如何讓小屁孩愛上寫作業

怎麼讓整天跑來跑去的幼稚園小朋友搶著寫功課？


親愛的老婆用「集點和限量」搞定這些可愛的小屁孩。父母來接送的時候，他們還拼命寫作業到不想回家，因為集點要贏過同學，才拿得到限量的獎品！

拿到空白插畫和迷宮的小朋友，子姍觀察到他們也不是認真在玩掙來的東西，筆拿起來也不照線走，亂畫一通，這是不受限於既有框架？還是比起玩新玩意兒，更爽的是拿走限量獎品，看大家乾瞪眼流口水？

年紀再大一點的男生們，不管是否真心喜歡，都有一窩蜂追求同一位女生的傾向；商店裡人們熱絡地消費以累積點數；醫師們看著離考取證照標準的學分數還差多少......似曾相識。


老婆從幼教的門外人士，慢慢做中學，開始樂在其中，自己也與有榮焉。圖書館有大量的免費資源，彩色繪本、學習卡、尋找威利等，都是小朋友會玩到瘋的熱門童書；跟《樊登速讀》和王宏哲老師學非暴力溝通，逐漸就不用總是大吼和發脾氣；跟《羅輯思維》學《細節》，約法三章讓小朋友主動兌現承諾。

小朋友的世界也有點像大人世界的縮影，試探對方底線、爭名奪利......也期盼被關注、被接納。慾望和焦慮驅策著成長，在長大的過程中，這些很原始的程式，慢慢蛻變為不同的樣貌。


從有獎品才拚到沒獎品也拚，是外部動機轉為內部動機；從隨大波逐大流到開拓沒人走過的路，是丟棄了百分之百的安全感。當然，也有非常多無法駕馭那些原始的衝動，活在其他平行宇宙的人們，等待覺醒的契機。

遠離碌怒症--《第三選擇》

有個網路名詞叫「路怒症」：塞車、被超車、莫名被按喇叭...馬路上，高速公路上，真要數的話，有千百種狀況可以把一個人激怒；生活中，越陷入在忙碌的節奏中，越容易暴怒：時間被耽誤、小孩要接送、客戶無理取鬧、腦袋開洞的制度...「碌怒症」無所不在，只要有心一定找得到生氣的理由，落坑難免，還能爬出來，下次不再掉入陷阱，我想一定找得到方法！

很佩服做了三份工作的一位學長，顧病房、兼值急診、還進修證照，時間哪來的？人又不是鐵打的！他說：「別發脾氣就不容易累。」曾經有位天兵醫師已經資歷不淺，解釋病情仍然一塌糊塗，比實習醫師還不如，我想換作我是那位主治醫師，可能就無視他全部的事情自己做；但這位學長耐心地教導要怎麼說明，還要求天兵複述一遍！「好，很棒，待會就這樣去跟家屬會談。」另一個不得不讚嘆「哇！還可以這樣做喔？」的行動藝術家，是綽號The One的一位主任，他吹噓曾經有位醫師連病歷也不會寫，他不是乾脆臭罵一頓，然後摸摸鼻子自己完成，而是把醫囑錄音下來，請這位走錯行的天兵寫逐字稿。

年輕不懂事...

醫院是個很好的修煉場(修羅場)，過去做過許多蠢事，R2時家屬覺得有過敏，希望更換抗生素，我個人評估覺得還好，解釋了一陣子彼此鬼打牆沒有交集，值班又有其他事要忙，「好啊，要換就換，到時候治療不好別怪我！」拋下這句話家屬馬上暴怒，「你這是什麼醫師！哪有這樣說話的！」R3的時候會診其他科，被一句話激怒：「你是R1嗎(新來的)？」憤慨地碎念完怒掛電話；還有受不了非主要負責的主治醫師頻繁交代監督醫囑，「你已經嚴重干擾加護病房的醫療，還有另一個病人快掛了，比你的急好不好？」

發怒的代價

出來跑江湖，總是有要刷人情刷面子的時候，認真就輸了，暴怒後還得花更多時間和精力來彌補，氣勢贏了，卻不知道輸掉多少，圍觀的人可能還會覺得這人脾氣好差？另外，讓人疲累的不是忙碌，怒氣和抱怨才是癱瘓健康和掙扎能力的情緒毒素！腎上腺素和其他壓力賀爾蒙耗掉身體的儲備能量，全身虛脫還得怒吃零食洩憤，怎麼算都划不來啊！

戰勝碌怒症

R4之後逐漸戰勝「碌怒症」，有醫療疏失問題已經賴在醫院兩年的患者，晚上才來的家屬大罵值班醫師隨便換藥紅疹變多，拿她母親當實驗品？學弟害怕地向二線主治醫師求救，剛好仍留在醫院做事的我就被抓去撐場面，內心暗嘆早知道趕快回家，轉念當作日行一善。和家屬對談之後，才知道她不曉得白天醫師的決策原委，家人也沒轉達，才會藉故發怒。剛好機會教育學弟不用怕晚上作怪的「孝子」，當然可以推託，說只是值個班不了解詳細病情，但也可以拿出專業迅速研究一下，增加能清楚說明的籌碼。

此外，在情緒中的人，質問的東西早已遠離事實，也不懂自己在生氣什麼，正面衝突或去回答錯誤的問題，都不是好辦法，「我了解因為突然改藥，媽媽身上的紅疹變多，你覺得很生氣對不對？換作是我也會很擔心...不過根據最新的細菌培養結果，您的主治醫師為了給您最適合的治療，才幫媽媽改藥的，我想可能您的親人忘了轉達...」

上個月也有一位患者來做乙狀結腸鏡，發現號碼牌比自己後面的反而先做，大聲地向櫃台的技術師爭論，引來眾人圍觀，你一言我一語的勸說，但他罵得更大聲了。技術師解釋說因為「大腸鏡」和「乙狀結腸鏡」是分開輪序的，「我的號碼就是應該比他們先啊！從早上到現在已經六、七個小時沒吃東西，拉得很不舒服，萬一怎樣你們要負責嗎？」技術師招架不住向我求救，想到樊登老師分享Steven R. Covey的《第三選擇》，何不一試？「我知道你等很久，身體也不舒服，號碼牌順位比你後面的反而先排到，我知道你很生氣，不好意思下一位馬上輪到你好嗎？抱歉，不好意思。」患者嘴上仍碎念不停，不過音量逐漸降低，後來也很配合地順利完成檢查。

技術師在患者走後跑來詢問：「你跟他說了什麼啊？他離開之前還跟我道歉耶！」感謝 神，等級提升真爽！

好書介紹

與其花時間辯對錯、爭輸贏，我們不只有二元對立的選項，永遠有「第三選擇」，認清自己的處境、理解對方的想法、看到雙方的需要，彼此協作來找出更好的解答。《第三選擇》的Steven R. Covey很多人並不陌生，他寫過的《與成功有約：高效人士的七個習慣》，啟發了很多優秀人才。《第三選擇》據樊登老師所介紹，是Covey過世前集結畢生功力之書，副標題是：解決人生所有難題的關鍵思維，的確不只是心靈雞湯，而能讓人過更快樂幸福的人生！


延伸閱讀：

1. 『怎麼會這樣？他本來都好好的阿！』【俠醫溝通教室】/ 楊智鈞醫師
2. 速讀好書：《第三選擇》

不給糖就搗蛋！用甜食安撫小孩好嗎？

給小朋友吃甜食來作為鼓勵，以及安撫情緒，很能夠收到立即的效果，但長期下來，它的成癮性不輸給毒品。血糖飆升瞬間的快感如泡沫般很快消失，但需要的維生素、礦物質、微量元素、蛋白質、好的油脂又嚴重缺乏，只會越吃越餓。

血糖的波動切切影響人的決策、意志、情緒、健康，有學者發現法官開庭超過用餐時間，假釋批准的比例會降低，而這個決策疲勞可用甜點飲料馬上解決。有意思吧！

舅舅為了健康和減重，開始控制飲食的份量，他說一開始會想再多吃，但久了就習慣了，少量取代過量，身體舒服多了。重點是「血糖的恆定」，若高低起伏很大，大腦察覺：「咦？怎麼沒像之前那麼甜蜜飽足？不行，要再吃！」這就是飢餓感。但雲霄飛車般的血糖值，對胰臟的負擔很大，不給糖就搗蛋，一直被叩門要求分泌胰島素的可憐胰臟，被壓榨久了也會當機甚至罷工，產生「胰島素抗性」，那是代謝疾病與糖尿病的根源。

有鑑於糖份對國民造成的影響，英國預計2018年4月正式開徵含糖飲料稅。

剛禁止甜食飲料的人，無論大人小孩，多少會經歷戒斷症狀如焦躁、飢餓感、易怒等，但只要撐過「藍瘦香菇」的5~7天，會感到腦袋無比的清晰，身體輕省的回饋。

當然，禁止過頭的人生枯燥無味，替換成更健康，低升糖指數的堅果類零嘴、水果會是個好方法。經歷過輕省，也偶爾會重回甜蜜滋味的呼召，怎麼辦？看看充滿添加物的成份說明，傾聽身體掉回病痛和沉重黑洞的警報……了解利弊得失，自行做出調整和選擇就是囉！

以下關於糖份過量的影響摘錄自《吃錯了，當然會生病》一書，給大家參考。

1. 正常人吃下100克的糖之後，白血球吞噬細菌的能力立即降低50%，通常一瓶可樂就含有27克的糖。

2. 吃甜食或麵包會使人快速愉悅的原因，是因為胰島素快速增加，降低血中酪氨酸(Tyrosine)和苯丙氨酸的濃度，使色氨酸(Tryptophan)在競爭上處優勢(色氨酸總量還是不足)，很快能轉變成大腦中的血清素(Serotonin)而令人滿足。但這像是打腫臉充胖子。

3. 吃太多甜食而快速增加的胰島素，會使支鏈氨基酸(Leucine, Isoleusine, Valine)在肌肉中的濃度與利用程度快速降低50~60%，肌肉容易發育不良。

4. 糖分子的結構和維他命C很接近，吃太多會影響身體使用維他命C的功能，使抵抗力變差、身體容易發炎。

5. 美國最權威的營養醫學專家Alan R. Gaby, MD做過一個臨床實驗，值得大家省思。把糖、甜食、咖啡、食品添加物以及其他刺激性飲料完全禁止一個月，有高達75％的病人症狀有明顯減緩。


延伸閱讀：

戒糖報告：有糖沒糖差很大！ / 親子天下

給小孩吃巧克力最好過午不食 / 親子天下

搶救健康大作戰，英國開徵含糖飲料稅 / 報導者

《吃錯了，當然會生病》 / 陳俊旭醫師

《飢餓細胞：疾病的引爆點》 / 曾坤章博士

食道異物夾除、靜脈瘤結紮初體驗

超精實的12/19,12/20六日總醫師班，感謝慧敏學姊傳授如何準備「胃鏡戰車」，今日三進三出深刻體會了技術師的生活，平常有你們幫忙準備繁多的內視鏡用物真心感謝！還有很罩的崧碩學長，指導我完成人生初次食道靜脈瘤結紮，還有今天永無止境的上消化道異物夾夾樂...

1. 酗酒家人管不動，才中年就快一路玩到掛，9月剛在外院結紮過靜脈瘤，這次酗酒後又大吐血不肯配合治療，不得不插管上鎮靜藥讓她睡著。蜿蜒的靜脈曲張上看到傳說中的White nipple sign，表示近期的破洞處蓋上薄薄的血栓，隨時可能再爆掉。新手上路運氣不錯，兩個White nipple靠得很近，用一條橡皮筋綁就搞定！(聽說若遇到抽吸力道太弱、位置選不好等狀況，就是整片血海等著你...)

2. 消失的魚刺。X光側面照隱約可見魚刺，胃鏡做進去就是沒看到。自我安慰也安慰病人魚刺會被消化掉，只有很少數機會腸子被刺穿...(慢慢吃飯好嗎？嗯，我也要小心了)

3. 單身壯漢想不開，自行撞牆撞到輕微腦出血還吞碎玻璃，血壓呼吸心跳正常，但是好像有2公分大的東西吞到胃裡，只好插管上鎮靜藥來做。除了「消失的玻璃」，附送「與金針菇的親密接觸」，和崧碩學長在滿滿的食物殘渣中苦命地淘寶了2個小時，至少有撈到一塊1公分多的像骨頭還是棗核的東西，可以給負責醫師一個交代。

4. 90多歲老伯肺炎呼吸衰竭，疑似緊急插管救命時把假牙弄掉，卡在喉嚨裡，耳鼻喉科夾不出來。和崧碩學長與假牙又搏鬥了快2個小時，用盡招數還是棋差一著，至少把它拉上來到咽喉入口處...

晒一下戰績，總算可以去巡外圍40多床胃腸科病人了...(淚)

哥眼睛冒的不是金星，是經驗值！

川普當選美國總統對你的影響

本篇文章為「個人筆記整理」，來源為羅輯思維得到App專欄。

《吳軍．硅谷來信》政治正確的破產--看美國大選

川普靠什麼獲勝？五個字：「政治不正確」

美國20世紀60年代開始，經過民權運動和女權運動的努力，全社會一致認識到人人平等和保護弱勢群體的重要性。從此在政治、經濟和社會等方面，對於少數族裔（主要是非裔、拉丁裔）和婦女、同性戀、老年人、殘疾人等群體進行照顧。

但隨著左翼運動不斷開展，這種照顧政社傾斜開始變得變態，稍微在言語和行為中有所不注意，就會被扣上歧視的大帽子。因此在美國很多政策和言論需要政治正確，比如老年人要說資深人士，黑人要說非洲裔，並且在入學、就業上對少數群體降低標準以保證他們在各公司、政府部門有足夠高的比例。

照顧弱勢的初衷是好的，但多年下來，不僅沒有真正幫助到弱勢群體，而且導致社會嚴重對立。舉例來說，大學降低標準招聘足夠多的拉美和非裔擔任教授，這也沒讓這兩個族群產生更多菁英和中產階級，同時嚴重損害另一個少數族裔--亞裔的利益。

到了歐巴馬當總統時，他甚至希望科技公司也按照人口比例招收員工，更過分的是，歐巴馬要求學校允許男生去女廁所方便，只要他覺得自己是女生。

受到「政治正確」傷害最嚴重的是中產階級和作為美國社會主體的白人本身，這個問題不解決，美國很多問題無解。由於害怕被扣上「歧視」的大帽子，過去競選中任何候選人都不敢觸及政治正確的底線，因此美國社會表面上一團和氣，背後是嚴重的分層和對立。

評註：今日美國，明日華人。

《萬維鋼 菁英日課62》解讀《混亂》：川普的打法

紐約時報發表社論：What 2016 Has Taught Us，說川普的秘密是「販賣仇恨」。主流媒體對川普抱有極大偏見，跟希拉蕊的說法如出一轍：他的支持者都是可悲的種族主義者、厭女症者和陰謀論者！這幫人輸了，還不知道自己怎麼輸的。

《混亂》一書的作者，哈福德（Tim Harford）知道。為了理解這點，得先從亞馬遜的創業史說起。

亞馬遜創始人貝佐斯（Jeff Bezos）從華爾街的高薪工作離職後，做起電子商務，當時他宣稱亞馬遜的價格保證比傳統書店便宜，有一百萬本可選擇，不滿意還完全不刁難顧客，馬上退貨。但實際上，他根本不知道怎麼兌現承諾！先幹起來再說。

他總是在自己沒準備好，甚至可以說是根本就沒準備的情況下，見到機會馬上就行動。賣廚具、賣玩具...公司高層也曾經全體出動，去玩具反斗城刷個人信用卡，掃貨回來擺給記者公開會看。
那一年消費者記住一件事：最大的連鎖玩具店玩具反斗城（Toy "R" Us）沒有保證聖誕節禮品的供貨，而亞馬遜做到了。

後來亞馬遜搞Kindle、電子書、第三方市場、雲端計算，都是這樣的打法：看到機會不顧一切先進去再說，以不符合成本的低價搶佔市場，然後再面對根本吃不下的流量、資金流斷裂的危險、和各種技術問題。站在巨頭角度，貝佐斯這種顧前不顧後，只知道進攻沒有堅實基礎的打法，根本不可能成功。可能他們忘了，歷史上有人就是用這個打法取得過驚人的成就。

納粹德國陸軍元帥「沙漠之狐」隆美爾（Erwin Rommel）最愛發動迅速的機動攻勢。當他決定深入敵後的時候，他是否想到過，若被人包圍應該怎麼辦？可能沒仔細想過，戰場形式瞬息萬變，事先作太多計畫沒用，那他為何就敢這麼幹？

他的秘訣是快速機動。他知道對手作什麼事情都比他慢，他相信自己一定能隨機應變，他欺負別人一本正經的決策和行動方法不好使。

對隆美爾和貝佐斯來說，混亂，是稍縱即逝的好機會。為了抓住這個機會，哪怕後面有再多麻煩都是值得的。如果你的打法是什麼都先計畫好，謀定而後動，見到機會沒有把握也不出手，你就永遠也打不過像貝佐斯、隆美爾和川普這樣的角色。

《王爍大學問》全球化退場 亂世登場

全球化不玄虛，他是貨物、人、資本、信息、觀念在全球的自由流動，與每個人切身相關。他相水網低處流一樣自然，流到哪裡就給哪裡施以洗禮；但他又不可能到達終點，自由流動從來不曾充分自由，因為多贏只是理論上的可能，現實中與自由相伴而來的往往是贏者通吃，於是高效地造就一個輸家比贏家多的世界。全球化總是全球樹敵，這是他的宿命。

起落有時，英國脫歐，川普上台，我們目送全球化離去。

人們希望全球化是平等交往的結果，但他從來都並非如此。近代以來兩次全球化的浪潮，都伴隨著強勢政治-經濟-文化體，向全球暴力輸出，第一次是19世紀的大英帝國，第二次是冷戰結束後的美國。市場經濟秩序的擴展、自由民主觀念的傳播，要以政治技術、軍事武力為後盾，現實就是如此弔詭。

911事件、阿富汗戰爭之外，美國多打了伊拉克戰爭，始亂終棄，戰略性撤退，幹掉一位賓拉登，卻把更大的魔頭放出魔瓶。消滅得了武力，消滅不了精神力，沒有像過去大英帝國殖民印度一般，徹底改造文化，印度如今成為歐美的友邦和民主的輸出國，但中東仍是戰火綿綿。

脱欧对英国冲击有限，反正它从未放弃英镑，也一直保有边界。欧盟受到的影响较大，但只能做小做实的欧盟，不比虚大要差。欧洲统一的问题首先是德法问题，德法同心，欧洲统一就还健在，少了英国在内部羁绊，可能还会有点效率。问题是会不会出现连锁反应？如果欧洲统一进程走向反卷，那勉强摁住的欧债危机卷土重来，会只是更大危机的前奏。

这跟中国人有什么关系？

1978年以前的中国，社会与政府是两个完全重合的同心圆。社会就是政府，政府就是社会，政府之外无社会。政府把一切管起来：个人的工作、生活、思想，整个社会的经济、政治、文化。

1978年以来的30多年，总体上是政府自我改革而社会从政府中挣脱出来的过程，从政府之外无社会到政府之外有社会的过程，是社会在政府之外获得生命力的成长过程，是个人意识从集体意识脱离的过程，是政府相对收缩，社会急剧扩展的过程。近年来，社会仍在持续拓展新的边界，但政府重新扩张，所以社会有双重感受，一方面是真实感受经济、生活方式、观念的全球化，另一方面也同样真实感受到来自政府的力量在变强。

在《爱丽丝漫游奇境》里，红皇后对爱丽丝说：她必须一直奔跑才能留在原地，因为世界也在跑。为了变得更强有力，政府一直在跑；为了获得更多的自由度，社会也一直在跑。现在，全球化跑不动了，渐渐消逝：再见，全球化；下次见到你不知是何年。在那之前，各自珍重。

評註：1978，2023，新歷史帶來的漣漪？

《何帆大局觀》川普當選美國總統對你未來10年人生的影響

川普當選帶來的最大風險可能不在美國國內，而在美國之外。這是因為：

第一、對全球政經影響如此大的美國，首先關心國內問題，而非國際政治。
第二、川普的外交狂言都是打民意牌，本人對外交幾乎毫無經驗，也缺乏資深專家出謀劃策。
第三、不確定性。他不按牌理出牌，無論往後政策偏向，都會引起懷疑恐慌。權利憎恨真空，川普的外交政策會在不經意間改變地緣政治格局。

川普當選後，你需要重新調整自己的認知和戰略：

大幅提高對風險的預期。如果你是一個知識分子，千萬不要再按照自己的理念去判斷這個世界，這個世界已經和菁英階層漸行漸遠、格格不入。如果還按照原來秉持的理念去理解這個世界，只能增加自己的挫敗感。

如果你是一個年輕人，丟掉未來的社會會越來越美好的天真幻想。這個世界正在變得越來越不好。你的前途更加渺茫了。遠離一切政治、大眾，學會讓自己保持清醒。川普以及像川普一樣的政客們不能改變整個世界。在這個世界上的某個地方，還在滋生著新的力量，如果你找到了，請加入他們的隊伍。

喜悅和希望不會跟著「狀況」而來，會跟著自己喜歡並當成中心的事物而來！《2016/11/10清晨啟示》

觀察局勢動盪，尋找並投資不會變質的人事物。

會好命還是歹命？

飯局上外婆很得意地分享，一位會算命的朋友對她說：「 你以後會很好命。」

她立馬回答：「我現在就很已經很好命！」

儘管因為退化性關節炎步履蹣跚，外婆很少抱怨，她樂於做「外交部長」，總有說不完的親友消息，在路上和餐廳時常有認識的朋友來打招呼，然後不小心就聊得一發不可收拾，作子孫的在旁看著也樂呵呵，怎這麼可愛？

觀察家裡的長輩，不擅紓發情緒和表達情感，言語較為負面者，好像退化得比較快，也比較容易生病。唱歌等長青課程、建設性的八卦交流，和使用智慧型手機，讓長者們保持與社會的連結，持續學習新事物，帶來幸福感。

萬物有靈，同樣的時空，不同的世界。相信自己會好命不一定會好命；但相信自己會歹命，這世界絕對會給我們吃不完的苦頭，應驗自證預言（self-fulfilling prophecy）。

《箴17:22》喜樂的心乃是良藥。

同場加映外婆於2012年暑假，原動力樂團來清境農場晚會駐唱，上台高歌江蕙的《我要甲你攬牢牢》。

「樓下的房客」--腸內菌影響認知與行為

很難想像我們腸道裡有億萬個看不見的房客，他們累積起來將近3鎊，相當於1~2顆腦的重量！這些菌叢與人體持續互動著，影響我們的飽足、情緒、免疫。

科學家將小白鼠完全除菌(germ free)，之後再重新植入腸道菌株來觀察它們的反應，發現植入乳酸桿菌(Lactobacillous rhamnosus)的小白鼠有較少的憂鬱表現；而醫師們彼此教導要開上抗厭氧菌抗生素Metronidazole來趕盡殺絕的擬桿菌(Bacteroides fragilis)，竟然能改善小鼠的自閉症與多發性硬化症？

抗生素療法(Antibiotic-based therapy)是否在未來會轉型為合併療法，或以功能性益生菌為骨幹的療法(Microbiome-based therapy)，而被廣泛應用在各種文明病甚至感染症上？除了拭目以待，想想平常我們都拿什麼東西餵食這些「樓下的房客」？

Cited from TEDx Talks:

Elaine Hsiao is a postdoctoral fellow in chemistry and biology at Caltech. She received her undergraduate degree in microbiology, immunology and molecular genetics from UCLA and her doctoral degree in neurobiology from Caltech with Professor Paul Patterson.

She studied neuroimmune mechanisms underlying the pathogenesis of neurodevelopmental disorders and uncovered a role for the commensal microbiota in regulating autism-related behaviors, metabolism, and intestinal physiology. Elaine has received several honors, including predoctoral fellowships from the National Institute of Health, Autism Speaks and the Caltech Innovation Program.

She is currently studying the mechanisms by which microbes modulate host production of neuroactive molecules and aims to better understand how the human microbiota influences health and disease.

體液狀態評估圖解--「吸星大法」

此篇供新進醫護人員參考。對於到底該幫病人脫水還是灌水，不同醫師的準則不同，常常讓人很困惑：不是才灌了1000~2000 ml的生理食鹽水，怎麼又要打利尿劑脫水了？承接之前寫的「圖解心衰竭治療」，這次圖像化個人常用的體液狀態(fluid status)判斷依據，成為俗又有力的「吸星大法」。

總訣：L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎）

"V"：Vital sign（生命徵象）

• 缺水：心跳速度爬升、血壓降低、大量解尿、一直口渴討水喝、虛脫無力，可能利尿劑用太強。

• 過載：尿量降低、越來越喘、陣發性夜咳（paroxysmal nocturnal dyspnea）、端坐呼吸（orthopnea），可能是心衰竭而體液超載。

"E"：Physical Examination（理學檢查）

• 缺水：眼窩凹陷（sunken eye）、皮膚回彈力差（poor skin turgor）、嘴唇黏膜乾燥龜裂（dry mucosa）、心跳過快或震顫發作（Af with rapid ventricular response）。

• 過載：身體承受重力處按壓指痕延遲消退（pitting edema）、S3或S4萬馬奔騰雜音（S3 murmur or summation gallop）、雙側肺底吸氣中末期捻髮音（basilar rales）、內頸靜脈鼓脹（jugular vein engorgement）、大量腹水（shifting dullness）。初期的肺水腫鬱積（pulmonary congestion）可能以吐氣末輕微嘯鳴音表現（expiratory fine wheeze）。

"L"：Laboratory data（驗血數據）

• 缺水：氮血症 Bun/Cr >20（prerenal azotemia，但也可能是心衰竭）、尿酸過高（hyperuricemia）、高血鈉（hypernatremia）、高血液滲透壓（serum osmolarity）、血比容飆升（Hematocrit）。

• 過載：BNP >200 ng/ml（暗示心衰竭）、低白蛋白（hypoalbuminemia，暗示血管內液體留不住，大量往間質滲漏）、血液稀釋（hemo-dilution）、高尿鈉或尿氯（U-Na/U-Cl，不準確，暗示利尿劑使用或大量液體經腎臟過濾）。

"I"：Image information （影像檢查）

• 缺水：心臟/腹部超音波顯示坍塌的下腔靜脈，或扁扁的心臟，有興趣可請教心臟科醫師或這篇Volume status and preload responsiveness assessment，超音波可以評估的參數有IVC diameter、IVC collapsibility index、LV end diastolic area、LVOT VTI variation with respiration等。

• 過載：CxR肺部蝴蝶翼浸潤（bilateral butterfly wing）、肺門鼓脹（hilar engorgement）、超音波下腔靜脈不會隨吸氣變窄、鼓脹的心臟等。

"H"：Hemodynamic（血路動力學）

• 當病況複雜，明明腫歪歪卻缺乏有效容積（effective volume），看起來已經瘦巴巴卻因為肺高壓、心腎太差等因素仍需脫水，在加護病房的照顧下可考慮使用肺動脈導管監測（Swan-Ganz Catheter）、Uscom、PICCO、Edward等儀器。

"D"：Disease consideration （疾病考量）

• 感染症下預期內毒素造成血管擴張血漿滲漏、登革休克症後群（Dengue shock syndrome）看到Hct急遽飆升 >40%，就別再說一小時只滴一包500 ml食鹽水是「灌水」，2/3都滲到間質去了，請至少半小時進去1000 ml以上，血管才撐得起來，重要器官和周邊組織灌流才會夠。

• 肝硬化大量腹水和腳腫不會死人，可是脫得太乾腎臟灌流不足會造成腎衰竭，請適度調降利尿劑，或是放腹水時補充膠質溶液如白蛋白、血漿、輸血等。

• 休克又加上FiO2大於90%的呼吸窘迫症候群（ARDS），有時要一邊灌水、一邊使用CVVH連續血液透析，或是放棄乾濕控制先上葉克膜（ECMO）。

• 急性心肌梗塞（AMI）若影響左心則大原則是脫水，影響右心（RV infarction）大原則灌水。

• 糖尿病酮酸血症/高滲透狀態（DKA/HHS）身體至少缺水4~6 Liter以上。

• 尿崩症（Diabetic insipidus）一天尿液會流失6~8 Liter以上，除了缺水還會電解質不平衡...族繁不及備載，僅列出常見的疾病。

結語

到底該灌水還是脫水？的確會讓臨床醫師很煎熬，「寄與不寄間，妾身千萬難」，沒關係，發現方向錯誤趕緊矯正就好，太小家子氣會讓自己搞不清楚到底方向對或不對，設定好目標，下好離手。除了學理上的預備，多多建立個人經驗就是囉。

希望圖解「吸星大法」L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎），能幫助大家走過迷惘的歲月，謝謝收看。（怎麼這位主治醫師說要脫水另一位說要灌水，啊啊啊啊～）

蘭嶼行三兩事

今年八月初次拜訪蘭嶼，讓人印象最深的，是如同山羊一般桀傲不馴的生命力。

蘭嶼遍佈山丘、海邊、馬路上的山羊，可不能隨便抓來吃，他們都是當地居民放牧的財產，只能在飛魚祭和新屋落成時宰殺，用作感謝鄉親父老幫忙的回贈禮品。民宿老闆的哥哥啟福優（音譯）說某次他趕時間不小心撞死一頭羊，事情辦完後回頭再找主人道歉賠償，主人說：「幸好你有回來，不然我已經打算要詛咒肇事者。」對上個世代的蘭嶼人來說，詛咒是很嚴重的事情，他們敬畏自然，畏懼鬼神。只在夜間綻放的棋盤腳被視為不祥的魔鬼樹，形如粽子的果實，可不能隨便帶回家和放獨木舟上，達悟族人認為會招來厄運；保育類的珠光鳳蝶，如同飛舞的惡靈，是不能碰的。

在人們發現它是蘭嶼特有種之後，鳳蝶被大量捕捉，今日幾乎不見蹤影。另一個蘭嶼特有種蘭嶼角鴞，雄鳥因為有嘟嘟嗚的叫聲，被蘭嶼人稱作Totoo，牠也被看作是死靈之鳥，飛到誰家的屋頂停留，大概誰家最近就要有人過世。昔日的「惡靈族屬」，如今不是瀕臨絕種，就是被拿來當作夜間生態導覽的謀生工具、刻畫成圖騰在手工藝品上，看在老一輩的眼中，那是什麼樣的光景？

衝擊

蘭嶼面臨的代溝和文化衝擊之大，可從幾個線索略知一二。

啟福優是約30~40歲的達悟壯丁，他孩提時住過傳統的地下屋。那是達悟族代代相傳的智慧結晶，往地下蓋，不會被時常拜訪的強颱侵襲；基底的石板和排水設計，即使雨水吹透茅草屋頂，也不會淤積在室內。他說到了國中時因為長高，蜷曲著睡太不舒服，轉向順著屋子狹長的方向躺著，被外公臭罵一頓，因為過去只有過世的人才能橫睡（直的進去橫著出來的概念？）。國民政府統治後，認為地下屋是原始人的行徑，要求全面拆除改建，野銀部落（Ivalino）距離西岸的港口遠，政令最晚傳達而讓許多傳統建築倖存，才得以成為後代子孫的觀光財。當初第一批改建的混凝土建築，後來發現全是海砂屋無法住人，但祖先傳承下來的地下屋已經被拆掉了。

生存

「如果文明是要我們卑躬屈膝， 那我就讓你們看見野蠻的驕傲！」《賽德克‧巴萊》電影裡莫那魯道式的反抗，不容易在蘭嶼醞釀，達悟人知道自己本來人口就少，若再有流血鬥毆，勢必滅族，所以連以往部落間為了水源等爭議起了無法善罷的糾紛，最誇張也只是用拳頭打打群架。曾經有人削尖某種可食用的灌木用來打架，造成意外傷亡，該植物於是被視為不祥之物。另外，蘭嶼沒有礦產，所有的金銀鐵器都是與南洋群島貿易交換或是遇難船隻殘骸上撿來的，是稀有物品，要用來作裝飾和傳家之寶的，說實在武力不強。

擋不住日本人，擋不住國民政府，擋不住全球化的浪潮，也沒有必要頑固地抵擋，在世世代代討海的記憶中，生存下來才是硬道理。倖存下來的木造地下屋，有從台灣買來的舊式金屬儲藏箱，以及過氣的仿名牌側背皮包，據說是啟福優的爸爸去到台灣本島討生活，辛苦存錢買回來孝敬奶奶的，用來裝沾滿泥土水芋也不是，撿拾貝類海菜也不是，於是就擱置在他們不上鎖的保險箱裡。

熱鬧的觀光終究擋不住，如同那說不清是什麼回憶的皮包，不一定需要，但似乎不得不成為一種剛需，有祖上積德留下觀光財的、提前投資經營好民宿開始有「睡後收入」的，成為年輕人憧憬的對象，其中或許也有一種矛盾，大草原上逐漸消失的百合花，幾近絕跡的黃斑鳳蝶，抗議被打擾的耆老們也一個個凋零；讀完小學和國中的下一代，大多數人們去到嚮往的本島後，就再也不回來，島上登記住民約4700多人，實際居住約2000多人，飛魚祭前後絡繹不絕的人潮，則是住民的10倍以上。

山是達悟族人的銀行，海是他們的寶庫，祖先們將有形無形的資產全存在山和海裡面，隨著「迷信」和「詛咒」的破除，時間和各式資產的轉換變得極為迅速，有整天坐在觀海露台的壯年人們，不再是為了觀測海象決定何時出海捕魚，而是沉浸在酒精的愉悅裡；有陷入在3C產品中的孩子，他們不知如何運用來學習，只能單純地享受科技帶來的娛樂。老一輩印象中的蘭嶼已成夢中幻影，新一代的人們，則繼續尋找動盪中的出路與身分認同。

認同

這次旅遊認識一位很特別的嚮導叫Sasan，她剛從玉山神學院原民研究所畢業，是本地的達悟族人，上帝透過她提醒了我們無論何時何處，無論喜怒哀愁，都可以邀請祂同行。Sasan帶著我們一同禱告，祈求平安，希望攀往大天池路上的動物蚊蟲別來侵擾。有一對不熟路況的情侶跟在我們後面，即使他們沒事先報名繳嚮導費，Sasan仍特地放慢速度照顧：「恩典！還可以嗎？這樹枝給你當拐杖用，上下坡比較好爬。」是啊，每個緣份和境遇都是神的恩典，很棒的口頭禪。陪伴我們攻頂的還有Sasan的小鬥牛犬「一齒」，牠總是很興奮地露出一顆小犬齒，跑在我們前面，遇到較陡峭的下坡就會害怕地停下來，等待主人把牠抱下去，非常療癒！在Sasan和一齒的帶領下，子姍突破了對運動的障礙，不叫苦不叫累，很開心地攻克大天池！恩，付費就是撿便宜。

「預備的內心。蘭嶼人很重視這點，要上山尋找家族所種的大樹來造船也好，出海捕魚也好，他們會整裝預備，靜默地前行。不識相的遊客興沖沖地要求帶路尾隨，往往就破壞了他們的節奏和氣，有時乾脆就放棄當天的行程。」

Sasan在今年9月成為蘭嶼第一位，也是唯一的女牧者，有可能我們巧遇了她最後幾次的導覽打工。她認為神呼召她回到自己的故鄉服侍，希望能帶給這裡的孩子更多好的教育，幫助他們不會迷失在物質的浪潮裡。「我畢業論文的主題是達悟人的葬禮儀式與祖靈信仰，偷偷做的，這若讓資深的牧師知道，鐵定會被反對，只是我覺得不該把我們祖先遺留下來的文化全部視作迷信和惡靈的產物，裡面有很多美好的智慧......未來如果有機會，我也很有興趣學學怎麼造獨木舟和捕魚，過去這都是女人被禁止觸碰的領域，但現在很少年輕人願意接受傳承，可能10到20年後就會失傳吧？」

逆風

龍門港已經沒有核廢料會再被運來，成為垂釣和觀賞螢光水母的熱門景點。低階核廢料縱使輻射性較低，但也在高溫、潮濕、高鹽分的環境下逐漸鏽蝕造成輻射外洩，事件爆發後才有後來台電的補償回饋金與全島輻射量觀測；至於核廢料全面遷移的承諾，儘管蔡英文總統登島拜訪道歉，仍遙遙無期，抗爭會溫和而堅定地持續。掩埋場應付不了觀光產生的大量垃圾，即將飽和，當地人與奧美廣告合作打造「咖希部灣」，用創意宣導「把垃圾帶走，無痕蘭嶼」。母雞岩的美麗海景，風浪大到讓子姍浮潛後吐個唏哩嘩啦；漫長3個多小時的航行，濃厚的柴油味掩蓋不了旅途的各樣感觸，子姍才剛回到台灣，就計畫著何時要再拜訪，反倒是我對水土不服和兩倍高的餐費還心有餘悸，真的是一趟很有趣、很難望的旅程。

就拿蘇運瑩的創作曲《野子》為這次蘭嶼行作個註解吧：

怎麼大風越狠
我心越蕩
又如一絲消沙
隨風輕飄的在狂舞
我要深埋心頭上秉持
卻又重小的勇氣
一直往大風吹的方向走過去

吹啊吹啊 我的驕傲放縱
吹啊吹不毀我純淨花園
任風吹 任它亂
毀不滅是我 盡頭的展望
吹啊吹啊 我赤腳不害怕
我吹啊吹啊 無所謂擾亂我
你看我在勇敢地微笑
你看我在勇敢地去揮手啊

診療爆肝之無辜九見

圖╱Harrison 18th Edition

這個月值班被會診好多爆肝的病例，其中又以肝細胞受損型態（hepatocellular injury）最多，整理個人推導流程給醫護人員參考。

總訣：讀藥問病理，影血治觀切。（咦...無辜九見？就別計較是9還是10項了）

一、判讀肝功能：

肝功能受損依據抽血檢驗可區分為四種型態

- 單獨黃疸（isolated hyperbilirubinemia）：只有Bilirubin上升，可再分為Direct、Indirect
- 肝細胞受損（hepatocellular injury）：全項目上升，以GPT、GOT為主
- 膽汁滯留（cholestasis pattern）：也可能全項目上升，以T.bil為主
- 瀰漫浸潤（infiltrative type）：ALP、GGT上升為主

二、吃與注射的：

近3週使用的酒精、西藥（尤其抗生素、血脂藥）、中藥、草藥、黑藥丸（電台購藥）、保健食品、補品等。

三、詢問相關症狀：

是否發燒？皮膚變黃？茶色尿？灰便？近3個月旅遊史、職業史、接觸史、群聚史、危險性行為、家族病史等。

四、列出所有疾病：

過去病史、住院原因（重大手術、敗血性休克、心衰竭惡化）、近期併發症等，尋找關聯性。通常到第三步答案就出來了，若仍無解，電梯向下......

五、理學檢查：

眼睛是否有Kayser-Fleischer ring？鞏膜黃疸？手腳或隱密處的皮疹？可觸診的淋巴結？心雜音？肝脾腫大？腹痛？下肢水腫？有無肝硬化徵象？（男性女乳、手掌發紅、蜘蛛斑、睪丸縮小、表層靜脈曲張等）

六、影像學檢查：

腹部超音波、腹部電腦斷層，主要查看有無肝腫瘤？膽道擴張？其他腹部之外的影像有時也會提供一些訊息。

七、血液檢驗：

常見原因除了藥物，爆肝原因還包括各式病毒感染、登革熱、恙蟲病（立克次體感染）、鉤端螺旋體、Q熱、肝內結核、免疫疾病、過敏反應、銅沈積症、鐵血沉積病、淋巴癌、新陳代謝問題等......內科講究病因學診斷（etiology diagnosis），格物致知，所以寧可錯殺一百，不可放過一個！

當然若病因非常明顯，也不用勞師動眾抽那麼多血；只是當所有醫師都看不懂的時候，你需要「吸血鬼之錯殺一百套組」：

Ab-HAV IgM, HBsAg, Anti-HCV, EBV, CMV, HSV, VZV, HIV, thyroid, cortisol, LDH, ANA, AMA, ASMA, Ferritin, Fe+TIBC, Total eosinophil count, IgE, ECP, GOT, GPT, ALP, GGT, T.bil, D.bil, PT, aPTT, urine routine

若合併快速惡化的肝腎衰竭加發燒，記得通報疾管局做登革熱、恙蟲病、鉤端螺旋體等檢驗。

八、治療：

停掉所有可疑用藥、觀察肝功能走勢。若快速好轉甚至不一定要用藥，可考慮自費甘草甜素（SNMC）20mg IVD BID，劑量範圍為每天40~100mg、肝庇護劑Silymarin 1# BID、若有膽道阻塞，請勿使用膽酸Urso、嚴重爆肝易細菌移生感染，建議用個簡單一線抗生素如Cefazolin。

九、觀察：

觀察重點為精神、食慾、黃疸，若都逐漸改善，才可以比較放心。建議一週抽血追蹤兩次肝功能，可挑重點抽，特殊病例看不懂就追蹤全套liver panel。快速惡化者可能發生肝昏迷、敗血症、電解質異常，爆肝情況可大可小，嚴重到需要趕緊安排換肝的也有。

十、切片：

即使經過以上診療2週仍無明顯改善，評估出血風險後可考慮作肝臟切片幫助診斷與後續計畫。

主講臨床病理討論會

燈光美氣氛佳的階梯型會議室，最適合在午後邊聽課邊打瞌睡了，這好像是昨天的事情，三年過去，變成自己站在Grand round的講台上。

不在其位不謀其事，身歷其境強迫懂事，完成一件任務，收穫不只是學術上的部份，感謝幫忙提供意見和修改的主任和學長姊們。也感謝神透過颱風假救我一命，多出了一天沒有干擾的時間能好好準備。晚上七點走出醫院，才發現強颱莫蘭蒂路過後的滿目瘡痍：連根拔起的大樹、歪斜的路燈、被吹斷的圍欄、聽聞下午房子有地震般的搖晃、友人鄰居家中的落地窗被飛來的碎片打破，風雨強行灌入......那時演講簡報的完成度才70%，內心的焦慮風暴遠大於外在，無暇理會。

高中時風行戰略電玩《世紀帝國》，大家拼幾分鐘升城堡、幾分鐘進入帝王時代......快拼出投石器攻城！哪邊警鈴響起被攻擊了？火速科技升級、量產各式兵種的同時，也要兼顧厚實的經濟實底，別讓村民閒置了！建築工、伐木工、礦工、糧草徵收員......現在，是現實人生版的世紀帝國，爭奪的是最寶貴的資源：注意力。

臨床病理討論會（Clinical-pathology conference，簡稱CPC）先由內科醫師分析案例的來龍去脈，羅列出2~3個重點作討論，從病史、身體檢查、影像學、血清學多方辯證，排除無關的診斷，得到最大交集下的可能答案；之後交由病理科醫師公布答案，以病理切片的巨觀和微觀結果評斷，再作一些疾病介紹與討論。

感謝能有這樣的學習機會（當然短時間內不會也不想再輪到），下苦心準備過的人其實比聽者收穫更大。病理科廖醫師解開我的疑惑，患者幼時檢驗出有染色體第五對區段性缺損（5q23~32 interstitial deletion），明明不是APC gene（5q21~22）的問題，怎麼會表現出Gardner's syndrome的典型臨床症狀（多發大腸息肉、骨增生瘤、反復纖維細胞瘤、肝腺瘤、皮膚上皮囊腫等）？

原來二十多年前的基因序列分析，解析度只能看到band，現在的次世代基因序列分析(Next generation sequencing)有DNA微陣晶片(Micro-array)的協助，可以更精確地定位產生問題的區段。在放射治療上也是，過去輻射線照射一次，傷敵一步自損七步，好處還看不見，病人已先因為併發症或免疫力下降而掛點；然而立體定位和硬軟體同步改善後，可以更集中輻射能量減少正常組織的傷害。

一切都不一樣了，劇烈的變盪，有希望和機會，有荒謬和崩壞。唯一靠譜的，是每天精進不已，每天倒空自己。

血管硬化衛教神器：廚房水槽

心血管的動脈粥狀硬化是冠狀動脈心臟病，俗稱心肌梗塞的致病機轉，一般認為是中老年人才有的病變。但醫界共識是，人類從十幾歲就開始動脈粥狀硬化的進程！對於自身血管老化無感的話，看看廚房水槽吧！一看到那管路內壁上黏稠的物質和狹窄，相信頓時對什麼叫「硬化斑塊」很有感！

日常生活中「傷心」的事物非常多：舉含糖鹽脂肪，食品工業讓人上癮入坑的必勝三原素；負面的情緒，急躁、憤怒、生悶氣、擔心擔憂、嫉妒比較；日夜顛倒困於表象和生計的人生；慢性的全身發炎；菸酒、糕點麵包巧克力裡的反式脂肪......這都是當代人常見慢性中毒的歷程，身體總是盡責地默默承受，但不知是明天先到，還是無常先到？發病看似偶然，其實大多是長期累積的必然。

陳立維老師說得好：「凡走過必留下痕跡，凡吃過必留下囤積。」我們不再為飢餓所苦，對於吃的渴望，滿足慰藉的成分大於生存，若「病從口入」是文明病的根源，那該趕快覺醒，以少量取代過量了。

我的「耳根清淨」工程

圖╱DrBond

八月中玩水回來後一直兩耳重聽，感覺是泡水後耳屎膨脹塞住了耳道，度過了將近一個月「耳根不清淨」的生活，感謝耳鼻喉科的明日之星孟哲兄幫忙，用週五下班後的時間清除兩耳堵塞的耳屎，世界頓時變得好清晰啊！

「哇賽！學長，你耳屎超多的！是不是沒有聽神的話語被堵起來了？」孟哲一如往常的幽默，我心中暗自苦笑，怎麼中槍地這麼剛好呀？的確因為忙碌而比較少在教會獻上禮拜，親近主的維度只剩下眼到、手到，勉強算是心到。這一個月遲遲沒去處理，自我催眠聽不清楚比較不受外界噪音和八卦干擾，已經和學弟約好時間仍然一直拖延，馬太福音說的「因為這百姓油蒙了心，耳朵發沉，眼睛閉著，恐怕眼睛看見，耳朵聽見，心裡明白，回轉過來，我就醫治他們」，呵呵，形象很鮮明。

高中大學之後就比較少機會讓媽媽幫忙掏耳朵，這次累積的份量不少，加上個人耳道窄又彎曲，孟哲運用器械抽吸、照明燈、長鑷、耳道撐開器等武器，抽、夾、撐、拉、挖，花了半小時多總算完成「耳根清盡」工程。他建議我可以一週滴一次液狀石蠟油（liquid paraffin）幫助耳垢排出，偶爾用小棉花棒清理，約進入2~3公分即可，不要推太裡面傷到耳膜。簡單摘錄早安健康《你在挖耳垢嗎？耳垢十大迷思Q＆A》，延伸閱讀如下：

一、耳垢是什麼？

耳屎是外耳道皮膚皮脂腺－耵聹腺的分泌物，它的組成主要分為兩個部分，一是皮膚死掉的角質細胞自然脫落，二是外耳道腺體（皮脂腺及耳蠟腺）的分泌物。其中，皮脂腺分泌的皮脂主要成分是酸類物質，具有抗菌和防水的特性，而耳蠟腺分泌的物質是乳狀，與空氣接觸後，呈黃褐色的黏性物質。所以，耳道上自然脫落的角質層，加上外耳道腺體的分泌物混和後，便成為大家所知的略帶黃色的「耳垢」。

耳垢可分為兩種不同的類型，一種為「乾型」；另一種為「濕型」。鄭博文醫師說，這是遺傳基因造成的，東方人種多半屬於乾型耳垢，顏色多半為淺褐或淺黃，質地摸起來乾而易裂；濕型耳垢大部分出現在西方人，尤其是歐洲人及黑人，耳垢顏色接近棕黑色，質地濕而黏。其中，濕型耳垢的人，也容易與腋下狐臭的發生率有較高的關聯性，推測是與體內的腺體的功能相關。

耳垢並非一無是處的排泄物，鄭博文醫師說，耳垢有2種重要功能：保護耳朵、殺菌。它可以抵擋外來細菌、黴菌、灰塵，甚至是蟲子等外來物質的干擾，讓外來物質不至於進入耳道深處；此外，因為它的成份是酵素及脂肪酸的混和，呈微酸性（pH值為 6.1），研究證實有抗菌、抗黴菌的效果。

二、耳垢該清嗎？

耳屎不可能被清乾淨，相反來說，人為清耳屎的動作不僅增加刺激，甚至是把耳屎更往內推進去。外耳道已有一套精密的自清作用，一般情況不需去干擾耳垢自有的旅程，否則可能會因為清潔不當，妨礙耳道自清功能，造成耳道感染或耳膜的傷害。因為死去的老舊角質層被新生的角質細胞取代，於是死去的角質便逐漸被「推」出來；加上人在咀嚼食物時，下顎關節運動時，也會在外耳道形成一股往外擠推的力量，兩種力量雙管齊下，讓耳垢慢慢被推出去。

「棉花棒的功用應為吸乾耳朵裡的水，而不是清耳垢。」鄭博文醫師解釋，棉花棒的形狀本來就不適合掏耳垢，很多民眾習慣用棉花棒掏耳垢，此舉容易將耳垢推得更深，造成耳垢堆積成硬塊、阻塞耳道。雖然一般人不需要特別清理耳垢，但某些人因生理構造或疾病因素，如：（1）耳垢過多影響聽力；（2）耳垢過多讓耳朵癢、痛、悶塞感；（3）欲檢查耳膜或外耳道時，卻被耳垢遮蔽住檢查的視線；（4）耳洞狹小等問題，才需要就醫請醫師清耳垢！其中，耳垢栓塞多半因為時間過久，耳垢已然相當硬，一般醫師會使用軟化耳垢的溶劑，如：嬰兒油、礦物油、耳滴劑等，使耳垢軟化後，再予以清除。

三、自行挖耳朵須知

鄭博文醫師再次提醒，耳垢有自清的功能，一般不需要特別清理，但如果真的忍不住想清耳垢的話，建議盡量使用柔軟的器具；此外，不建議自己動手清，因為看不到自己的耳洞，並要小心不要挖得太深、太用力，以免挖破耳膜或皮膚，而且要避免與别人共用器具。清耳垢時盡量不要直接與皮膚接觸，以免傷及耳道皮膚，最好是用夾子夾出來。若耳垢已經變硬，不好清潔時，則可以適時地使用礦物油、嬰兒油、耳滴劑等，有助耳垢的軟化。還有一種方法是耳道灌洗法，沿著耳壁將水慢慢注入耳道中，然後轉頭讓水自然流出，過程需要重複數次，水溫不宜太高，約與體溫相近即可，但要注意，沖洗完後，應使用毛巾或棉花棒吸乾，以免耳朵滋生黴菌。

有故事的洋蔥冰淇淋

恆春有三寶，瓊麻、洋蔥、海霧茶。拿洋蔥來作甜點的話，洋蔥蛋捲、洋蔥餅乾、洋蔥甜餅當地很多店家作，但洋蔥冰淇淋目前僅只歐戀冰品一家。

老闆鄭冠昌在2008年毒奶粉事件爆發後，發現過去跟流行買很多補品、健康食品給孩子吃，卻讓下一代吃進三聚氰胺、塑化劑，以及潛藏的未知毒素，最終只有自己做的最安全。整理網路資料不難聽聞，洋蔥營養價值高，除了可以強化免疫的類黃酮及含硫化合物外，洋蔥還提供鉀、維生素C、葉酸、鋅、硒，及纖維質等營養素。其複雜的有機硫化合物，使它散發強烈氣味，也可以抗癌及預防心血管疾病，鄭大哥突發奇想，如果能把這在地之寶融入冰淇淋，女兒的零食自己作，食材來源安心，還能兼顧美味與健康！

中時報導，從備料到冰淇淋完成要花48小時，美味秘訣在於6樣神秘水果搭配洋蔥，再搭配適當火侯細細熬煮去除洋蔥辛辣嗆味，最後只留下甜味，加上在地挑選野生桑椹、草莓及百香果。原本冰淇淋不外賣，只讓自家孩子品嘗，經朋友帶孩子來訪搶著要吃，於是越做越多，最後乾脆包裝出售，把每個客人當成自己孩子照顧食安。

睽違一年第二次拜訪，生意更加興隆，但很佩服鄭大哥仍然細心地為每一桌客人介紹他研發的冰品，入口即化的水果冰淇淋裡咀嚼得到洋蔥絲，卻沒有嗆辣味，是種特別的體驗，加上自製的百香果淋醬、粉圓、鳳梨丁、蘋果、奇異果薄片，有視覺與味覺的雙重享受，感受得到創作者的愛與用心。

除了洋蔥冰，綠豆饌（蒜）也是一絕。恆春老街裡有很多家綠豆饌，遊客們各有所好，但把綠豆饌由來說得最清楚，讓人覺得自己吃的不只是美食，是「體驗文化」，歐戀作到了！老闆端上佳餚，並親自說明了典故（臉書連結）：

綠豆蒜是早期1970年前，用於台灣喜宴上最後一道的祝福料理，總鋪師（大廚師）祝福新人在辦完喜宴後能夠算（收）很多紅包的意思。這是一道結合了台灣文化、中華文化與日本文化的料理，是需要運用三種材料，製作出三個味道與三種意境的功夫料理。

材料包含赤砂糖（黃砂糖）、桂圓、綠豆仁，砂糖須先炒後熬，耗費4個小時做出的焦糖，甜而不膩，焦香而不苦；桂圓要煮到Q、彈、脆、嫩，如剛撥的龍眼肉一樣香甜；綠豆仁要看似完整，但在口中輕咬像豆沙一般綿綿化開，據說在日治時代，去殼的綠豆仁因散發著象徵尊貴的鵝黃光澤，常用在獻給皇族的和菓子。

糖的焦香，桂圓的甜香，與綠豆仁的豆香，在口中交織盤旋，三香齊備、三香平衡、甜而不膩，這才能稱為道地的綠豆饌（蒜），除了祝福喜宴能「算」很多紅包，還蘊含著三個寓意：赤砂糖像黃金砂與豆仁搭配，寓意是「金玉滿堂」；桂圓不能煮不熟或煮過頭，必須剛好到位，跟剛撥的龍眼肉一樣，寓意是「早生貴子」；湯圓粉圓則是祝福這場婚宴能「圓圓滿滿」。三香平衡呈現出三個寓意，台灣的飲食文化之美讓人驚艷。

吃甜食長知識，也體會在商業競爭的紅海中，堅持做出好的理念，傳承有意義的故事，終究會嶄露頭角的。




「稍微」並不是在「什麼都沒有的狀況下」去做。「稍微」是在「之前做過的基礎上」去做的。因此，會透過稍微多做一點而得到「驚人的命運性的事物」！

《2016年4月30日鄭明析牧師清晨箴言》

心室顫動之夜

上方為正常心律，下方為心室震顫。圖╱維基百科

八月一日值班，遇到患者VT（心室震顫）間歇性發作，從晚上11點到隔天凌晨四點，總共電擊去顫了9次！


69歲呼吸衰竭氣切後長期住安養院的婆婆，今年五月冠狀動脈的左前降支(LAD)因為嚴重鈣化無法打通，本次因呼吸變喘，疑似腎衰竭沸水腫惡化，接上呼吸器轉入加護病房。晚上翻身拍痰後越來越喘，嘴唇發紫，可能是氣切管漏氣，呼吸器無法送氣入肺，第一次VT/Vf被電回來後，馬上換掉漏氣的氣切管，也排除了後續缺氧、心肌梗塞、電解質不平衡、出血等可能誘發原因，但婆婆就是不給面子，半小時到一小時就來一次VT。血液輸送不到腦部，所以每次昏迷的半分鐘也伴隨著缺氧性的癲癇抽搐……心電圖顯示QTc延長 >500 毫秒，心律不整藥物好像也只能試試Lidocaine，感謝黃主任的專家意見。

婆婆每次不到一分鐘急救就恢復脈搏「嚇醒」，指著被壓過的胸口和氣切說很痛。總算順利交接給白班同仁，心臟科打通慢性阻塞的LAD，合併使用抗心律不整藥之後，VT就沒有再復發，可說是皆大歡喜，醫療與死亡拔河的勝利，然而，本來就臥床的婆婆，等著她的是與呼吸器共度餘生的命運。第一次CPR成功率這麼高，不知該哭該笑？醫藥的進步與健保的便利，讓人活得辛苦，走得拖泥帶水。


似乎每次做七日斷食都會遇到考驗?上次是一晚連續兩支困難插管；這次是白天一支困難插管，晚上VT夜未眠，還客串幫忙推故障的行動X光車。有趣的是，第一次擔心只喝酵素怎會有力氣挑喉頭鏡？卻感覺乳酸一下子就被代謝掉，沒有預期中長時間挑喉頭鏡之後的手痠手抖；這次值班熬夜則是不覺疲累，下午補眠兩小時就恢復體力。

熬夜值班，絕不能被腦中上升的飢餓素(Ghrelin)宰制而大吃大喝，少食輕食，趕緊補眠才是王道！將用來消化食物的能量省下來，人體的確能將其轉換到更需要的作功，若人人渴求的健康是蝴蝶，用網子抓回溫室的方法，終究只能捕到斷翅、鬱鬱而終的蝴蝶；趁太遲之前，何不用心營造一個花園，讓它們能翩翩飛舞？


健康之道沒有實證，只有親身實踐後的體悟。醫療充滿實證，但常有苟延殘喘的悔悟。

膽道鏡風險如何說明？

ERCP，逆行性胰膽道內視鏡，不用開刀，即可處理卡在總膽管的結石。聽起來很棒，然而一旦病況需動用到醫療，總是有一好沒兩好，尤其較有侵入性的處置。儘管大多數患者在ERCP後反應良好，但醫師可是走在刀口上治療患者，久久遇到一個嚴重併發症，大家都很頭痛。


醫療的藝術，就是併發症的藝術，醫者，詭道也。醫師擔心辛苦治療患者，卻出現預期外的併發症，結果被反咬一口說沒作術前說明，都是你的疏失，所以把風險說得很嚴重；患者和家屬也害怕大醫師那麼繁忙，多問一句顯得自己無知，聽得霧煞煞，但只敢等醫師離開後找護理師詢問。彼此的猜忌、害怕、防備，無法成為一同合作的夥伴，患者聽不懂，如何一起承擔風險？


所謂的風險，都是大量病例統計的結果，對於不明白醫療的患者和家屬來說，一切併發症的機率只有0％和100％，光作防衛性說明，專業術語和風險機率無法達到有效溝通，下場不外乎「家屬聆聽說明後拒絕治療」或是「激怒家屬，醫護團隊一起來善後，最後該做的還是要作」，如何解釋膽道鏡風險，能讓患者家屬聽懂，又不會過於擔心？把握兩個原則：「有圖有真相」、「事前的誠意比事發的誠意重要」。分享自製的膽道鏡說明書，可以在上面寫字畫畫幫助說明，大器一點直接送給家屬；防衛一點，說明後彼此簽名夾病歷存證。

圖╱臨床肝膽病雜誌

一、膽管鏡怎麼做？

膽管鏡採吞胃鏡方式，深入至十二指腸位置，由胃鏡前端伸出導管，進入乳突(膽胰道共同開口)，之後往上進入總膽管，注射顯影劑照相，確定膽道結石阻塞位置，接著以氣球擴張或刀片劃開，擴張乳突出口，伸入取石網將膽泥、砂、石拖出。手術時間平均50分鐘，困難狀況花費1~2小時亦有可能。


二、成功率與風險？

膽管鏡取石成功率約80~90%，比起開刀侵入性較小，成功率也不錯。以下併發症的發生率約5~10%，必須知會您風險仍然存在，醫療團隊會盡量努力，將風險降低，萬一發生也有相對應的處理辦法，解釋如下：

圖╱NEJM、MedSci

三、可能併發症與處理方式？

1. 出血：平均發生率約0.3~2%。大多與內視鏡乳突切開術有關。治療後2週內都有出血之風險。若有服用抗凝血劑、抗血小板製劑、或出血傾向(洗腎，肝硬化，血小板低下等)須注意並與醫師討論。

2. 腸穿孔：有部分患者有十二指腸乳突旁憩室，腸壁較薄，不論氣球撐開或刀片劃開，都有可能造成腸壁破裂，發生率不高約 <1%。若胃曾經開過刀或膽管狹窄的患者，發生穿孔的機會較高，萬一發生可能需會診外科手術。

3. 感染：阻塞的膽道宛如充滿淤泥的水溝，一經器械攪動，充滿細菌的膽泥煙塵瀰漫，若滲入全身血管的菌量較大，會造成敗血症，平均發生率約<3%，包括急性膽管炎，與急性膽囊炎。另外，吞入內視鏡時嗆到，也可能產生吸入性肺炎。若術後發生發燒、畏寒，請告知醫護人員，會評估是否使用抗生素治療。

4. 胰臟炎：平均發生率約3~10%，因人而異，根據不同檢查與治療，不同年紀與性別，有不同的發生率，某些高風險族群可高達15%。高風險包括年輕人、女生、以前曾有治療過而產生胰臟炎等。鋼絲導線與顯影劑注射，難免對胰臟造成些微損傷，若發生則延長空腹時間，注射點滴補充養分，觀察是否有較嚴重的胰臟炎併發症。

5. 取石失敗：可能因膽道過於狹窄沾黏無法撐開、石頭位置過高、膽石過硬等狀況而取石失敗，屆時可能會置放膽道支架、另行安排第二次膽管鏡，或會診外科評估手術必要性。


祝福辛勞的醫者們行醫無災厄，奧客醫糾遠離我；不得已需要治療的患者順利出院，別過度迷信醫療，習慣才能根治疾病！

住院患者飲食種類

鼻胃管灌食。圖／Mail Online

從實習開始，醫師每天不斷被患者和護理師追著問的就是：可以吃什麼東西？本篇與平日保健和食療無關，整理出醫院常見的飲食醫囑，供醫療同好簡略了解患者配餐的選擇和考量，節錄自亞東醫院營養科網頁，再加上一些個人註解。

1. 一般餐點(Regular Diet)：聽說醫院伙食都不好吃，患者要自己準備也行。

2. 稀飯(Soft Diet)：適用於咀嚼不便、腸胃不適及復原期病。稀飯也要好好咀嚼再吞下，直接大口吞也聽過出現消化不良。

3. 管灌飲食(NG Feeding Diet)：‧供給吞嚥機能障礙、不能經口進食或經口攝食不足者，如口腔、頭頸部疾病、嚴重外傷、灼傷、中風、神經性厭食、癌症、消化道手術等。配方種類有預解、元素、以及不同濃度的亞培胺素。

-- 亞培配方濃度有0.5、0.75、1.0、1.5、2.0 cal/cc，若無特殊限制一般以1 cal/cc 供應。
-- 若病患由低量、低濃度開始進餐，應隨病患進展情形做進一步調整，以配合其需要。
-- 若沒註明所需卡數、cc數，營養科一般皆以1800卡供應(每2小時灌300 cc，一天6餐)。




4. 元素飲食(Elemental Diet)：適用短腸症、發炎性腸道疾病、腸道瘻管、腸道手術前或手術後消化吸收困難者、因疾病導致的腸道吸收障礙患者等。

-- 成分含胺基酸、單醣、少於1%的脂肪酸、礦物質、維生素，減少腸道的消化負擔，發炎性腸道疾病使用(Inflammatory bowel disease)
-- 這種完全分解的胺基酸配方，會把消化的負擔移轉到肝臟，需監測肝功能。

5. 清流質飲食(Clear Liquid Diet)：大腸鏡檢查或手術前清腸使用、手術後的適應飲食或嚴重腸胃道感染時使用。

-- 此飲食完全無渣、不產氣，在室溫或體溫下為清澈液體或液化的流質。
-- 可選用的食物如去油清湯、米湯、稀藕粉等。
-- 可作為靜脈營養轉為腸道營養的過渡飲食，其給予量宜逐漸調整。
-- 此飲食無法提供足夠營養，除非特殊狀況，不建議連續使用48小時以上




6. 全流質飲食(Full Liquid Diet)：‧頭、頸、口腔手術、食道狹窄、腸胃不適、心肌梗塞，或飲食由清流質進展至其他飲食的過渡期。泛指果汁、牛奶、豆漿、湯品、運動飲料等。

7. 冷流質飲食(Cold Liquid Diet)：扁桃腺切除、口腔潰瘍及手術、胃潰瘍出血後、食道靜脈瘤出血後、腸病毒引起之疱疹性咽峽炎等。供給於體溫下為液體的冰冷食物以減輕疼痛。

8. 半流質飲食(Semi-liquid Diet)：無牙或咀嚼、吞嚥困難、胃炎、消化不良、急性熱病期。食物質地細，經絞碎或切細處理，易消化。

9. 溫和飲食(Bland Diet)：消化性潰瘍止血後、胃炎。一種無刺激性、低纖維、易消化、具足夠營養的飲食。

-- 可分為三階段，視病患情形做進展。溫和I：全流飲食、溫和II：半流飲食、溫和III：軟質。(這不就和Semi-liquid和Soft diet沒什麼差嗎？)




10. 細碎飲食(Ground Diet)：適用咀嚼困難、口腔、臉部或頸部動手術者。將肉類、蔬菜等加以剁碎切細。

11. 高纖維飲食(High Fiber Diet)：便秘、憩室症、高血糖症、高膽固醇血症。增加高纖維食物如全穀類、蔬菜類、水果類和未加工豆類的攝取

-- 成人建議纖維攝取量為每天14公克/1000大卡。
-- 兩歲以上孩童建議攝取量：年齡(歲)+5公克，直到 20-30 公克/天。

12. 低渣飲食(Low Residue Diet)：大腸檢查、手術及人工肛門手術前後過渡期者、急性腹瀉、潰瘍性結腸炎、急性憩室炎等。有便秘和憩室症固然要用高纖飲食改善排便，但在急性憩室炎(acute diverticulitis)發作的時候，會選用低渣飲食減少糞便，避免發炎處摩擦破裂。

-- 本飲食粗纖維攝取量 4 公克以下。避免攝食在腸道留下多量殘渣之食物，如植物性纖維、動物筋膠、牛奶等。
-- 採用使食物質軟的烹調方式，要避免油炸、油煎，並過濾掉果汁纖維殘渣。

13. 高蛋白質、高熱量飲食(High Protein、High Calorie Diet)：適用營養不良、感染、灼傷、外傷代謝亢進、外科手術前後、惡病質、神經性厭食症。

-- 供應高蛋白質，需配合高熱量以發揮高蛋白質的功能，一般建議 N：Cal＝1：100～150。
-- 蛋白質每日每公斤體重至少1.5公克，熱量每日每公斤體重至少35大卡。




14. 慢性肝病及肝昏迷飲食：慢性肝病、肝硬化、肝昏迷。Low protein low salt diet，視患者肝臟病變的程度而適當調整飲食中的蛋白質、鈉及水份的供應量。

-- 對常有肝昏迷傾向的病患，蛋白質要限量攝取，一般供應每公斤體重1公克蛋白質。
-- 一旦發生肝性腦病變，應降低蛋白質攝取量(0.6～0.8 公克/公斤)至穩定後再慢慢增加。

15. 慢性阻塞性肺疾病飲食：COPD、支氣管擴張症及慢性支氣管氣喘等。醣類代謝後產生二氧化碳，過多時加劇慢性肺病常有的二氧化碳滯留。配方會減少醣類比例，轉為高油脂。

-- 避免供應過多的熱量、醣類及水份，以免增加心肺負擔。脫離呼吸器時期，適度降低熱量的攝取可減少病患呼吸困難。

16. 低油飲食(Low Fat Diet)：適用腹瀉、胰臟炎、膽囊疾病、乳糜胸、高脂蛋白血症第 I、V 型者。

-- 選用瘦肉，減少含油脂高的食物攝取。採用低油烹調法，禁用油煎、油炸法。

17. Warfarin特餐：抗凝血劑Warfarin經由肝臟酵素CYP3A4代謝，許多食物藥物也會影響此酵素的活性，而增加或減少Warfarin藥效，造成出血風險。

-- 常見產生交互作用的有蔓越莓汁、葡萄柚、所有中藥材、動物肝臟、青白花椰菜、菠菜、高麗菜、芥藍菜等。另外維生素K1是Warfarin的拮抗劑，深綠色蔬菜也要避免。




其他族繁不及備載，包括洗腎患者的低鉀、納、磷餐，甲狀腺亢進患者的低碘餐，血液腫瘤科患者的消毒餐、糞便口沫傳染疾病的隔離餐等。一旦生病用藥，很多問題都會隨之而來，我們總是跟患者說正常飲食就可以，但疾病和健康都不是一天造成的，患者回家後該如何不復發？如何負起自身的責任來經營健康？營養學、保健養生相關技能與實踐......醫者必須謙卑地承認那是我們的不足，必須承認長期依賴發達便利的醫藥，人類都會以某種形式付出代價。

解套醫護相逼--臨床合作的巧思

路過某病房時看到這張不起眼的表單，它可是促進醫護和諧與醫療品質的小幫手。

醫囑藥囑需要電腦單據列印才能有後續的執行，然而不斷地打電話要求值班醫師作「電腦輸入的行政工作」，在繁忙之時常會打斷診斷處置，以及病歷寫作的思路。值班時間精力有限，守備區域大又事務繁雜，人腦只能擷取重點來處理，瑣碎的報告聽久了容易情緒暴躁，甚至因為「狼來了」效應，忽略掉真正有危險的訊息回報；護理師也吃力不討好，電話報告了一堆醫師根本記不住，等了很久都沒動靜，只好硬著頭皮再撥電話。

護理照護依法令規範，需要有醫師醫囑，依法行醫，看到列印出來的單據才執行固然沒錯，但真正待過臨床的醫護很清楚這是不可行的，例如緊急的心肺復甦術CPR，豈能等待醫囑單列印出來再執行？

站在護理師的角度想，有些醫囑不先安頓好，是一種失職，是把該完成的業務扔給同仁的惡劣行為，交班時可是會被罵臭頭的！為了世界和平，不緊急的醫囑如四肢約束、補掛點滴、患者請假、檢驗單改時間、藥物到期、自備藥吃完等，先寫在大抄上備忘，值班醫師定期巡房，在三班交接前完成醫囑開立，避免讓護理師困擾。

無明中的相剋

醫療人員最常遇到的窘境是「醫護相逼」、「科科相逼」，因為業務處境與訓練養成不同，臨床合作時難免彼此衝突。舉兩個例子如下：

一、放射科團隊如火如荼地在檢查台上奮戰，不斷有醫師打電話來催進度，或臨時要求加作。

穿刺切片、膿瘍引流、血管攝影、動脈栓塞術......這些都是費工耗時，需要專注的技術；而臨床醫師則有幾種狀況：真的病況緊急有需要、礙於人情壓力而拜託、追求效率但對大局沒有影響。本是同根生，相煎何太急？

引用《初斷食》書中一段扎心的評論：「速成多半禁不起時間的考驗...人生旅途中不知道有多少類似的經驗，都是為了達成短時間的目標，不是靠關係就是讀考古題...其實醫療產業和速食產業才是全球市佔率最高的速成班，醫病關係的速成養成了製藥和銷售藥品的速成，速食餐館的量化也催生了養殖業的加速生長，最終被犧牲的都是花錢買單的消費大眾。」


二、正絞盡腦汁地審視影像檢查與抽血數據，撰寫報告或思考後續計畫，卻不斷被打斷思路：「可以先幫我們發報告嗎？」「今天的抽血數據你看了嗎？」「水分的輸入輸出是...血糖是...血壓高...有要處理嗎？」

臨床醫師時常需倚賴放射科的閱片專業，但真的要先把病史、理學檢查、鑑別診斷、後續計畫先掌握好，行有餘力最好自己先閱片一次，拜託別人時，盡到能力範圍的誠意，溝通起來會順暢很多，也是成長的機會。

護理師們要作治療、發藥、第一線處理患者的大小訴求...除非已經是老江湖，幾乎不了解為何醫師要開立那麼多的醫囑藥囑，如果醫師查房時剛好在其他病床忙碌，沒聽到說明，也只能像戰鬥陀螺一般，趕緊執行完班內業務，拼護理紀錄時才有空打電話吵醫師，弄懂今天自己到底在忙什麼？如果能比表訂下班時間晚一小時內離開醫院，算是很厲害的！

然而第一線住院醫師儘管沒有值班，幾乎得留到超過晚上六、七點才能下班，因為有時下午開會、進新病人需處理、跟主治醫師第二輪查房等...最忙的時候剛好遇到護理師四點交班，手機熱線響不停，聽到很多只為交班，沒有臨床判斷的報告，一股無名火會熊熊燃燒啊！

大家都是為了養家糊口，但求多少能幫助病人，也別被燃燒殆盡...怎麼作比較好？醫師要盡量撥空說明，讓護理師能理解臨床決策；而護理師也能試試先把要報告的資訊整理好，或簡訊告知醫師即可，給醫師判斷研究的時間。

聯盟的概念：你想成為怎樣的人？

樊登在邏輯思維視頻中介紹《聯盟》一書，談到雇主與員工的新型態關係，老闆必須希望員工能成功，員工才會不斷地冒出來。大部分公司吝於栽培員工，擔心他們跳槽而白費當初投注的資源，但樊登問每位應徵的員工：這份工作你預計做多久？當你期滿離開的時候，你希望達成什麼目標？按照每個人的發展需求，給予不同的鍛鍊，有盼望的帶領，人們自然不會計較一點點工時和薪資的差別，期滿時真的按照當初約定另有高就的，寫推薦信，讓他們加入前員工聯盟，給予福利，前員工受過栽培也了解公司優良體系，很樂於幫忙轉介客戶和新職員，創造出多贏的局面。身為受雇者若遇不到伯樂，也別因為薪水和環境而降低自己的格調，雇主不會有損失，但擺爛而能力退化，喪失未來展望的是自己。

有什麼的巧思，能讓醫療的運作更和諧、更人性化？We can do it！




＜核心＞是『和睦』。並非光是一起融洽地玩耍就會變得和睦。必須解開心中糾結的部分。若想這麼做，彼此就應該要說出內心話並對話才行。

即使搭同一條船，＜想法＞也各有不同，但＜目的地＞是「同一個地方」。

摘自 20160724 鄭明析牧師主日證道：《透過對話解開吧！要解開才能和睦》

到院前心跳停止--關於生死

生命之鍊。圖╱台北市政府消防局

19歲青年，工作中突然猝倒昏迷，送醫第一時間心電圖顯示心室震顫(VT/Vf)，急救30分鐘後恢復脈搏，但已經腦死，再也醒不過來，會同安寧醫療團隊與家屬溝通評估後，決定於近日撤除維生儀器，一條年輕的生命就這麼劃下據點，令人不勝唏噓。

從醫學上來看，沒有過去病史，年輕猝死伴隨心室震顫的鑑別診斷有先天性的Brugada syndrome、肥厚型心肌病變，與後天造成的病毒性心肌炎、年輕型心肌梗塞等，然而他並沒有相關的心電圖變化、家族病史、據說不煙不酒、心臟超音波無心肌肥厚變化，因為植物人狀態不會醒，去作心導管也沒意義......病因，仍舊是個謎團。

黃軒醫師在《因為愛，讓他好好走：一位重症醫學主治的善終叮嚀》一書中分享，「無常往往比明天先到，每天都是最後一天。」如何不讓今天成為最後一天？如果把今天當成最後一天，看清終點，會是另一個全新的起點。期盼自己也能真正地做到以終為始，珍惜每個當下。

昨天鄭明析老師的清晨證道中談到生死、談到健康管理，心有戚戚焉，節錄分享幾則：

8. 創造人類的三位一體把「人類的肢體」創造得能在一生中按照其機能被寶貴地使用。
＜手＞就算在一生中做數萬種事情，如此使用也不會磨損；＜眼睛＞、＜耳朵＞和＜嘴巴＞也是一樣，就算一再地使用那麼多次也不會磨損。
不過，使用時不要讓它受傷，一旦變得虛弱就要治療，平時也應該要好好管理。而且要寶貴地看待才行。

10. 　神並沒有把＜人類肉體的生命期間＞限定為五十年、七十年、八十年、九十年或一百年。不過，　神也沒有讓人類活到「一百三十歲之上、超出界限」。有「肉體生活的期限」。
然而，　神讓每個人能管理自己，讓自己在「界限之內」健康地活得更久。因此，雖然以前的人幾乎都在六七十歲之前死去，但如今因著醫學發達、吃得很好，所以人可以活八十到一百歲，甚至能活一百二十歲到一百三十歲。
如果好好管理＜自己的生命＞，就會更健康地活得很久。
神看到這樣的情況也會開心喜悅。

11. 老師的媽媽也活到九十八歲。然而，她無法靠自己的力量來呼吸，全身無法動，也無法認出家人。是因為持續地管理才能活到九十八歲。
對此，聖子說：「如果活得更久，媽媽會辛苦也會感到痛苦，所以我應該要把媽媽帶走，不是嗎？」
雖然人可以按照管理的程度活得更久，但如果到了「無法再存在的狀態」，不論年輕或年長，「把他帶走」才是旨意。

12. 如果想要活得久，就必須做「健康管理」。

13. 不要認為　神把自己的生命預定為「短命」，而是在平常就好好地做「健康管理」來活得長久吧！　神不會阻止人藉此活得長久。

14. 如果明明是＜用天下也無法交換的寶貴生命＞，卻因為沒有好好地「管理」而無法活得長久，這樣　神真的會感到心疼。

圖解急性心衰竭治療

本篇供內科住院醫師和專科護理師們參考。身為大內科的一份子，應該遇過急性心衰竭喘不停，脫離呼吸器遙遙無期？脫水脫到虛脫腎衰竭，利尿灌水進退兩難？簡單整理一張圖希望能幫助大家順利解套。心衰竭患者的心臟像一台老爺車，平常還開得動，行駛得差強人意(compensation)，可是一遇到突發狀況就拋錨了(decompensation)，第一線照顧者的目標就是要讓老爺車可以再次動起來。

總訣：評估冷熱乾濕、矯正誘發因素、負荷滲透輸出。

一、冷熱乾濕

水分的平衡是動態的，而即使全身水腫，也可能血管內容積(effective volume)不足，或是心臟不夠力，周邊組織灌流不足。「冷」表示灌流不足，「熱」則相反；乾濕表示體液狀態，可以觀察的部份：

1. 低心輸出徵象(low cardiac output sign)：四肢冰冷、腸胃不適、肝腎衰竭、低血壓、意識不清。

馬達沒力快沒命，自動優先保護重要器官！如同遠古的老祖宗被野獸追趕，沒空吃東西上廁所，真的進展到肝腎衰竭、意識不清，那病人大概是插管接呼吸器狀態。心輸出不足，想辦法強心，或是減少它的負荷。

2. 水分鬱積徵象(congestion sign)：夜間喘、端坐呼吸、肺水腫、下肢水腫、頸靜脈鼓脹。

夜間喘(Paroxysmal nocturnal dyspnea)通常是躺下後1~2小時左右身體水分回流，肺毛細管楔壓(PCWP)上升所造成，會喘會咳嗽，常被誤以為是長期感冒。初期肺部水分鬱積(pulmonary congestion)常以下肺細微哮鳴(fine wheeze)或捻髮音(basilar rales)表現，被稱為心音性氣喘。水分鬱積，想辦法脫水。

體液狀態的評估有點自由心證，之後另開一篇討論。每位主治醫師對體液狀態的認定和喜好不盡相同，一位說脫水，一位說要補水，第一線照顧者常常暈頭轉向......別妄自菲薄，接觸病人時間最長的你/妳，有主治醫師無法做到的觀察和用藥經驗！很多事情嘗試了才知道，脫水脫過頭再補回去就好了，當然不鼓勵劇烈的體液變化，還是要全面地評估後再行動。

二、誘發因素

記憶口訣： My HEART FAILS （我心衰竭）

My: myocardial infarction (心肌梗塞)
H: Hypertension (高血壓危象)
E: Electrolyte imbalance (電解質失衡)
A: Arrhythmia (心律不整)
R: Renal disease (腎衰竭)
T: Thyrotoxicosis (甲狀腺風暴)
F: Fluid overload (飲水過多)
A: Anemia (貧血)
I: Infection (感染)
L: Loss of medication, labor (自行停藥、懷孕生產)
S: Stress, shunt (壓力、動靜脈廔管術後、任何影響)

初步穩定生命徵象後，務必找出本次造成「拋錨」的誘發因素並矯正、衛教。

三、治療考量(負荷滲透輸出)

1. 前負荷：
利尿劑回來之前，可以先用低劑量morphine緩解呼吸喘，也有些微venous dilatation效果；NTG沒空算劑量就3 gtt/min起跳，沒改善一次往上調3 gtt/min；真的喘到呼吸衰竭，血氧掉到90%以下，趕快插管接呼吸器，用藥物硬撐太久小心變成要CPCR！腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水。

2. 滲透壓：
一味地脫水，有時仍水腫喘但病人已經口乾舌燥，倦怠無力，不一定要脫水脫成木乃伊，可考慮補充膠質溶液、增加灌食營養、限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)、輸血漿(心肌梗塞不要輸FFP，小心冠狀動脈塞住！)、血色素Hb: 9~10 mg/dL(這好像和心肌需氧比較有關)。血管內滲透壓要夠，有效容積足夠，周邊灌流和生活品質才會好。

3. 心輸出：
Af RVR心跳每分鐘大於110，以及心肌梗塞後血壓穩定，可嘗試降心跳至小於100 bpm，中長期目標60~80 bpm，Beta-blocker效果優於Herbesser；若有氣喘COPD可使用selective beta-1 inhibitor如 Bisoprolol。Herbesser在許多病人1# Q8H反應不佳，通常要2# Q8H以上，Digoxin在CKD stage 5以上和洗腎患者切勿使用，CKD stage 3~4倒是打1支藥效就很好，要注意血鈣和血鉀濃度；若Af壓不下來，在體液狀態足夠、QTc沒有延長的情況下，就打Amiodarone吧。

若出現低心輸出徵象，派強心劑出馬，血壓夠用Dobutamine，低血壓心跳慢就用Dopamine，懶得算劑量就10 gtt/min起跳視狀況調整，Dopamine容易心跳快，Dobutamine超過15~20 gtt/min會稍微掉血壓；為增加拔管信心，可前幾天開始滴Dobutamine 3~5 ug/kg/min稍微增加一些心臟收縮力。

甲亢風暴是高心輸出心衰竭，歸類為「乾熱」，心跳快、四肢末梢溫熱、喘又躁動，到底要脫水還是灌水？在甲狀腺素抽血報告出來之前，若有病史、臨床高度懷疑(眼凸、脖子粗、削瘦乾熱等)，直接先用Propronolol 1~2# Q6H，加上其他甲亢藥物治療。

Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝，末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)。它作用在If channel，抑制節律電位傳導，又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)，健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者，心跳仍>75 bpm, EF <35%，最大劑量是1# BID，是滿好用的新藥。

降低心跳速率的好處有「減少心肌耗氧與氧化壓力」、「降低長期腔室變形(remodeling)」、「增加房室同步率(synchronize)」、「增加舒張期血液充填而增進心輸出」......正可謂「世界越快，心，則慢」。

4. 後負荷：
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分，但阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓於是成為減低「後負荷」的手段。尤其是中度到重度的二尖瓣逆流(moderate to severe mitral regurgitation)，很容易有右上肺單側的肺水腫，或是拔管後到晚上又喘起來，需要脫乾一點。在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下，可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg。ACEI/ARB耳熟能詳，大家比較少用的是Hydralazine (Apresoline)，一種古老的血管擴張血壓藥、也是少數能用在妊娠高血壓的藥物，Hydralazine有三種劑型，10、25、50 mg，若moderate MR以上，PASP >40 mmHg，個人經驗至少要用到25mg TID以上。Hydralazine降壓速效titrate方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善。

ACEI/ARB抑制Renin-Angiotensin System，減少身體水分鹽分滯留，嚴格來說應歸類在前負荷，降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者，按照JNC7建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，70歲以上 <150 mmHg應該就可以了。

鎮靜藥物對插管、甲亢、焦慮、躁動、失眠患者比較有幫助。較少遇到的急性心衰竭包括嚴重主動脈狹窄(critical AS)和肥厚型心肌病變(HCMP)，若使用Vessel-dilator agent、Digoxin、Beta-blocker等藥物，可能會惡化病情，就交給心臟科專家處理；而心肌梗塞後的心室中膈破裂、二尖瓣腱索斷裂等併發症，運氣不好就會遇到！呼吸器調到極限血氧撐不住、心跳快又直冒西瓜汁泡沫痰、強心劑使用仍血壓一路掉......趕快掃個床邊心超確診、通知後線學長姊，找心臟外科開刀救命！


很抽象嗎？多練習處理幾次急性心衰竭，你的心臟就會很強大了！(感謝教導我的學長姊們和病人們......淚)




《箴言書4:23》 你要保守你心，勝過保守一切（或譯：你要切切保守你心），因為一生的果效是由心發出。

奇蹟是什麼？

2015.12.30 攝於高雄地方法院前

平凡的生活中，人們總期待什麼特別的事發生。自己也時常期待徵兆、神蹟奇事，來確信神的愛與動工。上週主日話語很痛快地讓我重新認知「神蹟」：


「本來你一定會死，卻拯救了你，這不就是神蹟嗎？幫你做到憑自己的力量絕對做不到的事情，這不就是神蹟嗎？」

「神蹟就像樹木生長、季節來臨，就像日升日落，也像開花結果時經歷幾個月的時間來長大一樣，會一點一點、漸漸地成就。但人們並不瞭解『我耶和華的神蹟』。」

「並非只有疾病瞬間好起來、紅海分開、西海岸漲潮停止等當下在眼前發生的、令人衝擊的事才是神蹟。不論大事或小事，那明明是自己做不到、別人也都做不到的事，但那時『因三位一體同在而做到』，就是神蹟。」

「神、聖靈和聖子有時候如果合宜－就會讓事情瞬間產生變化，讓原本無法達成的事情達成。但大部分－都是像水慢慢煮沸、像米飯慢慢煮熟、像種植果樹之後會生長長達三年、經歷很久的時間才結出果實一樣，三位會配合時機一點一點、漸進性地動工，如此達成憑人自己無法做到的事情，達成憑人的力量無法做到的事情。」

「所謂神蹟與奇蹟，就是　神、聖靈和聖子同在，就是在三位的同在之下，由人去行動而達成目的。人自己獨力去做的事情是『人的奇蹟與神蹟』。神、聖靈和聖子會對『心愛的人們』每天隱密地行出『神蹟和奇蹟』。靜靜地想一想、仔細地看吧！仔細看看　神、聖靈和聖子是否同在、看看三位一體透過自己做了什麼吧！」


有閒暇能獻上感謝是奇蹟、能順利地當上醫師考取證照是奇蹟、在高壓力的工作下身心無恙是奇蹟......仔細數算，神蹟每天爆發性地發生，但因為太駑鈍而無法喜悅地享受！

2012年醫院的值班制度從以往的每月10班降為8班，之後再降為6班，儘管高榮內科在我這屆加上我只招收到3位，人力不足值班數卻調降，這是主動工而迎接到的時機。

在繁忙的內科訓練中可以一起跟上班族弟兄們一起主日後踢球、跑馬拉松、一起過信仰生活、累了躺地板睡一下起來繼續拼......那段日子是很難重來的奇蹟。

2010年來到高雄，還是很菜的實習醫師，轉眼間考過內科專科證照，平安度過了醫糾訴訟，走出創傷後內心還能活著，這是神蹟。

從茫茫人海中找到可以廝守一輩子的伴侶，不得不讚嘆神總是看著一切來引導，過去不認識怎能這麼夫妻臉，有許多適合一起生活的特質？很感謝因著主的條件，賜下這麼寶貴的奇蹟。

與天的相遇不是偶然，與神的距離是想法的距離，最感謝的，還是當初願意聽完聖經導讀課程，而體會這時代救主的愛，祂深深期盼，可以和你我繼續寫下難忘的回憶。




＜時代最大的神蹟＞就是認識並迎接到　神所差派的人。凡是透過他聆聽＜這時代　神的話語＞、體會＜　神對這時代的旨意＞、與三位和主成為一體來生活的人，就是「興起神蹟的人」。

指甲白越大越健康？指甲與全身性疾病

晨會教學的時候總醫師提到肝硬化的身體理學檢查包括 "Terry's nail"，據說指甲根部的月牙 (甲弧影)會變大，超過甲床的75%。剛好有位C型肝炎末期肝硬化，處理很久還是一直昏迷的婆婆，查房時順便檢查一下，還真的有 "Terry's nail"。

對中醫而言，月牙的大小象徵著腸胃吸收力的好壞；在西醫的立場來看，月牙的大小跟指甲近端被皮膚覆蓋的位置有關。前人歸納的經驗，在科技發達的現代無法當作診斷標準，倒是能夠從簡單的檢查見微知著，過過當「算命仙」的癮，也是滿有意思的 (苦中作樂)。

指甲分離 (Onycholysis)：成因多來自局部感染、外傷或侵犯到甲床的乾癬症。不過，甲狀腺機能亢進的人，甲板 (指甲本身)與甲床 (指甲下方的肉)也會出現剝離的現象，尤其好發於手部的無名指與小指。

縱狀線條 (Longitudinal band)：和禿頭、白斑症、異位性皮膚炎有關。

米氏線 (Mee's line)：指甲上出現橫向白色條紋。最常見是因為癌症化療藥物所引起的指甲變化，但也可能是砷中毒、何傑金氏病、鬱血性心臟病或其他嚴重全身性疾病。

博氏線 (Beau's line)：指甲上出現像洗衣板的橫向溝槽。可能是手術、重大疾病所造成；因為手指甲是以一週0.1cm速度生長，由此可推測出指甲的主人多久前生了場重病。

指甲下血斑 (splinter hemorrhage)：感染性心內膜炎的身體檢查不只有心雜音、結膜下出血、Osler node、Janeway lesion......還有指甲下血班，想當神醫，握手很重要的 (笑)！

月弧影變大 (Terry's nail)：回到開頭提到的泰瑞氏指甲，常見的系統性疾病包括肝衰竭、肝硬化、糖尿病、心衰竭、甲狀腺亢進、營養不良等。指甲白很大有時是個病徵，當然一般人的月牙都小於指甲的75%啦，別看到黑影就開槍！

American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004

其他族繁不及備載，美國家庭醫學會有整理詳細的表格如上。小小指甲學問大，喜歡指甲彩繪記得留白幾個，萬一需要看病，讓醫師可以神機妙算一下！



延伸閱讀：

1. 指甲洩漏你的身體秘密 , 康健雜誌
2. 指甲症狀與全身性疾病 , 快樂小藥師
3. Nail abnormalities: Clues to Systemic Disease, American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004

減肥菜導致後天氣喘--是藥三分毒

某天值班接了個新病人，看到門診病歷記載著Sauropus androgynus-induced bronchiolitis obliterans（守宮木造成的阻塞性系支氣管炎），上網估狗一下才知道，過去有許多婦女罹患這種藥草造成的肺病。

守宮木是盛產於東南亞的低賤灌木，又稱為樹仔菜、沙巴菜，是當地很普遍的佐菜，於1995年左右被商人包裝成減肥聖品引進台灣，以幼莖葉榨汁後加上果汁混合，宣稱可減肥、排毒、降血壓，經由各地農會栽植與推廣而蔚為風潮。

然而，當時臨床上卻發生了怪事：一群沒有哮喘病史的年輕婦女，開始出現急性氣喘、肺功能下降、電腦斷層顯示肺部纖維化？這種減肥菜肺病，使用支氣管擴張劑、類固醇療效都不佳，較嚴重的患者惡化到需要肺臟移植，有的即使做了單側移植仍然復發，可能與守宮木在體內造成的毒性殘留、免疫反應有關。部落格「資治通鑑」整理了很詳細的事件始末，以及重要的文獻回顧，全中文，好讀易懂。

為何東南亞每天都吃守宮木沒事，台灣人才喝個幾十天就致病，劑量問題？不同民族肝臟解毒力不同？這留待有心人來研究，本篇閒聊是作個讀書筆記，順便平衡報導。

前陣子參加肝病研討會，北榮黃以信教授演講藥物性肝炎，統計起來比一比，中西藥都是五十步笑百步：抗生素、心血管用藥、神經用藥、腸胃用藥、抗腫瘤化療，是常見西藥藥物性肝傷害的禍首（Drug induced liver injury, DILI）；中草藥爆肝的，黃疸指數比較高；因為污染、複方、摻雜、心態等因素，中藥草導致肝傷害有高度複雜性；西藥的話複雜性也不低，找藥廠負責？怪醫師？怪自己？怪體制馴化我們只能用藥？

有句笑話說：「西醫治標，中醫治本，中西合併，治成標本。」是藥三分毒，不管中藥、西藥、草藥，最好等別人試過......啊，不是，是要在有用藥經驗的專業追蹤下調整使用啦！治病的思維，常常是兩害相權取其輕，一個「等價交換」的概念？爆肝一去兮不復還，也是醫療糾紛的常見案例，好心治療，患者和醫者都期待順利「等價交換」，有時卻換來天價官司，慎之，慎之。

勸告親朋好友們，不必要的藥物、來路不明的補品，能不吃就不吃，能不開就不開！

「我們現在所知道的有限，先知所講的也有限，等那完全的來到，這有限的必歸於無有了。」《哥林多前書13章》

慢性鼻竇炎，竟是齒槽開洞！不可輕忽的牙周病

鼻竇透視構造。圖╱維基百科

長期濃稠黃鼻涕倒流，其中的可能性竟然有牙周病！慢性鼻竇炎和牙周病，一樓的房客和二樓的住戶，中間沒有樓梯，到底是怎麼混在一起的？

牙周病可造成鼻竇炎

50多歲男性資訊工程師，不煙不酒生活習慣正常，曾有牙周病作過數次治療，近一年來開始有慢性鼻涕倒流，咳出的「鼻涕」濃稠，越發黃綠，起初被當成慢性鼻竇炎治療，改善有限。鼻竇電腦斷層一照，發現後上排齒槽有一個小洞通往上頷竇(maxillary sinus)，原來是慢性牙周病侵蝕齒槽，「滴水穿石」，一二樓的隔間不知不覺被打了個洞！

口腔的細菌蔓延到鼻竇裡孳生，怪不得鼻竇炎不會好。轉介給口腔外科拔牙，之後要再評估是否需要「重新裝潢」，把破洞的上齒槽-鼻竇隔間以手術方式修補。牙周病在健康常人發生穿孔鼻竇炎，還是第一次遇到。

牙周病如何產生？

牙周病是由牙菌斑裡特定族群的細菌所造成。牙菌斑是牙齒上經常形成的一層具黏性無色的細菌薄膜，這些細菌的發炎反應會產生毒素刺激牙齦而導致牙齒附連和牙齦組織的破壞。漸漸地，這些毒素破壞牙齦組織，進而向牙根方向蔓延造成感染，使得支持牙齒的牙周韌帶和齒槽遭到破壞。容易牙齦腫痛刷牙流血，就應該注意了。

牙周病，有時可以要人命。大多在糖尿病、長期類固醇使用、骨髓移植前後、免疫力低落的患者身上，常見感染性心內膜炎。每一次因為刷牙、口腔治療等造成的出血，都會有微量的口腔菌循環進入血液，當菌落數量大到白血球無法清除的時候，這些不速之客可能會在受損的心臟瓣膜上扎營，最後讓心臟這幫浦拋錨。即使不是這種重症，身體處於慢性發炎的狀態，罹患心血管疾病的機率也會上升，或是莫名全身不適，心情欠佳。

口腔保健哪幾招？

耳熟能詳的預防方法包括：飯後漱口、睡前刷牙、使用牙線清潔齒縫殘渣污垢、半年一次就診作口腔保養。但一直以來有個疑惑，洗牙處理牙結石、牙菌斑，多少也會損傷正常部分的琺瑯質？是否會越洗牙越敏感？蛀牙月補越大洞？而個案和周遭牙周病、蛀牙的親友們，也都自認口腔保健作得很徹底，還有什麼能做的？

抗生素、全口消毒是無可厚非的辦法，但嘴巴和腸道的黏膜組織都是微生物寄生的最佳處所，往往野火燒不盡，春風吹又生。甜食和加工食品等，是腐敗細菌中意的食材，應節制攝取，忙碌疲憊時也記得要確實地刷牙漱口；而菌叢重建也是可考慮的辦法，讓益生菌在口腔短期定居，讓細菌的入侵在消化道的第一道關卡就被擋下。


延伸閱讀：

1. 《養出零蛀牙，獨立的孩子》╱采實文化╱日本口腔育成學會
2. 蛀牙菌會傳染╱白袍旅人
3. 兒童口腔健康懶人包╱白袍旅人

四時感染熱--記憶打油詩

在15種最致命的動物中，蚊子名列第一大殺手。圖 ／比爾‧蓋茨部落格

颱風天詩興大發（晞哥上身？），將診斷時容易遺漏的感染症整理如下。風雨過後，登格熱領軍的眾多感染症即將來襲！你準備好了嗎？

《四時感染熱》

慢性咳痰瘦，結核不可漏

隨時有流感，冬季重症多

春天腸病毒，注意吐昏癲

清明掃墓去，草叢恙蟲病

夏登革地雷，疹痛瀉肝腎

颱風清淹水，類鼻疽報到

秋高氣爽時，感冒肺炎來

如此再反覆，四時感染熱

固醇糖愛滋，黴菌擋不住

鼠尿衛生差，漢他螺旋體

赤腳種田者，糞小桿線蟲

淡水螺生魚，中華肝吸蟲

職旅群接觸，問藥禽鳥蚊

發燒自隔離，洗手戴口罩

運動勤正念，蔬果免疫增

此中有玄機，待你來解套 

何不吃屎乎？關於糞便移植與益生菌

聽過骨髓移植肝腎移植，小時候自己也喝過尿，但「吃屎」可真驚世駭俗！「糞便移植」是已被醫界證實療效的化腐朽為神奇，老梗新炒，目的是把益生菌群落植入缺乏健康腸道菌的患者體內。

人體的腸道遍佈幾億隻細菌，濫用抗生素破壞了好壞菌席次平衡後，容易產生偽膜性腸炎-- C. difficile（困難腸梭菌）的反覆感染，有趣的是，目前流行的解套方法還是使用抗生素。何不食屎乎？將健康人的糞便移植到病人的大腸，可有效治療難治性偽膜性腸炎，發表於2013年《新英格蘭醫學期刊》。這個療法早在1958年就有人嘗試，近年來越來越多嚴謹的研究指出，糞便移植對困難腸梭菌的治癒率高達90%以上，眾多抗生素難望其項背。

抗生素是福還是禍？

抗生素是人類跨時代的發明，但細菌的抗藥性與時俱進，有可以分解藥物的酶，有把藥物排出的幫浦，不同種族間互相交換基因搞創新，比小強還厲害……早在1992年，Stuart B. Levy出版《抗生素的弔詭--為何神奇的藥物不再神奇》The antibiotic paradox- How miracle drugs are destroying the miracle一書，或許就暗示後輩們，一味地研發新的抗生素來對抗病菌，會陷入抗藥性與副作用的無限迴圈，拿來救命很速效，但無法帶來根本的健康。

除了偽膜性腸炎，也有越來越多的文獻支持糞便移植用來治療發炎性腸炎（Inflammatory bowel disease），儘管目前案例數、研究方法與效果仍參疵不齊。近年來可能是飲食西化，台灣發炎性腸炎的盛行率大增，此病病因未明，共識是先天基因失調、後天免疫不良、環境因子誘發。腸道菌叢似乎和這個疑難雜症有關聯，接下來比起單純拿糞便移植，科學家們想分析病人的腸道菌相，以及菌落和免疫之間的互動。

飲食內容影響腸道菌叢

長庚大學賴信志教授的團隊以動物實驗證明，靈芝菌絲體萃取物或其中的多醣成分，可透過改變腸道裡的菌叢生態，減少高脂飲食造成的體重增加：有吃8%靈芝菌絲體水萃取物的高脂飲食小鼠，比只吃高脂飲食的小鼠體重少11～18%，血糖也少了20%，而且小鼠體內的發炎反應和胰島素抗性甚至和一般飲食的正常小鼠相去不遠。將瘦鼠的糞便移植到胖鼠體內，也發現有減重的成效。

因為多醣體無法被腸道酵素消化利用，他們將效果往腸道菌的協作來分析，發現吃靈芝的老鼠會改變腸道裡兩大主要菌群Firmicutes（厚壁菌門，以下簡稱F菌）和Bacteroidetes（擬桿菌門，以下簡稱B菌）之間的比例──被高脂飲食養胖的小鼠，F菌／B菌的比例會升高，但如果同時有吃靈芝，兩群菌的比例則會降到一般飲食小鼠的水準。更重要的是，腸道裡會產生內毒素的菌群Proteobacteria（變形菌門），在高脂飲食的肥胖鼠很多，但同時有吃靈芝者卻會降低它的數量，甚至幾乎測不到它的存在。

益生菌與益菌生的協作

這是一個互利共生假說的初步證實：飲食內容改變腸道菌相，益菌席次制霸，與腸道免疫-內分泌-神經的綜合網絡互動，最終減少全身性發炎，降低胰島素阻抗，甚至能全面性地以保健方式醫治許多病症。滿足口腹之慾而感到疲倦空虛時，想想體內的嬌客，它們喜歡的食物是益菌生（prebiotics）--富含膳食纖維的全穀類、豆類、海藻類、蕈類、地下根莖類、新鮮蔬菜水果等，善待這些食客，它們會默默地為我們的健康付出。

酵素與益生菌相信會逐漸成為離健康最近的真理。益生菌協會會長陳立維老師把這稱為「酵益密碼」，他獨排主流觀念的反對，推廣「酵益斷食」將近十年：讓腸道「休耕」，省下消化熟食的能量損耗，補充酵素、益生菌等「綠肥作物」，在「開源節流」之下，啟動肝膽腸胃的自癒力。他已輔導過兩岸三地數千學員重拾健康，其中不乏癌症和主流醫藥無法幫忙的患者，他沒有去搞論文發表，但一定有越來越多的實證醫學佐證他的堅持是正確的。

對現代醫療的反思

西醫的對抗療法掌握了「抹消」的權柄，但缺少「創造」的力量，不可否認醫藥科技極為進步，但整套邏輯讓人民無法脫離醫藥，演變出個人和全民的併發症（藥物副作用、控制但無法痊癒、健保崩壞、就醫文化、醫療訴訟...），如同讓農民仰賴化肥和農藥，產生的生態浩劫與食安問題。個人認為，是時候該「還醫於民」，讓人民成為自身健康的主人，轉嫁對醫護過度的苛求和迷信，解除對替代醫學的打壓，讓主流體系專心做急重症和手術的強項，其他部分由預防保健來取代，從醫療崩壞的惡性循環中脫離出來。

最後引述陳老師的著作結尾：

『人類終究要仰賴細菌生存，這其實是自然界的規章，是生物演化路徑無法迴避的事實，細菌一直就是食物鏈的關鍵媒介，是生物轉換營養素的重要依據。』

你能捐大便嗎？

『話題回到「糞便銀行」，類似血庫和精子銀行，需要捐贈者或銷售者，條件是擁有健康的腸道，嚴格說，這是高標準的審核，合乎捐贈糞便條件的都將是長期力行保養的人，應該說就是飲食方向正確嚴謹，如果把標準拉高，絕對就是經常執行斷食，同時對於益菌和纖維素非常有補充觀念的人。』

『這是即將在幾年之內鋪天蓋地成立的健康機構，同時是一個生意結構。可以合理預言，成為合格的糞便供應者，每天都有採集糞便的必要，重點是把健康經營好就是一種收入來源，健康成為一種雙贏的投資標的，這將會是經營健康最穩當的動機。今天就開始準備，成為未來最合格的便便供應者和獲利者，而且活多久就領多久。』

參考資料：

1. 泛科學：大便也能治病？你願意將別人的糞便放到盲腸裡嗎？

2. 靈芝新聞網：專訪「靈芝減重」研究團隊的操盤手 ── 長庚大學賴信志教授、張志榮博士、林詮盛博士：腸道菌可能是靈芝多醣有效的關鍵

3. The Fecal Transplant Foundation

4. Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age, N Engl J Med 2013; 368:474-475

5. Fecal Microbiota Transplantation for the Treatment of Inflammatory Bowel Disease, Gastroenterology & Hepatology September2015, Volume 11, Issue 9

6. 《效益密碼—酵素與益生菌100 Q&A》╱陳立維 著