【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡刺青如何做得漂亮？

在骨盆腔內的直腸與下段乙狀結腸，是大腸癌腹腔鏡手術的困難區域，太保守切除邊緣不夠，會殘留癌細胞增加復發率；距離估太遠，又可能傷到肛門周遭組織。


此類手術前，外科會先轉介腸胃科做內視鏡刺青 (tattooing)，有了墨汁的標記，手術中外科醫師就能迅速定位，切除腫瘤上下恰當長度的區段。



這例刺青我覺得自己做得還不錯，但外科醫師回饋不太好找......自我檢討，推測是病灶位於背側，但腹腔鏡是從腹側進入探查，需要分開更多周遭組織，把腸子翻起來才看得到刺青區域。


查了文獻，Douglas K. Rex醫師建議，墨汁除了打在病灶旁邊，最好也在腸腔其他3個象限作環繞式注射標記，對外科醫師腹腔鏡的視角比較友善。


對於採內視鏡黏膜下剝離術切除的良性腫塊和早期癌，則不建議使用墨汁標注，以免下層組織發炎後沾黏纖維化。若擔心找不到病灶，可刺青在腫瘤對側，或3~4公分外的位置。


Douglas K. Rex醫師提醒黏膜下注射的要點，針尖應避免垂直深扎，以減少墨汁滲漏，併穿孔腹膜炎的風險。


不熟練者可以先嘗試打入生理食鹽水0.5~1.0毫升，製造小水泡，換針刺入水泡打墨汁。

熟悉黏膜下注射者，可以直接下針，輕輕回拉，讓針間往腸腔中央挑，再注入墨汁。每個點的墨汁注射量，建議在0.75~1.0毫升即可。




參考資料：
The Appropriate Use and Techniques of Tattooing in the Colon / Douglas K. Rex
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 May; 14(5): 314–317.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6034606/

【一分鐘胃腸肝膽筆記】生涯大危機！33歲年輕人胃腫瘤術後大出血

強颱軒嵐諾擦肩而過的週末，我也遇到了醫師生涯的大危機，經過一番腎上腺素飆升的處理，感謝神總算化險為夷。


33歲男，兩週前於外縣醫學中心接受5公分大的胃良性腫瘤切除手術，週六一早醒來吐血暈厥送醫，轉加護病房。事發突然，患者和家屬沒有帶外院病歷摘要和影像光碟，也說不清楚是作了什麼術式。


加速忙完上午預約的檢查後，中午到加護病房出外景，原來是內視鏡黏膜下剝離術 (ESD, endoscopic submucosal dissection)，術後傷口癒合不佳，過兩週遲發性出血。

胃壁約略可分為5層，常作的息肉切除術僅能處理腸腔最內側的黏膜層，黏膜下4個夾層長出的腫塊，過去都需要轉介外科手術切除，現在只要找藝高人膽大的專家們作ESD，使用微創的內視鏡刀具，就可以像剝洋蔥一樣，把夾層中的腫塊挖掉，比腹腔鏡手術侵入性更低，肚皮也不會有傷疤。


ESD目前仍未有健保給付，雖微創且住院天數短，收費可能比腹腔鏡手術高，此外也有潛在風險，例如切破最外側的第5層胃壁、胃穿孔腹膜炎休克、未整塊剝下有殘留病灶、術中或術後大出血......若刀具設備不齊全，外科無法隨時支援挽救，一旦發生意外，很難向患者和家屬交代。


回到這次案例，大吐血暈厥事發突然，加上颱風天，患者沒回外縣醫學中心，選擇就近在本院處理。


手術傷口在賁門，需要倒轉胃鏡，屬於困難的施作位置。即使先在可能出血點附近夾了一隻自費的大止血夾，沖掉血塊定位時，仍出現可怕的柱狀噴血，胃鏡檢查中患者的收縮壓一度降至70~80毫米汞柱，昏迷不醒。

「弟弟你還很年輕，要加油撐過去啊！」我們默默祈禱。


外景車上通常會準備數十支健保的小止血夾，咬合力較佳的大止血夾，因嚴重出血罕見，只常備2支，夾了1支噴血，第2支竟然卡彈無法擊發，感謝技術師衝回胃鏡室拿存貨，等候時間我先用局部注射和小止血夾應急擋住噴血，也做了最壞的打算，請加護病房緊急聯絡值班外科醫師前來，準備緊急開刀......好在用了3支自費大止血夾之後，傷口沒再冒血了。

家屬詢問為何會遲發出血？外院怎麼沒提醒會這麼嚴重？


我解釋道，胃壁夾層中有許多血管分枝，類似水泥牆壁中埋有水電瓦斯管路，黏膜下5公分良性腫瘤，ESD手術挖的範圍大又深，即使當下沒出血，傷口癒合過程若止血夾脫落，加上胃酸的侵蝕，薄弱之處就可能發生「爆管」，應注意術後1~2週不可運動搬重物，少量清淡飲食，當然絕對不能抽菸喝酒，以降低遲發性出血的機會。無論原因為何，幸好有止住，後續仍須服用至少3~4個月PPI與黏膜修復粉劑治療潰瘍。


我默默提醒自己，在大醫院發生意外是盡力，但在小醫院沒處理好意外是逞強。你很重要，但也微不足道；要持續修煉，相信自己能逆轉危機，但不是每次都會有天助人助，40歲之後要盡可能做有把握的事。


醫療技術發展日新月異，患者有更多更好的選擇是福音，但也衍伸許多已知與未知的挑戰。若高估醫師個人的能力天賦，低估團隊、系統、衛教溝通的重要性，發展特色醫療與新式技術時，會讓多方都暴露在失控的風險當中。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】膽汁化膿，支架置放後黃疸沒退，怎麼辦？

68歲男，上百顆膽囊結石，導致化膿性膽囊炎與阻塞性黃疸，這個案例有很多特別之處：


1. 膽囊發炎化膿，症狀表現卻沒有發燒，主訴右腰痛。膽囊不漲，加上腸氣遮擋超音波看不清處，一開始在門診讓我誤以為是右腎結石，患者隔天到急診抽血做電腦斷層，才知道是膽囊炎併阻塞性黃疸。


2. 患者身材偏瘦胃下垂，常規趴臥位，膽管鏡會在胃裡打轉，無法進入12指腸，需改為側躺位，加上請技術師協助壓肚子，才能解套進入下一關。


3. 膽管被膿液塞住，術中可見淡黃色膿液從乳突流出 (圖左)，總膽紅素值升至5 (正常值1.5以下)，卻沒有膽道擴張 (圖右)。

4. 抽吸化膿膽汁，加上總膽管支架置放，隔天抽血追蹤，總膽紅素不降反升，從5變6，推測是仍有膿液從膽囊緩緩擠出，膽汁太黏稠，導致支架引流效果不佳，但好險有放支架能慢慢引流，將抗生素升階後，黃疸有逐漸消退，不用一週內再次施作膽管鏡。

5. 轉介外科作腹腔鏡膽囊切除術，術後2個月做膽管鏡拔除支架，有撈出2顆結石，推測是手術前或術中滑落的。

6. 過去我會希望一次幫患者把膽管結石清乾淨，盡可能不要分次做和放支架，以減少患者就醫奔波與檢查的次數。但幾次偶遇術後黃疸惡化，需要趕緊再次檢查的情況，人手不足業務繁忙時，會讓人很頭痛......

從經驗中記取教訓，還是有放支架比較能避免突發狀況，尤其出現以下情形：膽汁化膿、結石多顆可能再次滑落、撈不乾淨、反覆操作後出口腫脹、乳突未充分打開。


7. 作膽管沖洗雖然能協助膽沙和膿液排出，但因為沖洗的上下擾動，術後當天有可能產生逆流性膽管炎，出現發燒甚至敗血症。雖然大多數情形追加一劑後線抗生素或觀察即可，但會讓患者家屬不安，下班後收到值班同仁來電......

我個人的感覺是，乳突開口若未撐開至0.9~1.0公分以上寬，預測膽汁可能排出不順，最好縮短檢查時間，別做膽管沖洗。