體液狀態評估圖解--「吸星大法」

此篇供新進醫護人員參考。對於到底該幫病人脫水還是灌水，不同醫師的準則不同，常常讓人很困惑：不是才灌了1000~2000 ml的生理食鹽水，怎麼又要打利尿劑脫水了？承接之前寫的「圖解心衰竭治療」，這次圖像化個人常用的體液狀態(fluid status)判斷依據，成為俗又有力的「吸星大法」。

總訣：L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎）

"V"：Vital sign（生命徵象）

• 缺水：心跳速度爬升、血壓降低、大量解尿、一直口渴討水喝、虛脫無力，可能利尿劑用太強。

• 過載：尿量降低、越來越喘、陣發性夜咳（paroxysmal nocturnal dyspnea）、端坐呼吸（orthopnea），可能是心衰竭而體液超載。

"E"：Physical Examination（理學檢查）

• 缺水：眼窩凹陷（sunken eye）、皮膚回彈力差（poor skin turgor）、嘴唇黏膜乾燥龜裂（dry mucosa）、心跳過快或震顫發作（Af with rapid ventricular response）。

• 過載：身體承受重力處按壓指痕延遲消退（pitting edema）、S3或S4萬馬奔騰雜音（S3 murmur or summation gallop）、雙側肺底吸氣中末期捻髮音（basilar rales）、內頸靜脈鼓脹（jugular vein engorgement）、大量腹水（shifting dullness）。初期的肺水腫鬱積（pulmonary congestion）可能以吐氣末輕微嘯鳴音表現（expiratory fine wheeze）。

"L"：Laboratory data（驗血數據）

• 缺水：氮血症 Bun/Cr >20（prerenal azotemia，但也可能是心衰竭）、尿酸過高（hyperuricemia）、高血鈉（hypernatremia）、高血液滲透壓（serum osmolarity）、血比容飆升（Hematocrit）。

• 過載：BNP >200 ng/ml（暗示心衰竭）、低白蛋白（hypoalbuminemia，暗示血管內液體留不住，大量往間質滲漏）、血液稀釋（hemo-dilution）、高尿鈉或尿氯（U-Na/U-Cl，不準確，暗示利尿劑使用或大量液體經腎臟過濾）。

"I"：Image information （影像檢查）

• 缺水：心臟/腹部超音波顯示坍塌的下腔靜脈，或扁扁的心臟，有興趣可請教心臟科醫師或這篇Volume status and preload responsiveness assessment，超音波可以評估的參數有IVC diameter、IVC collapsibility index、LV end diastolic area、LVOT VTI variation with respiration等。

• 過載：CxR肺部蝴蝶翼浸潤（bilateral butterfly wing）、肺門鼓脹（hilar engorgement）、超音波下腔靜脈不會隨吸氣變窄、鼓脹的心臟等。

"H"：Hemodynamic（血路動力學）

• 當病況複雜，明明腫歪歪卻缺乏有效容積（effective volume），看起來已經瘦巴巴卻因為肺高壓、心腎太差等因素仍需脫水，在加護病房的照顧下可考慮使用肺動脈導管監測（Swan-Ganz Catheter）、Uscom、PICCO、Edward等儀器。

"D"：Disease consideration （疾病考量）

• 感染症下預期內毒素造成血管擴張血漿滲漏、登革休克症後群（Dengue shock syndrome）看到Hct急遽飆升 >40%，就別再說一小時只滴一包500 ml食鹽水是「灌水」，2/3都滲到間質去了，請至少半小時進去1000 ml以上，血管才撐得起來，重要器官和周邊組織灌流才會夠。

• 肝硬化大量腹水和腳腫不會死人，可是脫得太乾腎臟灌流不足會造成腎衰竭，請適度調降利尿劑，或是放腹水時補充膠質溶液如白蛋白、血漿、輸血等。

• 休克又加上FiO2大於90%的呼吸窘迫症候群（ARDS），有時要一邊灌水、一邊使用CVVH連續血液透析，或是放棄乾濕控制先上葉克膜（ECMO）。

• 急性心肌梗塞（AMI）若影響左心則大原則是脫水，影響右心（RV infarction）大原則灌水。

• 糖尿病酮酸血症/高滲透狀態（DKA/HHS）身體至少缺水4~6 Liter以上。

• 尿崩症（Diabetic insipidus）一天尿液會流失6~8 Liter以上，除了缺水還會電解質不平衡...族繁不及備載，僅列出常見的疾病。

結語

到底該灌水還是脫水？的確會讓臨床醫師很煎熬，「寄與不寄間，妾身千萬難」，沒關係，發現方向錯誤趕緊矯正就好，太小家子氣會讓自己搞不清楚到底方向對或不對，設定好目標，下好離手。除了學理上的預備，多多建立個人經驗就是囉。

希望圖解「吸星大法」L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎），能幫助大家走過迷惘的歲月，謝謝收看。（怎麼這位主治醫師說要脫水另一位說要灌水，啊啊啊啊～）

蘭嶼行三兩事

今年八月初次拜訪蘭嶼，讓人印象最深的，是如同山羊一般桀傲不馴的生命力。

蘭嶼遍佈山丘、海邊、馬路上的山羊，可不能隨便抓來吃，他們都是當地居民放牧的財產，只能在飛魚祭和新屋落成時宰殺，用作感謝鄉親父老幫忙的回贈禮品。民宿老闆的哥哥啟福優（音譯）說某次他趕時間不小心撞死一頭羊，事情辦完後回頭再找主人道歉賠償，主人說：「幸好你有回來，不然我已經打算要詛咒肇事者。」對上個世代的蘭嶼人來說，詛咒是很嚴重的事情，他們敬畏自然，畏懼鬼神。只在夜間綻放的棋盤腳被視為不祥的魔鬼樹，形如粽子的果實，可不能隨便帶回家和放獨木舟上，達悟族人認為會招來厄運；保育類的珠光鳳蝶，如同飛舞的惡靈，是不能碰的。

在人們發現它是蘭嶼特有種之後，鳳蝶被大量捕捉，今日幾乎不見蹤影。另一個蘭嶼特有種蘭嶼角鴞，雄鳥因為有嘟嘟嗚的叫聲，被蘭嶼人稱作Totoo，牠也被看作是死靈之鳥，飛到誰家的屋頂停留，大概誰家最近就要有人過世。昔日的「惡靈族屬」，如今不是瀕臨絕種，就是被拿來當作夜間生態導覽的謀生工具、刻畫成圖騰在手工藝品上，看在老一輩的眼中，那是什麼樣的光景？

衝擊

蘭嶼面臨的代溝和文化衝擊之大，可從幾個線索略知一二。

啟福優是約30~40歲的達悟壯丁，他孩提時住過傳統的地下屋。那是達悟族代代相傳的智慧結晶，往地下蓋，不會被時常拜訪的強颱侵襲；基底的石板和排水設計，即使雨水吹透茅草屋頂，也不會淤積在室內。他說到了國中時因為長高，蜷曲著睡太不舒服，轉向順著屋子狹長的方向躺著，被外公臭罵一頓，因為過去只有過世的人才能橫睡（直的進去橫著出來的概念？）。國民政府統治後，認為地下屋是原始人的行徑，要求全面拆除改建，野銀部落（Ivalino）距離西岸的港口遠，政令最晚傳達而讓許多傳統建築倖存，才得以成為後代子孫的觀光財。當初第一批改建的混凝土建築，後來發現全是海砂屋無法住人，但祖先傳承下來的地下屋已經被拆掉了。

生存

「如果文明是要我們卑躬屈膝， 那我就讓你們看見野蠻的驕傲！」《賽德克‧巴萊》電影裡莫那魯道式的反抗，不容易在蘭嶼醞釀，達悟人知道自己本來人口就少，若再有流血鬥毆，勢必滅族，所以連以往部落間為了水源等爭議起了無法善罷的糾紛，最誇張也只是用拳頭打打群架。曾經有人削尖某種可食用的灌木用來打架，造成意外傷亡，該植物於是被視為不祥之物。另外，蘭嶼沒有礦產，所有的金銀鐵器都是與南洋群島貿易交換或是遇難船隻殘骸上撿來的，是稀有物品，要用來作裝飾和傳家之寶的，說實在武力不強。

擋不住日本人，擋不住國民政府，擋不住全球化的浪潮，也沒有必要頑固地抵擋，在世世代代討海的記憶中，生存下來才是硬道理。倖存下來的木造地下屋，有從台灣買來的舊式金屬儲藏箱，以及過氣的仿名牌側背皮包，據說是啟福優的爸爸去到台灣本島討生活，辛苦存錢買回來孝敬奶奶的，用來裝沾滿泥土水芋也不是，撿拾貝類海菜也不是，於是就擱置在他們不上鎖的保險箱裡。

熱鬧的觀光終究擋不住，如同那說不清是什麼回憶的皮包，不一定需要，但似乎不得不成為一種剛需，有祖上積德留下觀光財的、提前投資經營好民宿開始有「睡後收入」的，成為年輕人憧憬的對象，其中或許也有一種矛盾，大草原上逐漸消失的百合花，幾近絕跡的黃斑鳳蝶，抗議被打擾的耆老們也一個個凋零；讀完小學和國中的下一代，大多數人們去到嚮往的本島後，就再也不回來，島上登記住民約4700多人，實際居住約2000多人，飛魚祭前後絡繹不絕的人潮，則是住民的10倍以上。

山是達悟族人的銀行，海是他們的寶庫，祖先們將有形無形的資產全存在山和海裡面，隨著「迷信」和「詛咒」的破除，時間和各式資產的轉換變得極為迅速，有整天坐在觀海露台的壯年人們，不再是為了觀測海象決定何時出海捕魚，而是沉浸在酒精的愉悅裡；有陷入在3C產品中的孩子，他們不知如何運用來學習，只能單純地享受科技帶來的娛樂。老一輩印象中的蘭嶼已成夢中幻影，新一代的人們，則繼續尋找動盪中的出路與身分認同。

認同

這次旅遊認識一位很特別的嚮導叫Sasan，她剛從玉山神學院原民研究所畢業，是本地的達悟族人，上帝透過她提醒了我們無論何時何處，無論喜怒哀愁，都可以邀請祂同行。Sasan帶著我們一同禱告，祈求平安，希望攀往大天池路上的動物蚊蟲別來侵擾。有一對不熟路況的情侶跟在我們後面，即使他們沒事先報名繳嚮導費，Sasan仍特地放慢速度照顧：「恩典！還可以嗎？這樹枝給你當拐杖用，上下坡比較好爬。」是啊，每個緣份和境遇都是神的恩典，很棒的口頭禪。陪伴我們攻頂的還有Sasan的小鬥牛犬「一齒」，牠總是很興奮地露出一顆小犬齒，跑在我們前面，遇到較陡峭的下坡就會害怕地停下來，等待主人把牠抱下去，非常療癒！在Sasan和一齒的帶領下，子姍突破了對運動的障礙，不叫苦不叫累，很開心地攻克大天池！恩，付費就是撿便宜。

「預備的內心。蘭嶼人很重視這點，要上山尋找家族所種的大樹來造船也好，出海捕魚也好，他們會整裝預備，靜默地前行。不識相的遊客興沖沖地要求帶路尾隨，往往就破壞了他們的節奏和氣，有時乾脆就放棄當天的行程。」

Sasan在今年9月成為蘭嶼第一位，也是唯一的女牧者，有可能我們巧遇了她最後幾次的導覽打工。她認為神呼召她回到自己的故鄉服侍，希望能帶給這裡的孩子更多好的教育，幫助他們不會迷失在物質的浪潮裡。「我畢業論文的主題是達悟人的葬禮儀式與祖靈信仰，偷偷做的，這若讓資深的牧師知道，鐵定會被反對，只是我覺得不該把我們祖先遺留下來的文化全部視作迷信和惡靈的產物，裡面有很多美好的智慧......未來如果有機會，我也很有興趣學學怎麼造獨木舟和捕魚，過去這都是女人被禁止觸碰的領域，但現在很少年輕人願意接受傳承，可能10到20年後就會失傳吧？」

逆風

龍門港已經沒有核廢料會再被運來，成為垂釣和觀賞螢光水母的熱門景點。低階核廢料縱使輻射性較低，但也在高溫、潮濕、高鹽分的環境下逐漸鏽蝕造成輻射外洩，事件爆發後才有後來台電的補償回饋金與全島輻射量觀測；至於核廢料全面遷移的承諾，儘管蔡英文總統登島拜訪道歉，仍遙遙無期，抗爭會溫和而堅定地持續。掩埋場應付不了觀光產生的大量垃圾，即將飽和，當地人與奧美廣告合作打造「咖希部灣」，用創意宣導「把垃圾帶走，無痕蘭嶼」。母雞岩的美麗海景，風浪大到讓子姍浮潛後吐個唏哩嘩啦；漫長3個多小時的航行，濃厚的柴油味掩蓋不了旅途的各樣感觸，子姍才剛回到台灣，就計畫著何時要再拜訪，反倒是我對水土不服和兩倍高的餐費還心有餘悸，真的是一趟很有趣、很難望的旅程。

就拿蘇運瑩的創作曲《野子》為這次蘭嶼行作個註解吧：

怎麼大風越狠
我心越蕩
又如一絲消沙
隨風輕飄的在狂舞
我要深埋心頭上秉持
卻又重小的勇氣
一直往大風吹的方向走過去

吹啊吹啊 我的驕傲放縱
吹啊吹不毀我純淨花園
任風吹 任它亂
毀不滅是我 盡頭的展望
吹啊吹啊 我赤腳不害怕
我吹啊吹啊 無所謂擾亂我
你看我在勇敢地微笑
你看我在勇敢地去揮手啊