【一分鐘胃腸肝膽筆記】水下黏膜切除術 UEMR

Yamashina Takeshi et al. Endoscopy International Open 2018; 06: E111–E114

年輕小鮮肉，老化生息肉。


沒切除的息肉平均以0.05公分/年的速度增大，換算10年才0.5公分，其實不快，小於3顆、沒大腸癌家族病史等風險，3年內追蹤一次即可。


凡有原則必有例外，因著體質、清腸不佳等複雜因素，前次檢查還好，也有半年到一年後產生大腸癌的案例(Interval cancer)。


所以，檢查中發現大於0.5公分大腸息肉，最好直接做息切(polypectomy)。左側大腸小於0.5公分的息肉，若有90%以上的把握，判斷為友善的增生性息肉(hyperplastic polyp)，尚可「饒它一命」。


超過1公分的大息肉，或是表皮下層浮起的病灶，息切難度較大，過去偏好採先注射鼓起再來切(lift-and-cut, submucosal lift)，認為可切得乾淨、降低切到黏膜下層、肌肉層導致出血穿孔的併發症，但也會踢到鐵板，注射後鼓不起來、鼓起來卻歪掉，角度難以套住等狀況。


超過3公分的腺瘤(adenoma)或較平坦的側向生長病灶(Lateral spreading tumor)，內視鏡醫師也可能因為費時太長、擔心切破，轉介給外科手術。


有專家發想：「那就乾脆別花時間注射打腫了吧！」


水下黏膜切除術(UEMR, Under water Endoscopic Mucosal Resection)，因應而生！抽掉空氣，灌水別太撐，腸腔內黏膜本來就有皺摺，不用注射，病灶自然浮起容易切除。


跟傳統EMR比起來，UEMR的亮點是容易學、費時短、少復發、少出血切破。


切破風險較高要小心的，是在右側腸壁較薄的盲腸(cecum)，以及希望切除邊緣乾淨(R0 resection)，但病灶較大，一次性完整切除(En bloc)太拼的案例。


參考資料：
1. Underwater EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video)
2. Underwater endoscopic mucosal resection: a new endoscopic method for resection of rectal neuroendocrine tumor grade 1 (carcinoid) ≤ 10 mm in diameter


大師示範影片：

【一分鐘胃腸肝膽筆記】子宮內膜腸異位

Case Rep Gastroenterol. 2017 May-Aug; 11(2): 494–499.

兩千多年前，血漏的女子觸摸耶穌的衣角，治癒了困擾她多年的病症。


經過兩個世紀的發展，醫療逐漸能接手「血漏」的難題。


年輕女性每逢月經來潮，就會左腹脹痛、解血便，胃腸科醫師一開始不知道和月經有關連，做了大腸鏡，對於這無以名狀的「腫瘤」感到困惑(沒有專屬的內視鏡影像特徵)，會診外科做部分腸切除，病理化驗給出答案——子宮內膜異位。


約20%育齡女性患有子宮內膜異位，大多侷限在子宮肌層(adenomyosis)、卵巢巧克力囊腫，或跑到腹膜上。


穿透腹膜，沾到腸子上的內膜腸異位(intestinal endometriosis)，僅佔全部內膜異位的5.3~12%，也有報導說高達37%；腸壁有五層，浸潤滲透到腸腔內黏膜層的，僅占內膜腸異位的2.6%。


所以，例行的大腸鏡，無法診斷沒有浸潤進腸腔的內膜腸異位，除非像上例出現明顯血便，否則非必要。


若有嚴重的痛經(常見下腹或左下腹)、性交疼痛、伴隨月經的消化不良，腹脹，甚至血便，要記得子宮內膜異位的可能性。


參考資料：
1. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis
2. Preoperative Diagnosis of Intestinal Endometriosis by Magnifying Colonoscopy and Target Biopsy

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝膿瘍背後的藏鏡人

Journal of Clinical and Experimental Hepatology | March 2015 | Vol. 5 | No. 1 | 89–92

50~60歲左右的中年男性，有糖尿病病史，持續兩週發燒不退，伴隨輕微肝功能異常，超音波和電腦斷層發現右肝葉有膿瘍。


大多數肝膿瘍只要打打抗生素，超過3公分已成熟液化的，插個管路引流，就能收到不錯的療效。但奇怪的是，膿汁送驗，培養不出任何細菌、黴菌、阿米巴原蟲；抗生素用了，卻仍舊發燒，難道是有抗藥性？一路上調抗生素，都升階到廣效性的後線抗生素了，仍然沒效...


不尋常肝膿瘍背後的藏鏡人，要懷疑大腸癌肝轉移，以及肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma)。


臨床醫師寧可錯殺一百，不願放過一個，因為，膽管癌可沒任何有效的化療和標靶藥物可醫。


無論是病灶變大影像沒追蹤到，或是輕易掛保證已經痊癒不用回診，半年到一年後，癌症惡化成無法開刀的態勢，對患者、家屬、醫師、醫院來說，都是不可承受之重。


肝膿瘍就算治好了，最好在1~3個月後追蹤超音波，大腸鏡。


若像此案例一般，強效治療下仍膿瘍難消、發燒不退、腫瘤指數(CA-199, CEA, AFP)升高、各式病菌培養皆為陰性...


那麼，針對包覆病灶的組織壁做個穿刺切片，或更進階的影像檢查，就很必要。


參考資料：
Intrahepatic Cholangiocarcinoma Masquerading as Liver Abscess

我有巴瑞氏食道症，怎麼辦？

50歲女性有胃酸逆流症狀5~6年，最近因為覺得輕微吞嚥困難，照了胃鏡後診斷有巴瑞氏食道症 (Barrett's Esophagus)。

如果您有胃酸逆流症狀，或是被醫師說有巴瑞氏食道症，這篇文章可以幫助您了解與因應。

芭樂事？巴瑞氏？這是什麼病？

巴瑞氏食道症是逆流性食道疾病中的一種，食道黏膜在胃酸的長期刺激下，被胃或小腸的黏膜替換，胃鏡會看到胃食道交界之上，有上圖的舌狀或火焰狀表現。

巴瑞氏食道症的定義有兩派，一派認為只要內視鏡下有看到胃食道交界處火焰狀或舌狀的粘膜變化就可診斷，一派認為必須病理有腸化生才算，而兩派都同意超過3公分長的粘膜變化（long segment Barrett's esophagus ），才和食道下端腺癌（Barrett's cancer）有關，基本上小於1公分長的「短巴瑞」，追蹤觀察先服藥就好。

國人罹患食道癌大多不是逆流和巴瑞氏症引起的，而是菸酒檳榔和吃太燙，長期下來異變出鱗狀上皮癌，這和巴瑞氏癌症的腺癌屬於完全不同的分類。巴瑞氏癌比較常見於西方肥胖患者，在台灣很少見，基本上不用太擔心。

胃食道逆流疾患我個人認為偏向文明病，建議少吃小麥製品，如糕餅麵包麵條包子餃子，以及甜食零食碳酸飲料菸酒，吃飯應細嚼慢嚥勿過快過飽，適度運動，紓發壓力，減少過度擔心焦慮等，能夠做到上述生活飲食習慣的調整，80%的患者能根治，加上藥物可涵蓋90%的患者，剩下10%不到的患者，才需要做到電燒、胃底塑形手術、抗逆流胃鏡微創處置、Stretta等較侵入性的做法。

目前內視鏡射頻消融術 RFA 的適應症只有3種：扁平性食道癌前病變、巴瑞特食道合併分化不良病變、長度大於3公分且有腸化生之巴瑞特食道。所以，一般的胃食道逆流變化，不需要做自費RFA。 

為什麼會產生巴瑞氏食道症和胃酸逆流？



巴瑞氏食道症算是比較嚴重的胃酸逆流，歐美比較常見的文明病，產生原因很多，簡單歸納如下：


1. 胃食道交界的括約肌閥門鬆掉

肥胖、懷孕、過飽、糕點麵包麵食甜食、咖啡、菸、酒、柑橘類、薄荷、血壓藥 (鈣離子通道阻斷劑 CCB)，讓下食道括約肌鬆掉，胃蠕動變差排空變慢，就容易胃酸倒流。


2. 胃酸分泌過多

長期緊張焦慮操煩，使交感神經亢進、胃幽門桿菌感染 (有研究認為沒有幽門桿菌反而胃酸增加)、胃泌素瘤 (gastrinoma) 等情形。

我可以怎麼自我保健？

撇開較嚴重的巴瑞氏食道症，回到一般的胃食道逆流，我們可以怎麼自我保健呢？裕鈞醫師做了一首打油詩，供大家參考——

吃飯別太飽，六七分就好，飯後勿坐躺，但別劇烈動，看開莫操煩，忌甜食麵包

治療方面，您的醫師會先開立強效胃酸藥PPI，每天早上吃一顆，若胃鏡確診巴瑞氏食道症，健保給付可吃一年。

若症狀沒改善，會考慮換長效PPI，或是請你自費再買一顆，早晚各吃一次。

這些我都知道，為什麼藥吃了很久還沒好？

您可能有較嚴重的食道裂孔疝氣，胃本來被橫膈膜擋在腹部，但因為疝氣，脫垂上來一部分到胸腔，如果減重、飲食、情緒、藥物...都積極嘗試過了3~6個月，仍然沒有明顯改善，排除特殊疾病如胃泌素瘤之後，想要根治，可能得開刀縮小裂孔。

不想開刀，還有其他的治療方法嗎？



有的，台灣最近有幾家院所引進 Stretta 食道灼燒術 (可參考李宜霖胃腸肝膽科的衛教文)，透過讓胃食道交界深層肌肉經射頻灼燒後腫脹,的原理，改善閥門鬆弛，但這屬於自費項目。我也是最近無意間在網路上學習到，原來還有這招！

最後，就以打油詩來個溫馨總結——

吃飯別太飽，六七分就好，飯後勿坐躺，但別劇烈動，看開莫操煩，忌甜食麵包

吃藥很久還沒好，生活型態要檢討，

排除特殊疾病後，考慮手術或電燒。

祝平安、健康、喜樂！

內科快速上手祕訣

歡迎各位醫師來到內科和胃腸肝膽科學習。

內科學是醫學的基礎，來內科受訓，要學習西醫診療的思維和行為模式，祝福各位成為各領域的大內高手。剛來乍到，多少會覺得茫然慌亂，簡單分享一些小訣竅，希望能幫忙到你。



一、提前看完生命徵象、檢查結果、交班內容



不是每位主治醫師都有空帶我們仔細地討論病人，或在辦公室就先研究完病情全貌，遇到好的學習環境和師長是你運氣好，進入職場要學習自我成長最實在。每天查房逼自己一定要問師長一個問題，從臨床中來學習。另外，你幫師長們省時間，迅速報告目前狀況，他們才有時間和好心情額外教導你。


調整血糖、I/O、電解質，開立醫藥囑、判讀CxR、EKG、ABG等，是內科住院醫師的基本。不熟的話，透過會診、查房、翻書等方法，未來若你不一定選擇內科，至少具備基本觀念。


開立醫藥囑的口訣，ADC VAAN DISML，可上網搜尋，或在Washinton Manual第一頁查閱。


還不熟悉的話，請一定要把主治醫師交代的醫囑寫下來覆述確認，避免遺漏。



二、確實寫好病歷與交班



請每天更新Active Problem。


診斷是「動態的」，急診給的只是初步診斷，隨著重新問診、病情進展，和新的檢查證據，它會變動。請更新ICD碼和病歷上的描述，自己也會對病況掌握度更高。病歷除了作為訴訟時的行醫紀錄，也是醫療人員溝通，和自我鍛鍊的工具。所以，就算已經有了Procedure Note和Antibiotic Note，或是別人寫好的Progress Note，為了自己的成長和內部溝通，你還是可以自己繕打一份新的。


比較會出狀況的病人，除了寫交班記錄，最好也電洽值班醫師加以留意。


Weekly Summary不是流水賬，核心是，Active Problem有沒有反映當前狀況和後續計劃？


資深醫師看到Active Problem覺得疑惑或寫得不清楚，才會去看較長的內文。


內文只是輔助，把Active Problem描述好，「一句入魂」是更好的。


思考如何精煉文字（ex: 安排了什麼檢查、會診了誰之類的贅句省下，直接說檢查結果和專科醫師給的判斷，與後續處置，療效進展就好），用簡單的換行和標題記號排版，把Active Problem放在最前面，讓人可以一目瞭然。


病人送加護病房，請寫好 Off Service Note 之後打電話跟ICU醫師交班，各位偶爾會遇到一接手新病人就得急救的狀況，然後前一個經手單位沒有口頭交班，病歷也寫不清楚......那讓人心情很差，所以請將心比心。


ICU醫師想知道，急救的原因？發生什麼？急救過程？家屬有沒有特殊的態度和期待？（有興趣請見ICU快速上手祕訣）


插管之後，請照portable確認管子位置，穩住生命徵象，聯絡部總要床，在Off Service Note裡面交代好前因後果。這樣才算完成急救。



三、聯絡各單位和醫師的技巧



直接講重點即可，就事論事，不用畏縮地問有沒有空說話？過度拘謹反而容易激怒疲累忙碌的人，直接說我是某醫師，能否跟你問報告、審藥、指定會診、請幫忙我什麼。需審核限制用藥，請多運用簡訊聯絡，專科醫師比較不會忘記，很緊急的再電話聯絡。


說明時請「結論先行，原因殿後」。舉例如下：

佳：您好我是某醫師，請幫我審核某床的Ceftriaxone，因為病人肝硬化敗血性休克。

劣：請問有空講電話嗎？某床是幾歲病人，有A, B, C, D病史，這次因為什麼住院，本來...，這週...，今天發燒，我們主治醫師要我問您可不可以用後線抗生素...

請別考驗醫療人員有限的耐心和注意力！


感染科醫師可能會冒出內心旁白：「呃...所以重點是什麼？到底急不急？需要幫忙做什麼？」


這些最好自己先做好功課，有個初步的方向，擬好草稿，比較不會挨轟被拒絕，浪費雙方的時間。


在查房、電話報病況，訓練自己把重點壓縮在30秒內，幫什麼？急不急？為什麼？


其他的就寫在 Admission Note 和 Weekly Summary 裡面，讓想研究的人自行查閱。



四、怎麼增進效率？



你可能有過這種不滿——我想成為大內高手，怎麼天天在打雜打電話？


你可以花錢請助理或轉行，如果沒辦法，就得靜下心來直面困境。


增進效率最好的辦法是實作和唸書，增進對疾病的理解，精進自己的手藝，這需要時間和經驗的累積，下班後你可能需要休閒，不一定願意在晚上假日進修，那麼，該怎麼在上班時間中進修？


減少被打斷的時間。


一些具體訣竅如下：

1. 每週在固定的時間抽血 

例如週一週四，初學者較不會因為每天都有檢查要追蹤結果，在忙亂中遺漏。

2. 師長交待的醫囑開完後，順道把將屆醫囑更新 

養成檢查精簡醫藥囑的習慣，就不會一直接到電話提醒。

3. 時常更新整理 Active Problem 和 Weekly Summary 

寫出院病摘和 Progress Note 可迅速貼上修改。

4. 猜測下步計劃並與主治醫師討論映證 

當你的判斷能走在病情和主治醫師前面，很多事情就能先處理，而不會手忙腳亂。

如此一來，你有機會在中午前就把醫囑開完、聯絡完協作單位、寫好各式病歷、查閱完影像與抽血報告，吃飯休息，然後針對疑問念書查網路，預測疾病走勢和診療計劃，準備下午接新病人和下班。


這會形成正反饋，因為有時間自我進修，而預判能力上升，讓Primary care效率變更好，有更多的時間進修......你甚至有閒暇研究自己感興趣的領域。


相信很快你也會研發出自己的獨門祕訣！


例如，有的醫師製作表格放在護理站，值班時不急的醫囑請護理師寫下來，去到病房巡視再一口氣開立完成；有的醫師製作自己的查房大抄以增加對病況的掌握度。


加油！痛苦會過去，肝會流下（咦？），有機會再來分享關於急救和插管的部分。

醫好你的反覆無常

你曾下定決心調整飲食減重，但到了用餐時間，依舊故我，「哎呀，不小心又吃多了。」


你決定不再拖延，想專注地做事，經歷短暫的成功後，你的注意力又開始渙散漂移。


你有個奮發圖強的運動計劃，進行了幾天就因為發懶，難以為繼。


你嘗試一陣子的早起生活，被一兩次晚睡打亂節奏以後，偉大的計劃怎麼就變成瞬間垮掉的紙牌屋？


我們有許多美好的初衷，但總是經不太起考驗，就這麼反覆無常，三天打魚，兩天曬網...直到我們對改變自己感到絕望。


是時候為新生活運動加上一點「系統」了！


將龐大的目標拆解成中型任務，再將任務拆解為日常執行的小項目，相信可以讓你自然而然地達成夢想。舉例來說——


1. 制訂可行規則：

不吃零食甜點，飲料不加糖，兩天至少運動一次，晚上10點後不用電子產品，早上起床後先冥想默禱等。


2. 設立提醒：

運用手機、電腦、便利貼來作備忘，讓自己別忘記例行任務。


3. 將任務遊戲化：

例如邀請家人朋友加入慢跑比賽、伏地挺身挑戰、閱讀挑戰，達成不同的記錄，可獲得相應的積分和獎賞，把苦哈哈的堅持轉變為刺激有趣的遊戲吧！


4. 社群監督的力量：

如果你沒有教練指導督促，給予回饋，那麼，使用App找到志同道合的朋友一同努力，或在社群裡預告計劃，回報執行結果，為了不丟臉，輸人不輸陣，或許更能達成計劃喔！




閱讀原文：Create Structure When You’re Floundering

誤吞異物怎麼辦？

30歲上班族用餐因趕時間，囫圇吞下了整個蛤蠣殼，卡在上段食道，完全無法進食，甚至流質也難以吞嚥，他忍了幾天才至診所就醫，不巧又遇到假日夜間，轉診到幾間醫院，沒有急胃鏡，或是評估後風險過高被拒絕，他也挺能忍耐，沒想到要趕緊到醫學中心處理...由我施作胃鏡時，已經過了一周。


儘管能用鼠牙鉗夾住邊緣，但蛤蠣卡住的時間過久，已深深嵌入食道壁內，拖拉不動，年輕患者得嘔吐反射又特別敏感，只好住院另行安排，進開刀房在麻醉狀態下再次嘗試。

極少數需要「割喉」...

這類的狀況，夾除食併發食道破裂或是大出血的風險較高，儘管術前的電腦斷層沒看到破洞或鄰近的膿瘍，最後施術的主治醫師因為看到不淺的潰瘍，決定不強行夾出，直接轉交胸腔外科「割喉」取物。


若自恃藝高人膽大夾出，最好的狀況就是幫患者省下一刀，胃鏡能順利閉合潰瘍；但最壞的狀況，是大範圍的破裂和出血，增加外科接手的複雜度，徒增醫療糾紛...對醫者來說，小心方能駛得萬年船，寧可被嘲笑怕事，盡量只承擔計算過的，可承擔的風險。


我曾經成功夾出過魚刺、雞骨頭、肉丸、硬幣、斷裂的藥膏尾、啤酒瓶蓋、帶有針狀金屬的筆蓋、藥丸鋁箔殼，這還是第一次遇到胃鏡無可奈何的嚴重病例。

那些族群容易誤吞異物？

嬰幼兒、老人、身心疾患、酗酒者、有中風與腦神經疾病者、食道癌手術後接口狹窄者。


吃飯請專心，務必細嚼慢嚥。嬰幼兒處於口腔期，需要用味蕾和觸覺來認識世界，很難阻止他們把東西往嘴裡塞，可能被誤吞的小東西，最好放到他們拿不到的地方，需要家長們費心了。

內視鏡醫師有哪些兵器可用？

Endoscopy 2016; 48: 1–8

萬用的①鼠牙鉗是我們的好朋友，視異物的位置和形狀，有時會考慮使用②異物環，③異物籃，或④五爪鉗，實際情況視各家醫院使用的耗材型號而略為不同。


若希望更加安全，避免夾除過程異物掉入呼吸道，或割傷胃食道黏膜，可考慮自費蜘蛛網息肉擷取網，一隻約台幣4500~5000元...美食當前，或是想怒吞硬幣，得先冷靜一下，你可能得用5張小朋友來換10元，甚至一根不值錢的魚刺喔。

歐洲內視鏡醫學會有什麼治療建議？

歐洲內視鏡醫學會(ESGE)於2016年在Endoscopy期刊上發表一篇治療指引，重點如下——

夾除後預估有很大機會併發破裂或大出血的案例，建議先做電腦斷層評估，若決定一試，要先連絡好外科醫師待命，或乾脆直接開刀處理。


須趕緊接受胃鏡取出的，包括尖銳物(穿孔風險)、電池(體內短路發熱灼傷、化學物質流出)、磁鐵、超過2.5公分的鈍物(阻塞消化道)。


萬一不小心誤吞異物，礙於風險、人力、設備、成本等考量，中小型醫療院所不一定有辦法幫你做胃鏡夾出，固然有工作和交通等原因讓人不便就醫，參考歐洲內視鏡醫學會的治療建議，還是別忍耐太久啊！

將每件事視為奇蹟的魔力

當我們早上醒來，我們無意識地打開手機和電腦，閱讀和收發訊息...進入網路世界，像是一種自動導航模式。


日復一日的生活，順遂時平凡時，令人索然無趣，意外接二連三地拜訪時，又令人深感壓力挫敗。


有沒有辦法改變這樣的生活？


你可以試著將所有事情視為奇蹟。


舉例來說，我們能存在本身，就是一個奇蹟！宇宙的形成，和當下的每分每秒，都是奇蹟！


窗外的花草樹木，日月星辰，能夠看見這些繽紛的色彩，與熙來攘往的人事物互動，多麼地美好！


這樣的想法會帶來什麼轉變呢？

• 過去視為理所當然的事情，不再令你感到沉悶乏味，感激之情油然而生。

• 當你把某人的存在視為奇蹟，尊重會將你們的內心連接，你能看到他可愛的一面，而不會因為小事而總是不悅。

• 若你把工作當作神聖的，你不再感到負擔，而能找到這份禮物帶來的機會。

• 當你了解自己的生命是奇蹟，你會開始察覺自身的特質和優點，你會善待自己，讓自己吃得健康，活得健康。

你隨時可以切換一下視角，感受無所不在的奇蹟。

這動作簡單，卻充滿魔力！




閱讀原文：The Magic of Seeing Everything as Sacred

為何你就是戒不掉甜食？

Cell Metabolism, DOI: 10.1016/j.cmet.2018.05.018

因為高碳水化合物與高脂肪，可以在瞬間強烈地激活大腦的獎勵中樞，讓你欲罷不能。


如果你很餓，亟需吃點東西充飢，同樣熱量的糖果、起司、或甜甜圈，你會選哪個？


美國耶魯大學學者Danna Small的團隊讓飢腸轆轆的受試者分別觀看糖果、起司、甜甜圈的影像，並掃瞄他們的腦部。接著，受試者被要求在競標會中為他們想吃的食物出價。


跟只含有碳水化合物或脂肪的食物相比，同時富含高糖和高脂的食物，更能刺激大腦紋狀體(striatum)的活躍。紋狀體是大腦的獎勵中樞，當它被激活時，會釋放讓人感覺愉悅的神經傳導物質——多巴胺(dopamine)。


此外，即使三種食物的卡路里相同，在競標會上，受試者更樂意出高價的是——甜甜圈，同時富含高糖和高脂的食物。


Danna Small認為，人腦可能有兩個分開的迴路用以評估高糖和高脂食物，一旦兩個系統同時被激活，腦內會釋放非常大量的「獎金」——多巴胺。預估可獲得的熱量越多，大腦越興奮。


在大腦進化的歷史中，我們的老祖先過著狩獵採集的生活，艱苦謀生，他們能獲取的食物，不是植物就是肉，幾乎沒有同時富含高碳水化合物，又充滿脂肪的。「大腦過去在同一時間只受過其中一種訊號的刺激，而現代食物大大地『挑逗』了這個系統。」


這篇研究的發現，與在老鼠身上的實驗結果互相呼應。如果食物只含糖類或脂肪其中一種，老鼠還能控制他們的進食量，但當給予兩者兼具的食物時，牠們很快就因為欲罷不能而爆肥了。




閱讀原文：Your brain absolutely cannot resist doughnuts - here's why

送你一間精神時光屋

首先，閉上眼睛，讓自己完全放鬆...

想像自己身處一個廣闊的空間，裡面有兩張椅子，你坐在其中一張。

五年後理想中的自己，邁著自信的步伐出現，坐在你對面的椅子上，他既健康又強韌，散發出溫暖、熱情的磁場。

你們可以深入地對話5~10分鐘，或者更久。

五年後的你，他的眼神有懷念，有憐憫，他完全理解你現在的委屈和窘境，瞭解你的驕傲和自卑。

他看過，走過，得勝過，且樂意回答你所有的問題。

「輪到你了，孩子。」

未來的你起身離去，他坐過的平凡椅子，不知何時成為王者的寶座。他希望你先坐上這個位置，無論現在你如何地難為情。

過去的你從遠方浮現，你回憶起，那時的自己令人好氣又好笑，充滿理想但過於稚嫩，小小的事情卻覺得像天塌下來一般。

咦？剛和未來的自己聊過，你終於意識到，原來現在的大難題，都是雞毛蒜皮。

五年前的自己姍姍地坐到你剛才的位置上，帶著滿腹的茫然和疑惑求助於你。你也充滿自信，且完全同理地與他對談了一陣子。

過去的你笑了，現在的你也釋懷了，轉過頭，未來的你也靠攏過來，露出心有靈犀的微笑。

三個時間點的你走向彼此，身影變得透明，然後，在明亮的光輝中，合而為一。

什麼讓人悸動？無論跨越多少時空，你還是你，並且，成為更好的你。

睜開眼睛，從精神時光屋出來，那份喜悅與寧靜，相信能幫助你，更淡定地面對當前的挑戰。




閱讀原文：My Favorite Meditation

減重5~10%，擺脫脂肪肝不難！

台灣有30%的民眾有非酒精性脂肪肝(NAFLD)的情形，若同時合併年紀大於50歲、肥胖、糖尿病或高血壓、肝指數(ALT)超過正常值兩倍以上，很可能已經有脂肪肝炎(NASH)。


即使沒有喝酒，沒有B、C肝病毒帶原，慢性的脂肪肝炎一樣可能導致肝纖維化、肝硬化，而衍生出肝癌。


脂肪肝患者常同時有糖尿病、高血壓、高血脂，這都是心臟病和腦中風的危險因子，超音波檢查時，如果意外發現脂肪肝，它是一個提醒的警訊。


臨床上衛教患者改變生活型態，效果大多不佳，我想是因為改變總伴隨著痛苦，即使知道很多習慣對健康不好，但短期來看維持現狀比較舒服。


運用飲食和運動來治療脂肪肝病，需要減重很多才有效嗎？


一點也不！


肝病學期刊統整了數篇研究，發現只要減重5%，影像掃描下彈力係數與肝脂肪量就會改善！也就是說，一位80公斤的患者，只要減少4公斤，就是希望的開始！


不知這個消息是否激勵人心？


改善脂肪肝的大方向，是少甜、少油、多運動。


飲料中添加的果糖和高分子玉米糖漿，三餐過多的碳水化合物，都是對肝臟的負擔，建議忌口。


蔬果中的高纖維，可減少血糖震盪，改善腸道健康，膳食纖維吸水膨脹，也比較不會因為飢餓感，而多吃了不需要的熱量。


持之以恆的有氧運動，則能幫你燃燒內臟脂肪，減少胰島素阻抗，加強心肺功能。


與其把目標放在減重，更期盼朋友們珍惜身體，恢復光彩與自信！




參考資料：
1. 我有脂肪肝，到底要不要緊？-- 葉人豪醫師
2. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 829–846

幽門桿菌殺不殺？5萬8千年的陰謀？

圖／網路。

問：胃腸科何時會用藥殺幽門桿菌？

答：之前診療時我都是抓到就殺，只在乎殺不殺得乾淨徹底，最近讀到一些比較離經叛道的觀點，索性一併整理回答。




通常有胃潰瘍、慢性胃炎、高胃癌風險的幽門桿菌感染患者，會建議做除菌治療（吃3合1或4合1抗生素組套）。


罕見需要治療的情況，則有免疫性的血小板低下（Immune thrombocytopenia, ITP），和粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT lymphoma），某些患者成功除菌後，淋巴瘤神奇地縮小，血小板顯著回升！細菌與身體免疫的交互作用，真的非常奧妙。


目前醫界的主流共識，把幽門桿菌當做「壞菌」，除惡務盡，一些自覺消化不良，輕微腹部不適的患者，就算沒有以上狀況，我們也一律給它「殺下去」，以杜絕數10幾年後胃癌的風險。


幽門桿菌的故事很曲折，科學家馬歇爾（Marshall）自己喝下大量的幽門桿菌液體，得到胃炎、胃潰瘍，並經過其他的研究，於1982年和同事華倫（Warren）提出此菌的致病性，經過10餘年學界的反覆驗證，於2005年獲頒諾貝爾醫學獎。國際癌症研究機構（IARC）也將幽門桿菌名列一級致癌物的「誅魔榜」。


最近看原水文化出版的《醫生菌：細菌是我們的醫生》，搜尋陳立維老師提及的相關文獻，有了不一樣的看法。（請見p.134幽門桿菌悲歌）


如果說幽門桿菌是個讓人生病的陰謀，那這陰謀已伴隨了哺乳類5萬8千年，幾乎所有的哺乳動物，甚至海洋中的哺乳動物，他們的胃袋裡都可以發現幽門桿菌的蹤跡，這麼古老的細菌，如果沒有共生的好處，為何能伴隨哺乳類如此的悠久？幽門桿菌的「感染」，或者說帶原共生，幾乎是幼兒時期開始的，它們會伴隨著我們一輩子，過去很少造成症狀，但為何自19~20世紀以降，他們開始「造反」？


陳立維老師以酵益斷食的經驗，和廣泛閱讀文獻後認為，人類應該反求諸己，是過度烹飪的現代精緻食物，以及抗生素的濫用，破壞了幽門桿菌在胃中的和平共存，為了求生，進而突變、增殖、造反──他們是被人類逼上梁山的。


學者桑伯格（Sonnenberg）等人於2010年的研究指出，食道逆流和巴瑞氏食道症的盛行率，似乎與幽門桿菌的消失有關？極有可能，因為這古老共生細菌的消失，導致胃酸逆流疾患的攀升，其中巴瑞氏食道症(Barrett's esophagus)，是胃食道交界處併發癌症的已證實風險。這是一種弔詭，我們以為滅絕了疾病，卻可能創造出另一種疾病。


馬丁布萊瑟醫師（Martin J. Blaser）繼續提出質疑，為讀者大開腦洞，他說，胃可分泌瘦素（leptin）和饑餓素（ghrelin），他們是影響人類能量平衡的2種內源激素，而幽門桿菌會參與其中的調節......是否缺乏幽門桿菌，與幼年肥胖脫不了關係？也有文獻隱約指出，幽門桿菌殺光光不見得是好事，孩童早期糖尿病、氣喘、免疫力降低，可能是少了豐富腸道菌群的保護。


我們和體內大量菌群的關係，並非一陳不變的，許多年幼時和我們共生的益菌，可能在我們年老衰弱後，成為眾所皆知的致病菌。例如，鏈球菌（Streptococci）、念珠菌（Candida albicans）、克雷伯氏菌（Klebsiella）等，都長期存在於我們的腸道，都有過度叢生而致病的機會。是否，幽門桿菌不是真的壞，他只是伺機性病菌（opportunistic pathogen）的一種？


所以，單純地揪出，然後毀滅，可能過於藐視這複雜生態圈的智慧了。馬丁醫師認為，需要更多地認識幽門桿菌的來世今生，以及與人體和環境的互動機轉，才能更精確地分辨出，哪些人真正需要做除菌治療，而哪些人可免於抗生素濫用造成的體內微生態浩劫。


在當今的美國，身上能找到幽門桿菌的孩童，已經不到6%。


馬丁醫師大膽地預測，未來的醫師會反其道而行，給小孩服用幽門桿菌，今日除菌明日餵菌，為何？可能是作為疫苗，或是治療的處方，在明確的臨床證據出現之前，這或許是先見之明，也可能是種杞人憂天，信不信由你。目前能確定的是，接受除菌治療時，合併益生菌可以降低療程的副作用，增加除菌成功率。


醫學的發展，宛如珊瑚礁的奮鬥，許多正飛速地萌芽，也許多正悄悄地幻滅，就算被證偽的屍體，也化為堅硬的鈣化骨骼，成為後代往上攀爬的基石。活在過去與未來夾縫中的我們，惟有謙卑，惟有感激此刻的一切得來不易，不是我們更優秀，而是誕生於更肥沃的土壤之中。


除了文章開頭提到的胃潰瘍、胃癌術後、ITP、MALT lymphoma，其他偶然驗出有幽門桿菌的，是否要治療？在答案混沌未明的當下，無論醫師或者病人，都必須自己做出決策。




問：抽血發現幽門桿菌抗體陽性，是否要直接做除菌治療？


答：想知道自己是否感染幽門螺旋桿菌，以做胃鏡加上切片的準確率較高。胃鏡也有順便觀察內部是否有病灶的附加優點。


驗血是看有無抗體，不那麼準確，因為無論感染的程度，是活躍或已經根除，抽血都驗得到抗體，那是白血球作戰後遺留的子彈。因此，除菌後再抽血追蹤，也無法證實成功與否。個人不建議光憑抽血數據就直接殺菌，會先詢問症狀，加作胃鏡切片來確認，說明用藥須知與副作用之後，再行投藥。若非常抗拒胃鏡，可考慮自費麻醉，或做碳13尿素呼氣試驗。檢驗幽門桿菌的方法與準確性，整理成表格如下。

圖／幽門桿菌診斷方法與準確性比較表。

WGO global guideline. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 383~388.

Malfertheiner P et al. Gut 2012; 61: 646~664

提醒一下，做尿素呼氣測試和快速尿素酶測試，記得抗生素要停用4週以上，胃藥（氫離子幫浦阻斷劑）要停用2週以上，才不會干擾檢驗準確性！




參考文獻：

1. 《醫生菌：細菌是我們的醫生》 陳立維 著 原水文化出版
2. Martin J. Blaser. Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology. 2010 December; 139(6): 1819-1822
3. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30