住院患者飲食種類

鼻胃管灌食。圖／Mail Online

從實習開始，醫師每天不斷被患者和護理師追著問的就是：可以吃什麼東西？本篇與平日保健和食療無關，整理出醫院常見的飲食醫囑，供醫療同好簡略了解患者配餐的選擇和考量，節錄自亞東醫院營養科網頁，再加上一些個人註解。

1. 一般餐點(Regular Diet)：聽說醫院伙食都不好吃，患者要自己準備也行。

2. 稀飯(Soft Diet)：適用於咀嚼不便、腸胃不適及復原期病。稀飯也要好好咀嚼再吞下，直接大口吞也聽過出現消化不良。

3. 管灌飲食(NG Feeding Diet)：‧供給吞嚥機能障礙、不能經口進食或經口攝食不足者，如口腔、頭頸部疾病、嚴重外傷、灼傷、中風、神經性厭食、癌症、消化道手術等。配方種類有預解、元素、以及不同濃度的亞培胺素。

-- 亞培配方濃度有0.5、0.75、1.0、1.5、2.0 cal/cc，若無特殊限制一般以1 cal/cc 供應。
-- 若病患由低量、低濃度開始進餐，應隨病患進展情形做進一步調整，以配合其需要。
-- 若沒註明所需卡數、cc數，營養科一般皆以1800卡供應(每2小時灌300 cc，一天6餐)。




4. 元素飲食(Elemental Diet)：適用短腸症、發炎性腸道疾病、腸道瘻管、腸道手術前或手術後消化吸收困難者、因疾病導致的腸道吸收障礙患者等。

-- 成分含胺基酸、單醣、少於1%的脂肪酸、礦物質、維生素，減少腸道的消化負擔，發炎性腸道疾病使用(Inflammatory bowel disease)
-- 這種完全分解的胺基酸配方，會把消化的負擔移轉到肝臟，需監測肝功能。

5. 清流質飲食(Clear Liquid Diet)：大腸鏡檢查或手術前清腸使用、手術後的適應飲食或嚴重腸胃道感染時使用。

-- 此飲食完全無渣、不產氣，在室溫或體溫下為清澈液體或液化的流質。
-- 可選用的食物如去油清湯、米湯、稀藕粉等。
-- 可作為靜脈營養轉為腸道營養的過渡飲食，其給予量宜逐漸調整。
-- 此飲食無法提供足夠營養，除非特殊狀況，不建議連續使用48小時以上




6. 全流質飲食(Full Liquid Diet)：‧頭、頸、口腔手術、食道狹窄、腸胃不適、心肌梗塞，或飲食由清流質進展至其他飲食的過渡期。泛指果汁、牛奶、豆漿、湯品、運動飲料等。

7. 冷流質飲食(Cold Liquid Diet)：扁桃腺切除、口腔潰瘍及手術、胃潰瘍出血後、食道靜脈瘤出血後、腸病毒引起之疱疹性咽峽炎等。供給於體溫下為液體的冰冷食物以減輕疼痛。

8. 半流質飲食(Semi-liquid Diet)：無牙或咀嚼、吞嚥困難、胃炎、消化不良、急性熱病期。食物質地細，經絞碎或切細處理，易消化。

9. 溫和飲食(Bland Diet)：消化性潰瘍止血後、胃炎。一種無刺激性、低纖維、易消化、具足夠營養的飲食。

-- 可分為三階段，視病患情形做進展。溫和I：全流飲食、溫和II：半流飲食、溫和III：軟質。(這不就和Semi-liquid和Soft diet沒什麼差嗎？)




10. 細碎飲食(Ground Diet)：適用咀嚼困難、口腔、臉部或頸部動手術者。將肉類、蔬菜等加以剁碎切細。

11. 高纖維飲食(High Fiber Diet)：便秘、憩室症、高血糖症、高膽固醇血症。增加高纖維食物如全穀類、蔬菜類、水果類和未加工豆類的攝取

-- 成人建議纖維攝取量為每天14公克/1000大卡。
-- 兩歲以上孩童建議攝取量：年齡(歲)+5公克，直到 20-30 公克/天。

12. 低渣飲食(Low Residue Diet)：大腸檢查、手術及人工肛門手術前後過渡期者、急性腹瀉、潰瘍性結腸炎、急性憩室炎等。有便秘和憩室症固然要用高纖飲食改善排便，但在急性憩室炎(acute diverticulitis)發作的時候，會選用低渣飲食減少糞便，避免發炎處摩擦破裂。

-- 本飲食粗纖維攝取量 4 公克以下。避免攝食在腸道留下多量殘渣之食物，如植物性纖維、動物筋膠、牛奶等。
-- 採用使食物質軟的烹調方式，要避免油炸、油煎，並過濾掉果汁纖維殘渣。

13. 高蛋白質、高熱量飲食(High Protein、High Calorie Diet)：適用營養不良、感染、灼傷、外傷代謝亢進、外科手術前後、惡病質、神經性厭食症。

-- 供應高蛋白質，需配合高熱量以發揮高蛋白質的功能，一般建議 N：Cal＝1：100～150。
-- 蛋白質每日每公斤體重至少1.5公克，熱量每日每公斤體重至少35大卡。




14. 慢性肝病及肝昏迷飲食：慢性肝病、肝硬化、肝昏迷。Low protein low salt diet，視患者肝臟病變的程度而適當調整飲食中的蛋白質、鈉及水份的供應量。

-- 對常有肝昏迷傾向的病患，蛋白質要限量攝取，一般供應每公斤體重1公克蛋白質。
-- 一旦發生肝性腦病變，應降低蛋白質攝取量(0.6～0.8 公克/公斤)至穩定後再慢慢增加。

15. 慢性阻塞性肺疾病飲食：COPD、支氣管擴張症及慢性支氣管氣喘等。醣類代謝後產生二氧化碳，過多時加劇慢性肺病常有的二氧化碳滯留。配方會減少醣類比例，轉為高油脂。

-- 避免供應過多的熱量、醣類及水份，以免增加心肺負擔。脫離呼吸器時期，適度降低熱量的攝取可減少病患呼吸困難。

16. 低油飲食(Low Fat Diet)：適用腹瀉、胰臟炎、膽囊疾病、乳糜胸、高脂蛋白血症第 I、V 型者。

-- 選用瘦肉，減少含油脂高的食物攝取。採用低油烹調法，禁用油煎、油炸法。

17. Warfarin特餐：抗凝血劑Warfarin經由肝臟酵素CYP3A4代謝，許多食物藥物也會影響此酵素的活性，而增加或減少Warfarin藥效，造成出血風險。

-- 常見產生交互作用的有蔓越莓汁、葡萄柚、所有中藥材、動物肝臟、青白花椰菜、菠菜、高麗菜、芥藍菜等。另外維生素K1是Warfarin的拮抗劑，深綠色蔬菜也要避免。




其他族繁不及備載，包括洗腎患者的低鉀、納、磷餐，甲狀腺亢進患者的低碘餐，血液腫瘤科患者的消毒餐、糞便口沫傳染疾病的隔離餐等。一旦生病用藥，很多問題都會隨之而來，我們總是跟患者說正常飲食就可以，但疾病和健康都不是一天造成的，患者回家後該如何不復發？如何負起自身的責任來經營健康？營養學、保健養生相關技能與實踐......醫者必須謙卑地承認那是我們的不足，必須承認長期依賴發達便利的醫藥，人類都會以某種形式付出代價。

解套醫護相逼--臨床合作的巧思

路過某病房時看到這張不起眼的表單，它可是促進醫護和諧與醫療品質的小幫手。

醫囑藥囑需要電腦單據列印才能有後續的執行，然而不斷地打電話要求值班醫師作「電腦輸入的行政工作」，在繁忙之時常會打斷診斷處置，以及病歷寫作的思路。值班時間精力有限，守備區域大又事務繁雜，人腦只能擷取重點來處理，瑣碎的報告聽久了容易情緒暴躁，甚至因為「狼來了」效應，忽略掉真正有危險的訊息回報；護理師也吃力不討好，電話報告了一堆醫師根本記不住，等了很久都沒動靜，只好硬著頭皮再撥電話。

護理照護依法令規範，需要有醫師醫囑，依法行醫，看到列印出來的單據才執行固然沒錯，但真正待過臨床的醫護很清楚這是不可行的，例如緊急的心肺復甦術CPR，豈能等待醫囑單列印出來再執行？

站在護理師的角度想，有些醫囑不先安頓好，是一種失職，是把該完成的業務扔給同仁的惡劣行為，交班時可是會被罵臭頭的！為了世界和平，不緊急的醫囑如四肢約束、補掛點滴、患者請假、檢驗單改時間、藥物到期、自備藥吃完等，先寫在大抄上備忘，值班醫師定期巡房，在三班交接前完成醫囑開立，避免讓護理師困擾。

無明中的相剋

醫療人員最常遇到的窘境是「醫護相逼」、「科科相逼」，因為業務處境與訓練養成不同，臨床合作時難免彼此衝突。舉兩個例子如下：

一、放射科團隊如火如荼地在檢查台上奮戰，不斷有醫師打電話來催進度，或臨時要求加作。

穿刺切片、膿瘍引流、血管攝影、動脈栓塞術......這些都是費工耗時，需要專注的技術；而臨床醫師則有幾種狀況：真的病況緊急有需要、礙於人情壓力而拜託、追求效率但對大局沒有影響。本是同根生，相煎何太急？

引用《初斷食》書中一段扎心的評論：「速成多半禁不起時間的考驗...人生旅途中不知道有多少類似的經驗，都是為了達成短時間的目標，不是靠關係就是讀考古題...其實醫療產業和速食產業才是全球市佔率最高的速成班，醫病關係的速成養成了製藥和銷售藥品的速成，速食餐館的量化也催生了養殖業的加速生長，最終被犧牲的都是花錢買單的消費大眾。」


二、正絞盡腦汁地審視影像檢查與抽血數據，撰寫報告或思考後續計畫，卻不斷被打斷思路：「可以先幫我們發報告嗎？」「今天的抽血數據你看了嗎？」「水分的輸入輸出是...血糖是...血壓高...有要處理嗎？」

臨床醫師時常需倚賴放射科的閱片專業，但真的要先把病史、理學檢查、鑑別診斷、後續計畫先掌握好，行有餘力最好自己先閱片一次，拜託別人時，盡到能力範圍的誠意，溝通起來會順暢很多，也是成長的機會。

護理師們要作治療、發藥、第一線處理患者的大小訴求...除非已經是老江湖，幾乎不了解為何醫師要開立那麼多的醫囑藥囑，如果醫師查房時剛好在其他病床忙碌，沒聽到說明，也只能像戰鬥陀螺一般，趕緊執行完班內業務，拼護理紀錄時才有空打電話吵醫師，弄懂今天自己到底在忙什麼？如果能比表訂下班時間晚一小時內離開醫院，算是很厲害的！

然而第一線住院醫師儘管沒有值班，幾乎得留到超過晚上六、七點才能下班，因為有時下午開會、進新病人需處理、跟主治醫師第二輪查房等...最忙的時候剛好遇到護理師四點交班，手機熱線響不停，聽到很多只為交班，沒有臨床判斷的報告，一股無名火會熊熊燃燒啊！

大家都是為了養家糊口，但求多少能幫助病人，也別被燃燒殆盡...怎麼作比較好？醫師要盡量撥空說明，讓護理師能理解臨床決策；而護理師也能試試先把要報告的資訊整理好，或簡訊告知醫師即可，給醫師判斷研究的時間。

聯盟的概念：你想成為怎樣的人？

樊登在邏輯思維視頻中介紹《聯盟》一書，談到雇主與員工的新型態關係，老闆必須希望員工能成功，員工才會不斷地冒出來。大部分公司吝於栽培員工，擔心他們跳槽而白費當初投注的資源，但樊登問每位應徵的員工：這份工作你預計做多久？當你期滿離開的時候，你希望達成什麼目標？按照每個人的發展需求，給予不同的鍛鍊，有盼望的帶領，人們自然不會計較一點點工時和薪資的差別，期滿時真的按照當初約定另有高就的，寫推薦信，讓他們加入前員工聯盟，給予福利，前員工受過栽培也了解公司優良體系，很樂於幫忙轉介客戶和新職員，創造出多贏的局面。身為受雇者若遇不到伯樂，也別因為薪水和環境而降低自己的格調，雇主不會有損失，但擺爛而能力退化，喪失未來展望的是自己。

有什麼的巧思，能讓醫療的運作更和諧、更人性化？We can do it！




＜核心＞是『和睦』。並非光是一起融洽地玩耍就會變得和睦。必須解開心中糾結的部分。若想這麼做，彼此就應該要說出內心話並對話才行。

即使搭同一條船，＜想法＞也各有不同，但＜目的地＞是「同一個地方」。

摘自 20160724 鄭明析牧師主日證道：《透過對話解開吧！要解開才能和睦》

到院前心跳停止--關於生死

生命之鍊。圖╱台北市政府消防局

19歲青年，工作中突然猝倒昏迷，送醫第一時間心電圖顯示心室震顫(VT/Vf)，急救30分鐘後恢復脈搏，但已經腦死，再也醒不過來，會同安寧醫療團隊與家屬溝通評估後，決定於近日撤除維生儀器，一條年輕的生命就這麼劃下據點，令人不勝唏噓。

從醫學上來看，沒有過去病史，年輕猝死伴隨心室震顫的鑑別診斷有先天性的Brugada syndrome、肥厚型心肌病變，與後天造成的病毒性心肌炎、年輕型心肌梗塞等，然而他並沒有相關的心電圖變化、家族病史、據說不煙不酒、心臟超音波無心肌肥厚變化，因為植物人狀態不會醒，去作心導管也沒意義......病因，仍舊是個謎團。

黃軒醫師在《因為愛，讓他好好走：一位重症醫學主治的善終叮嚀》一書中分享，「無常往往比明天先到，每天都是最後一天。」如何不讓今天成為最後一天？如果把今天當成最後一天，看清終點，會是另一個全新的起點。期盼自己也能真正地做到以終為始，珍惜每個當下。

昨天鄭明析老師的清晨證道中談到生死、談到健康管理，心有戚戚焉，節錄分享幾則：

8. 創造人類的三位一體把「人類的肢體」創造得能在一生中按照其機能被寶貴地使用。
＜手＞就算在一生中做數萬種事情，如此使用也不會磨損；＜眼睛＞、＜耳朵＞和＜嘴巴＞也是一樣，就算一再地使用那麼多次也不會磨損。
不過，使用時不要讓它受傷，一旦變得虛弱就要治療，平時也應該要好好管理。而且要寶貴地看待才行。

10. 　神並沒有把＜人類肉體的生命期間＞限定為五十年、七十年、八十年、九十年或一百年。不過，　神也沒有讓人類活到「一百三十歲之上、超出界限」。有「肉體生活的期限」。
然而，　神讓每個人能管理自己，讓自己在「界限之內」健康地活得更久。因此，雖然以前的人幾乎都在六七十歲之前死去，但如今因著醫學發達、吃得很好，所以人可以活八十到一百歲，甚至能活一百二十歲到一百三十歲。
如果好好管理＜自己的生命＞，就會更健康地活得很久。
神看到這樣的情況也會開心喜悅。

11. 老師的媽媽也活到九十八歲。然而，她無法靠自己的力量來呼吸，全身無法動，也無法認出家人。是因為持續地管理才能活到九十八歲。
對此，聖子說：「如果活得更久，媽媽會辛苦也會感到痛苦，所以我應該要把媽媽帶走，不是嗎？」
雖然人可以按照管理的程度活得更久，但如果到了「無法再存在的狀態」，不論年輕或年長，「把他帶走」才是旨意。

12. 如果想要活得久，就必須做「健康管理」。

13. 不要認為　神把自己的生命預定為「短命」，而是在平常就好好地做「健康管理」來活得長久吧！　神不會阻止人藉此活得長久。

14. 如果明明是＜用天下也無法交換的寶貴生命＞，卻因為沒有好好地「管理」而無法活得長久，這樣　神真的會感到心疼。

圖解急性心衰竭治療

本篇供內科住院醫師和專科護理師們參考。身為大內科的一份子，應該遇過急性心衰竭喘不停，脫離呼吸器遙遙無期？脫水脫到虛脫腎衰竭，利尿灌水進退兩難？簡單整理一張圖希望能幫助大家順利解套。心衰竭患者的心臟像一台老爺車，平常還開得動，行駛得差強人意(compensation)，可是一遇到突發狀況就拋錨了(decompensation)，第一線照顧者的目標就是要讓老爺車可以再次動起來。

總訣：評估冷熱乾濕、矯正誘發因素、負荷滲透輸出。

一、冷熱乾濕

水分的平衡是動態的，而即使全身水腫，也可能血管內容積(effective volume)不足，或是心臟不夠力，周邊組織灌流不足。「冷」表示灌流不足，「熱」則相反；乾濕表示體液狀態，可以觀察的部份：

1. 低心輸出徵象(low cardiac output sign)：四肢冰冷、腸胃不適、肝腎衰竭、低血壓、意識不清。

馬達沒力快沒命，自動優先保護重要器官！如同遠古的老祖宗被野獸追趕，沒空吃東西上廁所，真的進展到肝腎衰竭、意識不清，那病人大概是插管接呼吸器狀態。心輸出不足，想辦法強心，或是減少它的負荷。

2. 水分鬱積徵象(congestion sign)：夜間喘、端坐呼吸、肺水腫、下肢水腫、頸靜脈鼓脹。

夜間喘(Paroxysmal nocturnal dyspnea)通常是躺下後1~2小時左右身體水分回流，肺毛細管楔壓(PCWP)上升所造成，會喘會咳嗽，常被誤以為是長期感冒。初期肺部水分鬱積(pulmonary congestion)常以下肺細微哮鳴(fine wheeze)或捻髮音(basilar rales)表現，被稱為心音性氣喘。水分鬱積，想辦法脫水。

體液狀態的評估有點自由心證，之後另開一篇討論。每位主治醫師對體液狀態的認定和喜好不盡相同，一位說脫水，一位說要補水，第一線照顧者常常暈頭轉向......別妄自菲薄，接觸病人時間最長的你/妳，有主治醫師無法做到的觀察和用藥經驗！很多事情嘗試了才知道，脫水脫過頭再補回去就好了，當然不鼓勵劇烈的體液變化，還是要全面地評估後再行動。

二、誘發因素

記憶口訣： My HEART FAILS （我心衰竭）

My: myocardial infarction (心肌梗塞)
H: Hypertension (高血壓危象)
E: Electrolyte imbalance (電解質失衡)
A: Arrhythmia (心律不整)
R: Renal disease (腎衰竭)
T: Thyrotoxicosis (甲狀腺風暴)
F: Fluid overload (飲水過多)
A: Anemia (貧血)
I: Infection (感染)
L: Loss of medication, labor (自行停藥、懷孕生產)
S: Stress, shunt (壓力、動靜脈廔管術後、任何影響)

初步穩定生命徵象後，務必找出本次造成「拋錨」的誘發因素並矯正、衛教。

三、治療考量(負荷滲透輸出)

1. 前負荷：
利尿劑回來之前，可以先用低劑量morphine緩解呼吸喘，也有些微venous dilatation效果；NTG沒空算劑量就3 gtt/min起跳，沒改善一次往上調3 gtt/min；真的喘到呼吸衰竭，血氧掉到90%以下，趕快插管接呼吸器，用藥物硬撐太久小心變成要CPCR！腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水。

2. 滲透壓：
一味地脫水，有時仍水腫喘但病人已經口乾舌燥，倦怠無力，不一定要脫水脫成木乃伊，可考慮補充膠質溶液、增加灌食營養、限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)、輸血漿(心肌梗塞不要輸FFP，小心冠狀動脈塞住！)、血色素Hb: 9~10 mg/dL(這好像和心肌需氧比較有關)。血管內滲透壓要夠，有效容積足夠，周邊灌流和生活品質才會好。

3. 心輸出：
Af RVR心跳每分鐘大於110，以及心肌梗塞後血壓穩定，可嘗試降心跳至小於100 bpm，中長期目標60~80 bpm，Beta-blocker效果優於Herbesser；若有氣喘COPD可使用selective beta-1 inhibitor如 Bisoprolol。Herbesser在許多病人1# Q8H反應不佳，通常要2# Q8H以上，Digoxin在CKD stage 5以上和洗腎患者切勿使用，CKD stage 3~4倒是打1支藥效就很好，要注意血鈣和血鉀濃度；若Af壓不下來，在體液狀態足夠、QTc沒有延長的情況下，就打Amiodarone吧。

若出現低心輸出徵象，派強心劑出馬，血壓夠用Dobutamine，低血壓心跳慢就用Dopamine，懶得算劑量就10 gtt/min起跳視狀況調整，Dopamine容易心跳快，Dobutamine超過15~20 gtt/min會稍微掉血壓；為增加拔管信心，可前幾天開始滴Dobutamine 3~5 ug/kg/min稍微增加一些心臟收縮力。

甲亢風暴是高心輸出心衰竭，歸類為「乾熱」，心跳快、四肢末梢溫熱、喘又躁動，到底要脫水還是灌水？在甲狀腺素抽血報告出來之前，若有病史、臨床高度懷疑(眼凸、脖子粗、削瘦乾熱等)，直接先用Propronolol 1~2# Q6H，加上其他甲亢藥物治療。

Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝，末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)。它作用在If channel，抑制節律電位傳導，又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)，健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者，心跳仍>75 bpm, EF <35%，最大劑量是1# BID，是滿好用的新藥。

降低心跳速率的好處有「減少心肌耗氧與氧化壓力」、「降低長期腔室變形(remodeling)」、「增加房室同步率(synchronize)」、「增加舒張期血液充填而增進心輸出」......正可謂「世界越快，心，則慢」。

4. 後負荷：
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分，但阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓於是成為減低「後負荷」的手段。尤其是中度到重度的二尖瓣逆流(moderate to severe mitral regurgitation)，很容易有右上肺單側的肺水腫，或是拔管後到晚上又喘起來，需要脫乾一點。在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下，可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg。ACEI/ARB耳熟能詳，大家比較少用的是Hydralazine (Apresoline)，一種古老的血管擴張血壓藥、也是少數能用在妊娠高血壓的藥物，Hydralazine有三種劑型，10、25、50 mg，若moderate MR以上，PASP >40 mmHg，個人經驗至少要用到25mg TID以上。Hydralazine降壓速效titrate方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善。

ACEI/ARB抑制Renin-Angiotensin System，減少身體水分鹽分滯留，嚴格來說應歸類在前負荷，降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者，按照JNC7建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，70歲以上 <150 mmHg應該就可以了。

鎮靜藥物對插管、甲亢、焦慮、躁動、失眠患者比較有幫助。較少遇到的急性心衰竭包括嚴重主動脈狹窄(critical AS)和肥厚型心肌病變(HCMP)，若使用Vessel-dilator agent、Digoxin、Beta-blocker等藥物，可能會惡化病情，就交給心臟科專家處理；而心肌梗塞後的心室中膈破裂、二尖瓣腱索斷裂等併發症，運氣不好就會遇到！呼吸器調到極限血氧撐不住、心跳快又直冒西瓜汁泡沫痰、強心劑使用仍血壓一路掉......趕快掃個床邊心超確診、通知後線學長姊，找心臟外科開刀救命！


很抽象嗎？多練習處理幾次急性心衰竭，你的心臟就會很強大了！(感謝教導我的學長姊們和病人們......淚)




《箴言書4:23》 你要保守你心，勝過保守一切（或譯：你要切切保守你心），因為一生的果效是由心發出。

奇蹟是什麼？

2015.12.30 攝於高雄地方法院前

平凡的生活中，人們總期待什麼特別的事發生。自己也時常期待徵兆、神蹟奇事，來確信神的愛與動工。上週主日話語很痛快地讓我重新認知「神蹟」：


「本來你一定會死，卻拯救了你，這不就是神蹟嗎？幫你做到憑自己的力量絕對做不到的事情，這不就是神蹟嗎？」

「神蹟就像樹木生長、季節來臨，就像日升日落，也像開花結果時經歷幾個月的時間來長大一樣，會一點一點、漸漸地成就。但人們並不瞭解『我耶和華的神蹟』。」

「並非只有疾病瞬間好起來、紅海分開、西海岸漲潮停止等當下在眼前發生的、令人衝擊的事才是神蹟。不論大事或小事，那明明是自己做不到、別人也都做不到的事，但那時『因三位一體同在而做到』，就是神蹟。」

「神、聖靈和聖子有時候如果合宜－就會讓事情瞬間產生變化，讓原本無法達成的事情達成。但大部分－都是像水慢慢煮沸、像米飯慢慢煮熟、像種植果樹之後會生長長達三年、經歷很久的時間才結出果實一樣，三位會配合時機一點一點、漸進性地動工，如此達成憑人自己無法做到的事情，達成憑人的力量無法做到的事情。」

「所謂神蹟與奇蹟，就是　神、聖靈和聖子同在，就是在三位的同在之下，由人去行動而達成目的。人自己獨力去做的事情是『人的奇蹟與神蹟』。神、聖靈和聖子會對『心愛的人們』每天隱密地行出『神蹟和奇蹟』。靜靜地想一想、仔細地看吧！仔細看看　神、聖靈和聖子是否同在、看看三位一體透過自己做了什麼吧！」


有閒暇能獻上感謝是奇蹟、能順利地當上醫師考取證照是奇蹟、在高壓力的工作下身心無恙是奇蹟......仔細數算，神蹟每天爆發性地發生，但因為太駑鈍而無法喜悅地享受！

2012年醫院的值班制度從以往的每月10班降為8班，之後再降為6班，儘管高榮內科在我這屆加上我只招收到3位，人力不足值班數卻調降，這是主動工而迎接到的時機。

在繁忙的內科訓練中可以一起跟上班族弟兄們一起主日後踢球、跑馬拉松、一起過信仰生活、累了躺地板睡一下起來繼續拼......那段日子是很難重來的奇蹟。

2010年來到高雄，還是很菜的實習醫師，轉眼間考過內科專科證照，平安度過了醫糾訴訟，走出創傷後內心還能活著，這是神蹟。

從茫茫人海中找到可以廝守一輩子的伴侶，不得不讚嘆神總是看著一切來引導，過去不認識怎能這麼夫妻臉，有許多適合一起生活的特質？很感謝因著主的條件，賜下這麼寶貴的奇蹟。

與天的相遇不是偶然，與神的距離是想法的距離，最感謝的，還是當初願意聽完聖經導讀課程，而體會這時代救主的愛，祂深深期盼，可以和你我繼續寫下難忘的回憶。




＜時代最大的神蹟＞就是認識並迎接到　神所差派的人。凡是透過他聆聽＜這時代　神的話語＞、體會＜　神對這時代的旨意＞、與三位和主成為一體來生活的人，就是「興起神蹟的人」。

指甲白越大越健康？指甲與全身性疾病

晨會教學的時候總醫師提到肝硬化的身體理學檢查包括 "Terry's nail"，據說指甲根部的月牙 (甲弧影)會變大，超過甲床的75%。剛好有位C型肝炎末期肝硬化，處理很久還是一直昏迷的婆婆，查房時順便檢查一下，還真的有 "Terry's nail"。

對中醫而言，月牙的大小象徵著腸胃吸收力的好壞；在西醫的立場來看，月牙的大小跟指甲近端被皮膚覆蓋的位置有關。前人歸納的經驗，在科技發達的現代無法當作診斷標準，倒是能夠從簡單的檢查見微知著，過過當「算命仙」的癮，也是滿有意思的 (苦中作樂)。

指甲分離 (Onycholysis)：成因多來自局部感染、外傷或侵犯到甲床的乾癬症。不過，甲狀腺機能亢進的人，甲板 (指甲本身)與甲床 (指甲下方的肉)也會出現剝離的現象，尤其好發於手部的無名指與小指。

縱狀線條 (Longitudinal band)：和禿頭、白斑症、異位性皮膚炎有關。

米氏線 (Mee's line)：指甲上出現橫向白色條紋。最常見是因為癌症化療藥物所引起的指甲變化，但也可能是砷中毒、何傑金氏病、鬱血性心臟病或其他嚴重全身性疾病。

博氏線 (Beau's line)：指甲上出現像洗衣板的橫向溝槽。可能是手術、重大疾病所造成；因為手指甲是以一週0.1cm速度生長，由此可推測出指甲的主人多久前生了場重病。

指甲下血斑 (splinter hemorrhage)：感染性心內膜炎的身體檢查不只有心雜音、結膜下出血、Osler node、Janeway lesion......還有指甲下血班，想當神醫，握手很重要的 (笑)！

月弧影變大 (Terry's nail)：回到開頭提到的泰瑞氏指甲，常見的系統性疾病包括肝衰竭、肝硬化、糖尿病、心衰竭、甲狀腺亢進、營養不良等。指甲白很大有時是個病徵，當然一般人的月牙都小於指甲的75%啦，別看到黑影就開槍！

American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004

其他族繁不及備載，美國家庭醫學會有整理詳細的表格如上。小小指甲學問大，喜歡指甲彩繪記得留白幾個，萬一需要看病，讓醫師可以神機妙算一下！



延伸閱讀：

1. 指甲洩漏你的身體秘密 , 康健雜誌
2. 指甲症狀與全身性疾病 , 快樂小藥師
3. Nail abnormalities: Clues to Systemic Disease, American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004

減肥菜導致後天氣喘--是藥三分毒

某天值班接了個新病人，看到門診病歷記載著Sauropus androgynus-induced bronchiolitis obliterans（守宮木造成的阻塞性系支氣管炎），上網估狗一下才知道，過去有許多婦女罹患這種藥草造成的肺病。

守宮木是盛產於東南亞的低賤灌木，又稱為樹仔菜、沙巴菜，是當地很普遍的佐菜，於1995年左右被商人包裝成減肥聖品引進台灣，以幼莖葉榨汁後加上果汁混合，宣稱可減肥、排毒、降血壓，經由各地農會栽植與推廣而蔚為風潮。

然而，當時臨床上卻發生了怪事：一群沒有哮喘病史的年輕婦女，開始出現急性氣喘、肺功能下降、電腦斷層顯示肺部纖維化？這種減肥菜肺病，使用支氣管擴張劑、類固醇療效都不佳，較嚴重的患者惡化到需要肺臟移植，有的即使做了單側移植仍然復發，可能與守宮木在體內造成的毒性殘留、免疫反應有關。部落格「資治通鑑」整理了很詳細的事件始末，以及重要的文獻回顧，全中文，好讀易懂。

為何東南亞每天都吃守宮木沒事，台灣人才喝個幾十天就致病，劑量問題？不同民族肝臟解毒力不同？這留待有心人來研究，本篇閒聊是作個讀書筆記，順便平衡報導。

前陣子參加肝病研討會，北榮黃以信教授演講藥物性肝炎，統計起來比一比，中西藥都是五十步笑百步：抗生素、心血管用藥、神經用藥、腸胃用藥、抗腫瘤化療，是常見西藥藥物性肝傷害的禍首（Drug induced liver injury, DILI）；中草藥爆肝的，黃疸指數比較高；因為污染、複方、摻雜、心態等因素，中藥草導致肝傷害有高度複雜性；西藥的話複雜性也不低，找藥廠負責？怪醫師？怪自己？怪體制馴化我們只能用藥？

有句笑話說：「西醫治標，中醫治本，中西合併，治成標本。」是藥三分毒，不管中藥、西藥、草藥，最好等別人試過......啊，不是，是要在有用藥經驗的專業追蹤下調整使用啦！治病的思維，常常是兩害相權取其輕，一個「等價交換」的概念？爆肝一去兮不復還，也是醫療糾紛的常見案例，好心治療，患者和醫者都期待順利「等價交換」，有時卻換來天價官司，慎之，慎之。

勸告親朋好友們，不必要的藥物、來路不明的補品，能不吃就不吃，能不開就不開！

「我們現在所知道的有限，先知所講的也有限，等那完全的來到，這有限的必歸於無有了。」《哥林多前書13章》

慢性鼻竇炎，竟是齒槽開洞！不可輕忽的牙周病

鼻竇透視構造。圖╱維基百科

長期濃稠黃鼻涕倒流，其中的可能性竟然有牙周病！慢性鼻竇炎和牙周病，一樓的房客和二樓的住戶，中間沒有樓梯，到底是怎麼混在一起的？

牙周病可造成鼻竇炎

50多歲男性資訊工程師，不煙不酒生活習慣正常，曾有牙周病作過數次治療，近一年來開始有慢性鼻涕倒流，咳出的「鼻涕」濃稠，越發黃綠，起初被當成慢性鼻竇炎治療，改善有限。鼻竇電腦斷層一照，發現後上排齒槽有一個小洞通往上頷竇(maxillary sinus)，原來是慢性牙周病侵蝕齒槽，「滴水穿石」，一二樓的隔間不知不覺被打了個洞！

口腔的細菌蔓延到鼻竇裡孳生，怪不得鼻竇炎不會好。轉介給口腔外科拔牙，之後要再評估是否需要「重新裝潢」，把破洞的上齒槽-鼻竇隔間以手術方式修補。牙周病在健康常人發生穿孔鼻竇炎，還是第一次遇到。

牙周病如何產生？

牙周病是由牙菌斑裡特定族群的細菌所造成。牙菌斑是牙齒上經常形成的一層具黏性無色的細菌薄膜，這些細菌的發炎反應會產生毒素刺激牙齦而導致牙齒附連和牙齦組織的破壞。漸漸地，這些毒素破壞牙齦組織，進而向牙根方向蔓延造成感染，使得支持牙齒的牙周韌帶和齒槽遭到破壞。容易牙齦腫痛刷牙流血，就應該注意了。

牙周病，有時可以要人命。大多在糖尿病、長期類固醇使用、骨髓移植前後、免疫力低落的患者身上，常見感染性心內膜炎。每一次因為刷牙、口腔治療等造成的出血，都會有微量的口腔菌循環進入血液，當菌落數量大到白血球無法清除的時候，這些不速之客可能會在受損的心臟瓣膜上扎營，最後讓心臟這幫浦拋錨。即使不是這種重症，身體處於慢性發炎的狀態，罹患心血管疾病的機率也會上升，或是莫名全身不適，心情欠佳。

口腔保健哪幾招？

耳熟能詳的預防方法包括：飯後漱口、睡前刷牙、使用牙線清潔齒縫殘渣污垢、半年一次就診作口腔保養。但一直以來有個疑惑，洗牙處理牙結石、牙菌斑，多少也會損傷正常部分的琺瑯質？是否會越洗牙越敏感？蛀牙月補越大洞？而個案和周遭牙周病、蛀牙的親友們，也都自認口腔保健作得很徹底，還有什麼能做的？

抗生素、全口消毒是無可厚非的辦法，但嘴巴和腸道的黏膜組織都是微生物寄生的最佳處所，往往野火燒不盡，春風吹又生。甜食和加工食品等，是腐敗細菌中意的食材，應節制攝取，忙碌疲憊時也記得要確實地刷牙漱口；而菌叢重建也是可考慮的辦法，讓益生菌在口腔短期定居，讓細菌的入侵在消化道的第一道關卡就被擋下。


延伸閱讀：

1. 《養出零蛀牙，獨立的孩子》╱采實文化╱日本口腔育成學會
2. 蛀牙菌會傳染╱白袍旅人
3. 兒童口腔健康懶人包╱白袍旅人

四時感染熱--記憶打油詩

在15種最致命的動物中，蚊子名列第一大殺手。圖 ／比爾‧蓋茨部落格

颱風天詩興大發（晞哥上身？），將診斷時容易遺漏的感染症整理如下。風雨過後，登格熱領軍的眾多感染症即將來襲！你準備好了嗎？

《四時感染熱》

慢性咳痰瘦，結核不可漏

隨時有流感，冬季重症多

春天腸病毒，注意吐昏癲

清明掃墓去，草叢恙蟲病

夏登革地雷，疹痛瀉肝腎

颱風清淹水，類鼻疽報到

秋高氣爽時，感冒肺炎來

如此再反覆，四時感染熱

固醇糖愛滋，黴菌擋不住

鼠尿衛生差，漢他螺旋體

赤腳種田者，糞小桿線蟲

淡水螺生魚，中華肝吸蟲

職旅群接觸，問藥禽鳥蚊

發燒自隔離，洗手戴口罩

運動勤正念，蔬果免疫增

此中有玄機，待你來解套 

何不吃屎乎？關於糞便移植與益生菌

聽過骨髓移植肝腎移植，小時候自己也喝過尿，但「吃屎」可真驚世駭俗！「糞便移植」是已被醫界證實療效的化腐朽為神奇，老梗新炒，目的是把益生菌群落植入缺乏健康腸道菌的患者體內。

人體的腸道遍佈幾億隻細菌，濫用抗生素破壞了好壞菌席次平衡後，容易產生偽膜性腸炎-- C. difficile（困難腸梭菌）的反覆感染，有趣的是，目前流行的解套方法還是使用抗生素。何不食屎乎？將健康人的糞便移植到病人的大腸，可有效治療難治性偽膜性腸炎，發表於2013年《新英格蘭醫學期刊》。這個療法早在1958年就有人嘗試，近年來越來越多嚴謹的研究指出，糞便移植對困難腸梭菌的治癒率高達90%以上，眾多抗生素難望其項背。

抗生素是福還是禍？

抗生素是人類跨時代的發明，但細菌的抗藥性與時俱進，有可以分解藥物的酶，有把藥物排出的幫浦，不同種族間互相交換基因搞創新，比小強還厲害……早在1992年，Stuart B. Levy出版《抗生素的弔詭--為何神奇的藥物不再神奇》The antibiotic paradox- How miracle drugs are destroying the miracle一書，或許就暗示後輩們，一味地研發新的抗生素來對抗病菌，會陷入抗藥性與副作用的無限迴圈，拿來救命很速效，但無法帶來根本的健康。

除了偽膜性腸炎，也有越來越多的文獻支持糞便移植用來治療發炎性腸炎（Inflammatory bowel disease），儘管目前案例數、研究方法與效果仍參疵不齊。近年來可能是飲食西化，台灣發炎性腸炎的盛行率大增，此病病因未明，共識是先天基因失調、後天免疫不良、環境因子誘發。腸道菌叢似乎和這個疑難雜症有關聯，接下來比起單純拿糞便移植，科學家們想分析病人的腸道菌相，以及菌落和免疫之間的互動。

飲食內容影響腸道菌叢

長庚大學賴信志教授的團隊以動物實驗證明，靈芝菌絲體萃取物或其中的多醣成分，可透過改變腸道裡的菌叢生態，減少高脂飲食造成的體重增加：有吃8%靈芝菌絲體水萃取物的高脂飲食小鼠，比只吃高脂飲食的小鼠體重少11～18%，血糖也少了20%，而且小鼠體內的發炎反應和胰島素抗性甚至和一般飲食的正常小鼠相去不遠。將瘦鼠的糞便移植到胖鼠體內，也發現有減重的成效。

因為多醣體無法被腸道酵素消化利用，他們將效果往腸道菌的協作來分析，發現吃靈芝的老鼠會改變腸道裡兩大主要菌群Firmicutes（厚壁菌門，以下簡稱F菌）和Bacteroidetes（擬桿菌門，以下簡稱B菌）之間的比例──被高脂飲食養胖的小鼠，F菌／B菌的比例會升高，但如果同時有吃靈芝，兩群菌的比例則會降到一般飲食小鼠的水準。更重要的是，腸道裡會產生內毒素的菌群Proteobacteria（變形菌門），在高脂飲食的肥胖鼠很多，但同時有吃靈芝者卻會降低它的數量，甚至幾乎測不到它的存在。

益生菌與益菌生的協作

這是一個互利共生假說的初步證實：飲食內容改變腸道菌相，益菌席次制霸，與腸道免疫-內分泌-神經的綜合網絡互動，最終減少全身性發炎，降低胰島素阻抗，甚至能全面性地以保健方式醫治許多病症。滿足口腹之慾而感到疲倦空虛時，想想體內的嬌客，它們喜歡的食物是益菌生（prebiotics）--富含膳食纖維的全穀類、豆類、海藻類、蕈類、地下根莖類、新鮮蔬菜水果等，善待這些食客，它們會默默地為我們的健康付出。

酵素與益生菌相信會逐漸成為離健康最近的真理。益生菌協會會長陳立維老師把這稱為「酵益密碼」，他獨排主流觀念的反對，推廣「酵益斷食」將近十年：讓腸道「休耕」，省下消化熟食的能量損耗，補充酵素、益生菌等「綠肥作物」，在「開源節流」之下，啟動肝膽腸胃的自癒力。他已輔導過兩岸三地數千學員重拾健康，其中不乏癌症和主流醫藥無法幫忙的患者，他沒有去搞論文發表，但一定有越來越多的實證醫學佐證他的堅持是正確的。

對現代醫療的反思

西醫的對抗療法掌握了「抹消」的權柄，但缺少「創造」的力量，不可否認醫藥科技極為進步，但整套邏輯讓人民無法脫離醫藥，演變出個人和全民的併發症（藥物副作用、控制但無法痊癒、健保崩壞、就醫文化、醫療訴訟...），如同讓農民仰賴化肥和農藥，產生的生態浩劫與食安問題。個人認為，是時候該「還醫於民」，讓人民成為自身健康的主人，轉嫁對醫護過度的苛求和迷信，解除對替代醫學的打壓，讓主流體系專心做急重症和手術的強項，其他部分由預防保健來取代，從醫療崩壞的惡性循環中脫離出來。

最後引述陳老師的著作結尾：

『人類終究要仰賴細菌生存，這其實是自然界的規章，是生物演化路徑無法迴避的事實，細菌一直就是食物鏈的關鍵媒介，是生物轉換營養素的重要依據。』

你能捐大便嗎？

『話題回到「糞便銀行」，類似血庫和精子銀行，需要捐贈者或銷售者，條件是擁有健康的腸道，嚴格說，這是高標準的審核，合乎捐贈糞便條件的都將是長期力行保養的人，應該說就是飲食方向正確嚴謹，如果把標準拉高，絕對就是經常執行斷食，同時對於益菌和纖維素非常有補充觀念的人。』

『這是即將在幾年之內鋪天蓋地成立的健康機構，同時是一個生意結構。可以合理預言，成為合格的糞便供應者，每天都有採集糞便的必要，重點是把健康經營好就是一種收入來源，健康成為一種雙贏的投資標的，這將會是經營健康最穩當的動機。今天就開始準備，成為未來最合格的便便供應者和獲利者，而且活多久就領多久。』

參考資料：

1. 泛科學：大便也能治病？你願意將別人的糞便放到盲腸裡嗎？

2. 靈芝新聞網：專訪「靈芝減重」研究團隊的操盤手 ── 長庚大學賴信志教授、張志榮博士、林詮盛博士：腸道菌可能是靈芝多醣有效的關鍵

3. The Fecal Transplant Foundation

4. Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age, N Engl J Med 2013; 368:474-475

5. Fecal Microbiota Transplantation for the Treatment of Inflammatory Bowel Disease, Gastroenterology & Hepatology September2015, Volume 11, Issue 9

6. 《效益密碼—酵素與益生菌100 Q&A》╱陳立維 著

灌腸到底在灌啥？常見種類簡介

臨床常常用到灌腸，常見的用途如下：
1. 便秘超過三天
2. 患者要求（想一瀉千里？）
3. 大腸鏡術前清腸準備
4. 肝腦昏迷使用（以乳果糖溶液洗出氨毒）

灌腸到底在灌啥？除了焦油便（tarry stool）和血便，還有哪些糞便型態？節錄北醫護理所鍾明惠助理教授在網路上分享的內容，供大家參考。（完整檔案連結）

一、糞便的特質

 

二、灌腸的種類

三、注意事項與禁忌

ICU快速上手秘訣

每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦！一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們，簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧，希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。 

重症病人要看什麼？

記憶口訣：8個「炫」(英文字尾都是 –tion)，CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)

一、Circulation：

生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward, PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標？心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……

二、Ventilation：

目前呼吸器設定模式？患者能否配合？動脈血氧是否異常？(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練？無法脫離之因素？是否逐一矯正？

Mode, PIP, Tidal volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing index)……

三、Infection：

是否有診斷未明的感染？是否有正要發生的敗血症？目前抗生素劑量頻次？治療天數計劃？放置過久的管路？預測下一波可能發生的感染？從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……

四、Nutrition：

灌食配方？熱量卡數？管灌滴數？腸蠕動快慢？排便型態次數？

五、Negotiation：

患者意識狀態？家庭結構與關鍵人士？特殊行政交班？與其他專科之合作？乾隆花瓶要小心？真假DNR？超期住院分析與後續計畫？

六、Sedation：

鎮靜與止痛藥物使用？躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)

七、Complication：

預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip score…… )、掌握各處置之可能副作用。

八、Rehabilitation：

長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健…… 

加護病房病歷怎麼寫？

病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用，前兩種……備而不用，兵到用時方恨少，後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜，建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」，要兼顧這麼多東西，用照顧一般病人的思維和病歷寫作，很容易「見林不見樹」，或「見樹不見林」，因此一個詳盡的「大抄」是必要的。

在交班單上要列出Active problems、Inactive problems，與當日處理情形，夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」，不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣，如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄，可以提升自己看診的全面性；每天更新診斷，就是最好的病程記錄，好的診斷讓人秒懂來龍去脈，「一句入魂」豈不心情舒暢？反之，套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象，這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」，自己也得從中學到東西。 

參考格式：

姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班

#1. Newly developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)

#2. CGN, UPCR: 4, CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage, hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p maintenence HD (6/14~)

# AUR with pyuria, hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27) 

# Suspect Mallory Weiss syndrome in 2016/4

# Gastric ulcer, H. pylori related, s/p successful eradication therapy

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Consciousness: E3VTM1

Ventilator: PRVC mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min

Pump: Levophed (10 gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)

Nutrition: DM 1800 Kcal/day, 限水1000 ml/day

I/O: 1610/2405 (-795 ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)

PE: Rt rhonchi breathing sound, norvoactive bowel sounds

Lab: LACTATE: 2.96 mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL

Image: CxR: Diffuse ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change

Assessment & Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)

「邁向更高的地方並非疲憊的事情，而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去，你就會疲憊；如果是你自己想去，那就是希望。」

花些時間是值得的，因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的，按照8「炫」原則，把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍，觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點，慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後，交班時建議到病床邊掌握整體狀況，行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過，畢竟口說無憑，有圖才有真相；即使主治醫師掌舵，住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海，小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後，團隊中每個人都能成為學習的對象：呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手，快樂出門，平安下班，在辛苦的臨床工作中找到樂趣，把存活下來的心得傳承下去！