2019年1月16日 星期三

【一分鐘胃腸肝膽筆記】外公的胃潰瘍



高齡92歲的外公,一直是家裡的健康模範生,90歲還能打桌球、寫書法,他有一本小筆記,詳實記錄每天的血壓,與每次就醫的檢驗報告。


歲月不饒人,近2年開始,外公出現小碎步行動緩慢,疑似巴金森氏症,幾個月前吃了多巴胺藥物,卻因為上腹部舒服而不想繼續服藥,我本以為是藥物副作用,想說年紀都這麼大,就別勉強老人家吃藥了。但這2個月來,他持續覺得空腹時會上腹悶痛,進食後改善,一聽就覺得可能是十二指腸潰瘍。


2018年最後一天,我幫外公做了胃鏡和超音波,最後診斷是幽門桿菌導致的胃潰瘍,病理切片也排除了胃癌的疑慮。


雖然年紀大,胃癌風險已不是考量重點,因為有潰瘍、有困擾症狀,我還是勸他要吃2週除菌藥物,潰瘍比較不會復發,儘管對老人家來說,第一週早晚要各吞8顆藥丸,還滿辛苦的。


我選用的除菌配方是14天的反轉混合療法(reverse hybrid),外公服用第4天出現稀糊便、上腹不適的副作用,溝通討論後,停用其中一種抗生素後,順利完成2週治療,原本空腹時胃痛的狀況也改善了。


除菌一定要吃那麼多顆藥嗎?一定要長達2週嗎?


除菌藥物大多包含3種抗生素,與1種強效胃藥,依天數、順序、組合不同,而有標準三合、同步療法、接續療法、混和療法、反轉混合、鉍劑四合等「換藥不換湯」配方。


(換藥,換湯,換湯不換藥,換藥不換湯...頭暈到母湯母湯,藥廠可不可以製造一顆"正記除菌大補丸"給我啊?)


隨著全球抗藥性上升,目前7天標準三合療法成功率只有80%,已算被淘汰,其他療法雖然有90~95%不等的成功率,但都被建議服滿10~14天,以減少除菌失敗

近年興起的高劑量二合配方(HDDT, high dose dual therapy),藥物組合只有2種,但一樣很多顆,4顆一天4次(16顆/天)使用2週,跟第一週早晚8顆(16顆/天),第二週早晚5顆相比(10顆/天),相比起來,一天服藥量其實沒比較少。

說不定,這"朝三暮四"會讓患者心理感受比較好?



同場加映:
幽門桿菌殺不殺?5萬8千年的陰謀?


2019年1月10日 星期四

【一分鐘胃腸肝膽筆記】糞小桿線蟲腸炎

Case Reports in Pathology
Volume 2017, Article ID 2560719, 4 pages

不是所有腹瀉,都是會自己好的腸胃炎。

發燒腹瀉、赤腳下田、嗜伊紅高...小心糞小桿線蟲感染!

糞小桿線蟲(Strongyloides stercoralis)很像電影裡的異形,穿過皮膚,順著血流,寄生在肺部,咳出來又吞到腸胃道,蟲卵孵化變絲狀幼蟲又到處鑽,形成無限輪迴的自體感染(autoinfection)。

內視鏡下,糞小桿線蟲造成的發炎和潰瘍(Strongyloides Colitis),可能和發炎性腸病如克隆氏症(Crohn's disease)和潰瘍性腸炎(Ulcerative colitis)很像,造成診斷上的混淆。

因為糞小桿線蟲腸炎的病理,也會看到全層發炎、嗜伊紅球和淋巴球浸潤、跳躍型病灶等跡象,切片作病理檢驗,萬一沒找到蟲卵或幼蟲,也容易誤以為是克隆氏症。

好在,確診後使用抗寄生蟲藥物Ivermectin,幾乎可治癒。


參考資料:
1. Strongyloides Colitis as a Harmful Mimicker of Inflammatory Bowel Disease

【一分鐘胃腸肝膽筆記】降鉀老藥導致大腸壞死?

. 2009 Dec; 24(6): 1207–1211.


腎衰竭病患使用降血鉀的陽離子交換樹脂,極少數會在1~5天內併發左側大腸瀰漫性潰瘍,而有血便症狀,停藥後會逐漸改善。


交換樹脂導致的腸壞死(Kayexalate-associate colonic mucosal necrosis),內視鏡下除乙狀結腸、直腸瀰漫性潰瘍,還可能看到偽膜層、出血,都是無法直接確診的非特異性表現


需鑑別的其他可能診斷有缺血性腸炎(Ischemia bowel)、伺機性感染(opportunistic infection)、偽膜性腸炎(antibiotic-induced C. difficile colitis)


想確診必須輔佐病史、內視鏡、排除其他可能,以及病理下看到包埋在黏膜和糜爛組織中的結晶。


鈉鉀交換樹脂(Kayexalate)與鈣鉀交換樹脂(Kalimate)從1970年代發明使用以來,還算是安全可靠的老朋友,臨床上不必因噎廢食。



參考資料:
1. Colonic Mucosal Necrosis Following Administration of Calcium Polystryrene Sulfonate (Kalimate) in a Uremic Patient

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡超音波膽囊引流術


GIE December 2015Volume 82, Issue 6, Pages 1110–1115

急性膽囊炎不能開刀,怎麼辦?放經皮穿肝膽囊引流管(PTGBD)。


如果,全身麻醉風險太高、凝血功能異常、腹水太多、腸氣太多無法進針...


不僅刀開不了,連PTGBD也放不了,怎麼辦?


內視鏡超音波導引之膽囊引流(EUS-GBD),用19G細針穿過十二指腸壁或胃壁,進入緊貼著的膽囊,用氣球擴張穿刺路徑後,置放「雙蘑菇頭」金屬支架LAMS(lumen-apposing metal stent),即可達成體內引流,這是近年新發展的替代選項!





將來若遇到堅定的「保膽派」患者,內視鏡醫師還可經由 LAMS 來施做膽息肉切除、取石、架中架(stent-in-stent)等進階技巧!


LAMS的優點是置放1~2週之後,可貼合腸壁膽囊壁,形成腸膽廔管(cholecystoenteric fistula),膽汁不易滲漏腹腔,導致腹膜炎的併發症。


但,優點也是弊病,化膿性膽囊炎(gangrenous/necrotic cholecystitis)做EUS-GBD + LAMS 安全嗎?需要放塑膠引流管"架中架",以避免LAMS阻塞嗎?萬一之後又可開刀切膽,成形的腸膽廔管,會不會讓手術變得棘手危險?


因著這些疑慮,EUS-GBD + LAMS 暫時只能用在無法和拒絕手術的患者,而非等候手術的過渡治療。


保膽派革命尚未成功,外科醫師和放射科醫師,究竟是鬆了一口氣,還是惋惜呢?(笑)


參考資料:

2019年1月9日 星期三

【一分鐘胃腸肝膽筆記】強鹼穿喉過,大腸心中留



某天做胃鏡,才進入食道,發現怎變成一段大腸!是我眼花了嗎?


原來,患者過去曾喝清潔劑自殺,導致大範圍食道和胃壞死(caustic/corrosive injury),病況穩定後作了部分食道切除、全胃切除,截了一段大腸重建食道(colon interposition)。


誤喝腐蝕物送醫,醫師需要知道是什麼溶液?濃度?酸鹼?量多少?


強酸傷胃,還是強鹼傷胃?

胃有胃酸卻怕酸,食道泡鹼爛掉剪。


酸鹼值pH <2的強酸,和 >12的強鹼,非常危險。


強酸造成的傷害是凝固性壞死(coagulation necrosis)。


食道表層被強酸灼傷產生凝塊,保護了下層的組織,較少全層壞死。


強鹼造成的傷害是液化性壞死(liquefaction necrosis)。


這就可怕了,強鹼導致脂肪皂化(fat saponification)、蛋白質分解(protein solubilization),會全層深度腐蝕。


這也是為何專家們建議,誤吞腐蝕液體,初步處理4原則:

1. 別催吐:讓腐蝕物逆流,二次傷害!
2. 別中和:酸鹼中和產熱,二次傷害!
3. 免洗胃:放鼻胃管戳傷,二次傷害!活性碳對腐蝕物的吸附效果不佳。
4. 水奶吐:喝很多才有效,恐怕會吐?

(不是說有效?怎不講怎麼灌?大概是萬一嘔吐嗆咳,導致肺炎或氣管聲帶灼傷,自行負責的意思吧?)



急胃鏡的角色是評估傷害嚴重度,預測之後併發症發生的機會。


什麼時候做最恰當?


6小時內可能低估,24小時內剛好,4天後怕破,後期追蹤,至少21天後再說。


. 2017 May 6; 8(2): 90–98.

評估分級採用Zargar classification,grade 2B、3A以上的嚴重度,食道破裂與將來狹窄的機會都很高,最好先住ICU觀察。


腐蝕物傷害的進程很漫長——


第一週:發炎糜爛、微血管栓塞
第二週:肉芽組織形成中,脆弱易破裂
第三週:纖維化結疤成型,可能狹窄
多年後:食道癌風險是一般人千倍


類固醇能否預防食道狹窄?這部分仍眾說紛紜,不一定有效。


除了自殺患者,容易誤吞腐蝕物的,還是以小朋友為主,提醒家長們清潔劑一定要收好,如果和過於節儉的親人同住,一定要再三告誡,用完的容器飲料罐就丟掉不用省,別拿去裝清潔劑,不知情誤服就慘了!


學齡前小朋友誤服腐蝕液可能不太會表達,疼痛無法吞嚥,會以哭鬧、拒吃飯、流口水來表現。傷到呼吸道,會有聲音沙啞、呼吸困難、喘鳴等症狀。




參考資料:
1. Management of esophageal caustic injury
2. An overview of corrosive injury of the upper gastrointestinal tract: Discussion of type, clinical evaluation, and management procedures



2019年1月6日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡注射止血打多少?



在強效抑酸藥氫離子幫浦阻斷劑(PPI)的問世之前,很多患者因為胃潰瘍、十二指腸潰瘍出血,而必須開部分胃十二指腸切除手術。


PPI比H2受體阻斷劑(H2-blocker)能有效抑酸,將胃內pH值從3提升到6以上,血小板凝集止血的效果大幅提升,解黑便血便懷疑上消化道出血,來急診輸血吊點滴打PPI,隔天胃鏡檢查時,大多自行止血。


如今,全民皆知幽門桿菌要除菌,嚴重的潰瘍也逐漸變少。


胃十二指腸潰瘍出血,再也不成問題了嗎?


這位約70歲洗腎患者,4天內做了4次胃鏡,還是反覆再出血,幸好有強大的放射科後援,幫忙施作血管攝影栓塞止血術,解決難題。


如何降低止血後再出血機率?


2006年以前的研究告訴我們,1:10000稀釋的腎上腺素,打13~20ml以上,比只打5~10ml好;也有學者認為,達到20~30ml更好。


難道多多益善?非也,稀釋的腎上腺素注射超過40ml,容易導致十二指腸壁潰爛穿孔;腎上腺素經由黏膜吸收,也會讓心跳加速、血壓升高,對心律不整等心血管疾病患者可能不利。


畢竟,注射止血的主要原理,在於周邊腫脹後的壓迫效果,而非腎上腺素的微血管收縮


所以,第一針可選擇注射稀釋的腎上腺素,比較不會針孔冒血,初步止血後,再追加注射生理食鹽水或蒸餾水,達到總注射量10~15ml左右即可。


一定要打好打滿嗎?


臨床實況必有變數,先求打腫,再求打滿。病人無法忍受、生命徵象有變,得提前結束;其他武器如止血夾、氬氣電漿灼燒止血,也會視情況合併使用。萬一藥物與內視鏡治療失敗,還有開刀或血管攝影栓塞術的後援選項。


參考資料:
1. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding
2. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding
3. Is epinephrine the best solution for large-volume endoscopic injection of peptic ulcer bleeding?


2019年1月5日 星期六

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝切片的小訣竅



病人做了肝切片之後,腫瘤破裂大出血導致休克,感謝放射部再度出手救援,順利完成血管攝影栓塞術,平安下庄!


70歲阿婆,糖尿病、洗腎、換過心瓣膜,剛診斷罹患左葉4公分多的肝癌,因為年紀大、共病多,出血風險高,不適合開左肝葉切除手術,下一步?

可以考慮做腫瘤射頻灼燒術(RFA)。

為了幫她省2萬多元,申請健保給付的電燒針,我們安排了超音波導引肝切片,以取得病理報告的佐證。


選擇切片入針路徑,除了要避開大血管,最好能穿過一些正常的肝組織。


癌組織硬又脆,還「接水接電接瓦斯」,富含微血管,尤其突出肝臟表面的,更容易破裂出血穿過一些正常的肝組織,算是有個自體的止血屏障。


角度千挑萬選,也搭配了輔助卡榫(adaptor),只要針往前推,就能沿著綠色點狀導引線前進,不須手動調整瞄準,很方便。


但天不從人願,可能帶到的正常肝不夠,加上洗腎、糖尿病等容易出血體質,阿婆回病房後還是併發腫瘤破裂大出血。


「老師,肝癌位置尷尬,由右側進針,很難帶到足夠的正常肝,怎麼辦?」


「你可以找左側進針點。」


一語點醒夢中人!


習慣使用只設計在右邊的卡榫和導引線,久了思考被制約,沒想到,可以換邊!


We shape our tools and afterwards our tools shape us. ——Marshall McLuhan


麥克盧漢說:“我們塑造了工具,反過來工具也在塑造我們。