癌物質丙烯醯胺。因此，生產含澱粉食品的時候常會加入門冬醯胺酶水解天冬醯胺，以減少丙烯醯胺的產生。

蛋炒飯也是一種梅納反應，蛋液與米飯表面在加熱時產生焦糖化反應，米粒會因結晶化而變得較硬且易粒粒分離，才能炒出粒粒分明的炒飯。

小結：熟食解決了病菌寄生蟲，但也創造其他的健康問題。除了微焦的烤香腸，了解梅勒反應之後，我們知道薯條和炒飯也不能常吃了......想健康真的要「呷卡歹」。

下半段筆記將整理分享「甜食乃健康殺手」、「生機飲食須知」等部分。