2016年7月5日 星期二

ICU快速上手秘訣


每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦!一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們,簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧,希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。 

重症病人要看什麼?


記憶口訣:8個「炫」(英文字尾都是 –tion),CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)

一、Circulation
生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward, PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標?心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……

二、Ventilation
目前呼吸器設定模式?患者能否配合?動脈血氧是否異常?(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練?無法脫離之因素?是否逐一矯正?
Mode, PIP, Tidal volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing index)……

三、Infection
是否有診斷未明的感染?是否有正要發生的敗血症?目前抗生素劑量頻次?治療天數計劃?放置過久的管路?預測下一波可能發生的感染?從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……

四、Nutrition
灌食配方?熱量卡數?管灌滴數?腸蠕動快慢?排便型態次數?

五、Negotiation
患者意識狀態?家庭結構與關鍵人士?特殊行政交班?與其他專科之合作?乾隆花瓶要小心?真假DNR?超期住院分析與後續計畫?

六、Sedation
鎮靜與止痛藥物使用?躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)

七、Complication
預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip score…… )、掌握各處置之可能副作用。

八、Rehabilitation
長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健…… 

加護病房病歷怎麼寫?


病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用,前兩種……備而不用,兵到用時方恨少,後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜,建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」,要兼顧這麼多東西,用照顧一般病人的思維和病歷寫作,很容易「見林不見樹」,或「見樹不見林」,因此一個詳盡的「大抄」是必要的。

在交班單上要列出Active problemsInactive problems,與當日處理情形,夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」,不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣,如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄,可以提升自己看診的全面性;每天更新診斷,就是最好的病程記錄,好的診斷讓人秒懂來龍去脈,「一句入魂」豈不心情舒暢?反之,套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象,這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」,自己也得從中學到東西。 

參考格式:


姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班

#1. Newly developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)

#2. CGN, UPCR: 4, CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage, hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p maintenence HD (6/14~)

# AUR with pyuria, hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27) 
# Suspect Mallory Weiss syndrome in 2016/4
# Gastric ulcer, H. pylori related, s/p successful eradication therapy
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Consciousness: E3VTM1
Ventilator: PRVC mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min
Pump: Levophed (10 gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)
Nutrition: DM 1800 Kcal/day, 限水1000 ml/day
I/O: 1610/2405 (-795 ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)

PE: Rt rhonchi breathing sound, norvoactive bowel sounds
Lab: LACTATE: 2.96 mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL
Image: CxR: Diffuse ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change

Assessment & Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)

「邁向更高的地方並非疲憊的事情,而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去,你就會疲憊;如果是你自己想去,那就是希望。」


花些時間是值得的,因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的,按照8「炫」原則,把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍,觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點,慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後,交班時建議到病床邊掌握整體狀況,行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過,畢竟口說無憑,有圖才有真相;即使主治醫師掌舵,住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海,小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後,團隊中每個人都能成為學習的對象:呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手,快樂出門,平安下班,在辛苦的臨床工作中找到樂趣,把存活下來的心得傳承下去!