2022年12月20日 星期二

【一分鐘胃腸肝膽筆記】運用針刀瘻管切開術處理胰臟癌黃疸

69歲男性,診斷出第三期胰頭胰臟癌,約7公分大,侵犯鄰近血管,與十二指腸壺腹部,導致膽管出口阻塞黃疸,且無法手術治療。


雖然乳突開口變形,無法用傳統方式進入總膽管,但剛好腸腔內的末端膽管顯著膨脹,適合作針刀廔管切開術 (precut needle knife fistulotomy, NKF),製造一個替代道路,來暢通塞住的膽管。


選擇膨脹段落上往下約1/3處,小心地一層層切開壺腹處的粘膜與括約肌,可能是因為緊張,或者發炎腫脹的關係,2.5~3.5毫米的深度比想像中來得厚,讓人猶豫是否還要繼續往下切......雖然沒看到典型的壺腹部三層構造,好在化膿膽汁總算從劃開的廔管流出。


Pancreatic cancer, head and neck, 4.4cm x 3.7cm x 7.2cm, invading duodenum, SMA, SMV, PV tumor thrombus, susp peritoneal metastases, cT4N0M0, stage III, ECOG 2 (2022/10/7 CT, CEA:10, CA199:7219), c/w obstructive pancreatitis and obstructive cholangitis, s/p precut needle knife fistulotomy + EPBD + ERBD 8.5Fr x 7.0cm + duodenum Bx on 2022/10/7 (bile Cx: K. pneumoniae).


NKF屬於比較進階,風險較大的ERCP技術,可能導致腸穿孔和大出血,非不得已時,也務必記得需慎選情境。


NKF適用於乳突出口阻塞,腸腔內末端膽管 (intraduodenal segment) 明顯脹大的狀況,例如本例的情形,或者結石卡在逼近出口的位置,像青春痘或新生兒快冒出來那樣。


詳細操作技巧流程,以下借用中山附醫腸胃科蔡明璋主任的演講簡報2張,供自己複習與同好參考。







2022年12月9日 星期五

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌篩檢破口?近40%胎兒蛋白陰性




甲型胎兒蛋白 (AFP) 是肝癌篩檢與治療後追蹤的抽血必驗項目,然而,約40%的肝細胞肝癌 (Hepatocellular Carcinoma, HCC) 患者,此腫瘤指數卻是正常的......治療後影像上疑似復發,或是早期發現可疑陰影,卻無法根據AFP數值高低來佐證判斷。


臨床上我也觀察到,往往HCC進展到中後期變大擴散了,AFP才突然飆升,這對於肝癌的早期診斷與療效追蹤,造成許多困擾。





異常凝血酶原 (PIVKA-II) 這個腫瘤指數,與AFP濃度高低互不影響,且將近80%的HCC患者PIVKA-II皆呈現陽性,剛好能補足AFP的弱點,其數值與HCC大小的關聯,比較接近等比例的線性關係。


檢驗前要注意,如果患者有維他命K缺乏,或者服用Warfarin等抑制維他命K還原酶機轉的抗凝血劑,會影響數值的準確性。初步查詢,我尚未找到應停藥多久的建議。


目前符合條件的患者,台灣健保可給付一年兩次的檢驗頻率,相信可幫助臨床醫師優化肝癌的診療追蹤品質。





參考資料:

1. Fujirebio Lumipulse 介紹單張
2. 肝癌筛查新指标:异常凝血酶原 https://zhuanlan.zhihu.com/p/139353313
3. 台大健康電子報 https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201906/health_5.html









【一分鐘胃腸肝膽筆記】哪來那麼多遺傳性大腸癌!初遇Lynch syndrome



53歲女性命運多舛,先是子宮內膜癌術後,再來是12指腸壺腹癌術後,併發膽管腸道吻合處狹窄,經皮穿刺擴張後,仍有間歇慢性膽管炎症狀,長期在我的門診追蹤,服用利膽藥物。


起初我們將追蹤的焦點著重於壺腹癌是否復發,以及膽管炎等胰膽道相關指數,患者罹患兩種癌症,難免容易緊張焦慮,因此近半年的腹瀉和右腹抽痛,安撫討論後先行觀察,開立益生菌與腸躁症抗痙攣藥物,建議若不放心應撥空來接受大腸鏡檢查。


起初她的症狀緩解,但後續藥效不佳,且CEA癌指數有些微上升,一檢查赫然發現升結腸第3期大腸腺癌!幸好轉院手術後,病理分期是第2期,沒臨床分期嚴重,後續只要好好把化療做完,通常預後良好,復發率不高。


患者回診時分享,醫學中心的主刀醫師鼓勵她,5種癌症的患者也照樣過活,3種癌症不算什麼,中了沒人想要的頭彩,發現還不算太晚,平常心面對就好。我很佩服醫中的大教授,半夜開刀查房,20多年仍熱情不減,除了醫術高明,霸氣的話語也讓患者吃了定心丸,得以樂觀前行。


50歲前罹患3種癌症,子宮內膜癌、壺腹癌、大腸癌,需懷疑為罕見的林奇症候群 (Lynch Syndrome),醫中做了基因檢測,顯示有MSH2與MSH6兩種基因突變,不過她的父母等直系親屬,都沒有早年罹癌的狀況,算是家族裡的第一人,子女後代要小心罹癌,建議30~40歲開始,就要提前接受定期的大腸鏡篩檢。


林奇症候群讓人摸不著頭腦,用白話來說就是「真正的」遺傳性大腸癌,全名為遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC),另一種基因變異產生的「真」遺傳性大腸癌,則是家族性結直腸瘜肉綜合症 (Familial Adenomatous Polyposis, FAP),表現為腸道中成千上百顆密集的腺瘤性瘜肉。


台大林柏翰醫師這篇遺傳性大腸癌的介紹寫得很清楚,整理至連結中供自己複習與同好參考。


大多數的大腸癌,我認為主要還是「餐桌上的遺傳」所導致,例如長期攝取加工食品、西式飲食、肥胖、菸酒、少運動、紅肉過多蔬果太少,並非基因變異的遺傳。


儘管真正的遺傳性大腸癌沒有那麼多,在醫療便利便宜的台灣,真的不用有太多專業的矜持,有疑慮就多安排檢查,既能保護醫師自己,也能讓民眾安心。


隨著病例數量累積,就算是小概率事件,也必然有一天會來到醫者面前。

2022年11月5日 星期六

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝膿瘍讓我很訝異的幾件事



記得克雷伯氏菌 (Klebsiella pneumoniae) 形成的肝膿瘍,引流液顏色比較像「抹茶奶綠」,之前抽過一例,不過這例穿刺抽吸出來,卻像是「草莓奶昔」?


這不影響治療,純屬醫宅無聊的病態美學觀察。


K菌常見於糖尿病患者,在培養化驗結果出來之前,醫師可以經驗性投予抗生素,算是診療的膝反射之一。


不過,看似簡單的肝膿瘍,有時候也會投出幾種棘手的變化球。


1. 克雷伯氏菌侵襲症候群 (K. pneumonia Invasive syndrome)


如果患者出現意識不清、頭痛、眼紅、視力模糊等狀況,要懷疑是否免疫系統潰堤,K菌蔓延到腦部和眼球,這是一種會轉移的良性重症,非常罕見,我在感染科受訓時,僅遇過一例。


膿瘍引流後仍持續發燒喘,猜測學名藥藥效偏弱,可調高劑量或頻次,加負壓抽吸,給個一兩劑後線抗生素。


2. 阿米巴肝膿瘍 (Amoebic liver abscess)


抽出來的膿液呈深磚紅色,約1/3的患者會合併腹瀉,通常是吃到受汙染的生食或生水導致,如果有旅遊史、酗酒、愛滋病病史,更需要懷疑是否為阿米巴原蟲。


3. 牛鏈球菌菌血症 (Streptococcus bovis)


牛鏈球菌菌血症的患者,文獻統計約25~80%同時有大腸腺瘤或大腸癌。


食糜中的物質被腸道吸收,沿著腸繫膜靜脈的血流輸送,經肝門靜脈來到肝臟回收、解毒、加工。


牛鏈球菌如同駭客一般,從大腸腫瘤異常的黏膜滲入血流,導致菌血症或肝膿瘍,若化驗出這隻菌,強烈建議患者接受大腸鏡檢查。


一般的肝膿瘍雖然和大腸癌沒有顯著的關聯,但我個人還是會建議,追蹤時應考慮安排大腸鏡。


4. 肝膿瘍頻繁復發


除了引流不全、抗藥性細菌、療程時間不足等原因,也要小心是否潛藏肝內膽管癌之類的惡性肝癌。


肝內膽管癌合併反覆肝膿瘍,雖然少見,若沒及時診斷出來,容易產生醫療糾紛。因此,肝膿瘍痊癒出院後,我習慣請患者每3~6個月回診追蹤,至少1~2年。




2022年9月20日 星期二

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡刺青如何做得漂亮?

在骨盆腔內的直腸與下段乙狀結腸,是大腸癌腹腔鏡手術的困難區域,太保守切除邊緣不夠,會殘留癌細胞增加復發率;距離估太遠,又可能傷到肛門周遭組織。


此類手術前,外科會先轉介腸胃科做內視鏡刺青 (tattooing),有了墨汁的標記,手術中外科醫師就能迅速定位,切除腫瘤上下恰當長度的區段。



這例刺青我覺得自己做得還不錯,但外科醫師回饋不太好找......自我檢討,推測是病灶位於背側,但腹腔鏡是從腹側進入探查,需要分開更多周遭組織,把腸子翻起來才看得到刺青區域。


查了文獻,Douglas K. Rex醫師建議,墨汁除了打在病灶旁邊,最好也在腸腔其他3個象限作環繞式注射標記,對外科醫師腹腔鏡的視角比較友善。


對於採內視鏡黏膜下剝離術切除的良性腫塊和早期癌,則不建議使用墨汁標注,以免下層組織發炎後沾黏纖維化。若擔心找不到病灶,可刺青在腫瘤對側,或3~4公分外的位置。


Douglas K. Rex醫師提醒黏膜下注射的要點,針尖應避免垂直深扎,以減少墨汁滲漏,併穿孔腹膜炎的風險。


不熟練者可以先嘗試打入生理食鹽水0.5~1.0毫升,製造小水泡,換針刺入水泡打墨汁。


熟悉黏膜下注射者,可以直接下針,輕輕回拉,讓針間往腸腔中央挑,再注入墨汁。每個點的墨汁注射量,建議在0.75~1.0毫升即可。




參考資料:
The Appropriate Use and Techniques of Tattooing in the Colon / Douglas K. Rex
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 May; 14(5): 314–317.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6034606/


2022年9月18日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】生涯大危機!33歲年輕人胃腫瘤術後大出血

強颱軒嵐諾擦肩而過的週末,我也遇到了醫師生涯的大危機,經過一番腎上腺素飆升的處理,感謝神總算化險為夷。


33歲男,兩週前於外縣醫學中心接受5公分大的胃良性腫瘤切除手術,週六一早醒來吐血暈厥送醫,轉加護病房。事發突然,患者和家屬沒有帶外院病歷摘要和影像光碟,也說不清楚是作了什麼術式。


加速忙完上午預約的檢查後,中午到加護病房出外景,原來是內視鏡黏膜下剝離術 (ESD, endoscopic submucosal dissection),術後傷口癒合不佳,過兩週遲發性出血。



胃壁約略可分為5層,常作的息肉切除術僅能處理腸腔最內側的黏膜層,黏膜下4個夾層長出的腫塊,過去都需要轉介外科手術切除,現在只要找藝高人膽大的專家們作ESD,使用微創的內視鏡刀具,就可以像剝洋蔥一樣,把夾層中的腫塊挖掉,比腹腔鏡手術侵入性更低,肚皮也不會有傷疤。


ESD目前仍未有健保給付,雖微創且住院天數短,收費可能比腹腔鏡手術高,此外也有潛在風險,例如切破最外側的第5層胃壁、胃穿孔腹膜炎休克、未整塊剝下有殘留病灶、術中或術後大出血......若刀具設備不齊全,外科無法隨時支援挽救,一旦發生意外,很難向患者和家屬交代。


回到這次案例,大吐血暈厥事發突然,加上颱風天,患者沒回外縣醫學中心,選擇就近在本院處理。


手術傷口在賁門,需要倒轉胃鏡,屬於困難的施作位置。即使先在可能出血點附近夾了一隻自費的大止血夾,沖掉血塊定位時,仍出現可怕的柱狀噴血,胃鏡檢查中患者的收縮壓一度降至70~80毫米汞柱,昏迷不醒。



「弟弟你還很年輕,要加油撐過去啊!」我們默默祈禱。


外景車上通常會準備數十支健保的小止血夾,咬合力較佳的大止血夾,因嚴重出血罕見,只常備2支,夾了1支噴血,第2支竟然卡彈無法擊發,感謝技術師衝回胃鏡室拿存貨,等候時間我先用局部注射和小止血夾應急擋住噴血,也做了最壞的打算,請加護病房緊急聯絡值班外科醫師前來,準備緊急開刀......好在用了3支自費大止血夾之後,傷口沒再冒血了。



家屬詢問為何會遲發出血?外院怎麼沒提醒會這麼嚴重?


我解釋道,胃壁夾層中有許多血管分枝,類似水泥牆壁中埋有水電瓦斯管路,黏膜下5公分良性腫瘤,ESD手術挖的範圍大又深,即使當下沒出血,傷口癒合過程若止血夾脫落,加上胃酸的侵蝕,薄弱之處就可能發生「爆管」,應注意術後1~2週不可運動搬重物,少量清淡飲食,當然絕對不能抽菸喝酒,以降低遲發性出血的機會。無論原因為何,幸好有止住,後續仍須服用至少3~4個月PPI與黏膜修復粉劑治療潰瘍。


我默默提醒自己,在大醫院發生意外是盡力,但在小醫院沒處理好意外是逞強。你很重要,但也微不足道;要持續修煉,相信自己能逆轉危機,但不是每次都會有天助人助,40歲之後要盡可能做有把握的事。


醫療技術發展日新月異,患者有更多更好的選擇是福音,但也衍伸許多已知與未知的挑戰。若高估醫師個人的能力天賦,低估團隊、系統、衛教溝通的重要性,發展特色醫療與新式技術時,會讓多方都暴露在失控的風險當中。


【一分鐘胃腸肝膽筆記】膽汁化膿,支架置放後黃疸沒退,怎麼辦?

68歲男,上百顆膽囊結石,導致化膿性膽囊炎與阻塞性黃疸,這個案例有很多特別之處:


1. 膽囊發炎化膿,症狀表現卻沒有發燒,主訴右腰痛。膽囊不漲,加上腸氣遮擋超音波看不清處,一開始在門診讓我誤以為是右腎結石,患者隔天到急診抽血做電腦斷層,才知道是膽囊炎併阻塞性黃疸。


2. 患者身材偏瘦胃下垂,常規趴臥位,膽管鏡會在胃裡打轉,無法進入12指腸,需改為側躺位,加上請技術師協助壓肚子,才能解套進入下一關。


3. 膽管被膿液塞住,術中可見淡黃色膿液從乳突流出 (圖左),總膽紅素值升至5 (正常值1.5以下),卻沒有膽道擴張 (圖右)。


4. 抽吸化膿膽汁,加上總膽管支架置放,隔天抽血追蹤,總膽紅素不降反升,從5變6,推測是仍有膿液從膽囊緩緩擠出,膽汁太黏稠,導致支架引流效果不佳,但好險有放支架能慢慢引流,將抗生素升階後,黃疸有逐漸消退,不用一週內再次施作膽管鏡。


5. 轉介外科作腹腔鏡膽囊切除術,術後2個月做膽管鏡拔除支架,有撈出2顆結石,推測是手術前或術中滑落的。


6. 過去我會希望一次幫患者把膽管結石清乾淨,盡可能不要分次做和放支架,以減少患者就醫奔波與檢查的次數。但幾次偶遇術後黃疸惡化,需要趕緊再次檢查的情況,人手不足業務繁忙時,會讓人很頭痛......


從經驗中記取教訓,還是有放支架比較能避免突發狀況,尤其出現以下情形:膽汁化膿、結石多顆可能再次滑落、撈不乾淨、反覆操作後出口腫脹、乳突未充分打開


7. 作膽管沖洗雖然能協助膽沙和膿液排出,但因為沖洗的上下擾動,術後當天有可能產生逆流性膽管炎,出現發燒甚至敗血症。雖然大多數情形追加一劑後線抗生素或觀察即可,但會讓患者家屬不安,下班後收到值班同仁來電......


我個人的感覺是,乳突開口若未撐開至0.9~1.0公分以上寬,預測膽汁可能排出不順,最好縮短檢查時間,別做膽管沖洗


2022年8月25日 星期四

【一分鐘胃腸肝膽筆記】胃痛血尿竟藏致命心臟病

66歲男性,才剛作完心導管通狹窄的支架,從心臟科出院後一週,因明顯血尿、胃痛至急診,疑難雜症不好判科,患者要求作胃鏡,就輪收給剛好內科總值的小林醫師啦。


腹部超音波檢查沒有大顆的腎結石,胃鏡也只有0.3公分的小潰瘍,直覺告訴我案情並不單純,不能只當作是抗血小板通血藥物造成的血尿和潰瘍......一問才知道,患者有主動脈瓣狹窄,最近正準備前往醫學中心的心臟科門診,諮詢主動脈瓣膜置換手術事宜。


主動脈瓣狹窄建議要換瓣膜?


我腦袋警鈴大作,趕緊查詢患者上次住院的心導管檢查和心臟超音波報告,到底說了什麼?


左心室射出率LVEF雖仍有54%,冠狀動脈支架的狹窄也有作撐開打通,但心導管攝影就不太妙,主動脈瓣的寬度只剩下0.5~0.6平方公分 (健康常人約3~4平方公分寬)......


拿出塵封已久的麻州總醫院內科手冊 (簡稱小麻) 比對查閱,這不就是失代償的最嚴重等級 (decompensation, severe),隨時可能發生猝死的那種類型嗎?





主動脈瓣狹窄若未接受治療,自然的疾病進程,當出現心絞痛症狀,預估壽命約莫剩5年,出現暈厥症狀預估剩3年,出現心衰竭症狀剩2年能活。


雖然患者看起來好好的,只是稍微呼吸喘,但我建議立即叫救護車轉院醫學中心,等候開胸手術換瓣膜,家屬本來同意,想了想又猶豫......等我上午檢查診忙完,查房時跟子女通話解釋討論,決定延至隔日上午再轉院。


莫非定律在醫院裡總是會應驗,「不會萬一怎樣吧」,沒有僥倖,幾乎必然發生。


晚上值班的專科護理師來電反映,患者收縮壓降至80~90mmHg,又胸悶痛呼吸喘......小麻告訴我們不可以用硝化甘油舌下含片類的血管擴張劑、不可以用降心跳的CCB和Beta-blocker類藥物,但是否能用Dobutamine或Dopamine之類的強心劑撐一下?這我就不確定了。


感謝專科護理師幫忙處理和聯絡請教心臟科,我才回想起嚴重等級的主動脈狹窄只剩下毛地黃Digoxin能用,低血壓肺水腫呼吸喘,利尿劑會降壓也不太能給,一旦遇到真的就是請堅強要勇敢,靜候心臟外科接手......(或轉加護病房,用主動脈內氣球幫浦IABP作個術前過渡)。


強心劑在其他的急救情形可用,但主動脈瓣膜嚴重狹窄時也禁用,加強心肌的跳動收縮反而會加劇低血壓心絞痛,原因像是進出水口只剩下一條細縫,若汲水馬達還加強功率,進出水量反倒減少,抽到的水不多,硬逼也催不出去,馬達恐怕空轉故障。


感謝患者的心臟夠堅強,渡過驚險的夜晚和早晨,中午前平安搭上救護車轉往醫學中心。


主動脈瓣膜狹窄也會誘發後天的凝血不良現象,我猜測患者的血尿,除了服用抗血小板藥物的緣故,很可能是主動脈瓣狹窄引起的 Heyde's syndrome,血流擠出狹縫後,原本富含的凝血因子被剪力損耗降解,導致易出血體質。


至於胃痛,我想也不見得是胃潰瘍的緣故,是主動脈狹窄心衰竭連帶的表現。


心臟衰竭後,人體的代償機制會重新配給血流的供應分佈,先是四肢末梢皮膚冰冷,再來腸胃道微血管缺血腹痛,緊接著是腎臟共體時艱......如果連腦部都灌流不足意識產生變化,嘴唇發紫喘到不行,通常就要開始CPR搶救了。


疾病偶爾不會照標準來,初始的主訴也可能誤導判斷,或僅呈現真相的冰山一角。


回顧思考本次案例,想到過去住院醫師時期,在心臟加護病房受訓時,遇到一例心肌梗塞心導管打通後,半夜自發性二尖瓣膜腱索斷裂 (mitral valve chordae rupture),患者休克喘肺水腫呼吸衰竭。心臟科的學姊說,連這種罕見的狀況都被你遇過,很適合來走我們心臟科!


莞爾苦笑,我心臟不夠大,婉拒了師長們的好意,最後選擇作個鄰家型腸胃科醫師。邁入第4年主治醫師,內科系的武功還沒有全廢,辨識得出潛在的凶險,給了患者和家屬恰當的建議,也算不枉費師長們的栽培吧。


2022年8月14日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】一次完成膽管鏡取石和腹腔鏡膽囊切除,可行嗎?

膽結石平常大多沒事,但併發症有時後就是會一起發生,如急性膽囊炎、總膽管結石卡住發炎、胰臟管路阻塞發炎,這樣的複雜狀況,通常會先改善胰臟炎,打通總膽管,最後再切除膽囊,比較曠日費時,於是有專家就發想,在沒有胰臟炎的狀況,我們是不是可以在手術室麻醉後,一次做完膽管鏡取石,還有腹腔鏡膽囊切除術?


最近差一點要進手術室,嘗試合作同步膽管鏡取石術 (腸胃科執行),加上腹腔鏡膽囊切除手術 (一般外科執行)。


客場作戰X光設備不熟,也不是常規流程,讓我有點緊張興奮,查了文獻作好腦內模擬,以及面對新挑戰的心理準備,和萬一不順遂時的應對方案......好在溝通討論後,只要照原本的常規即可,待我膽管鏡取石術後一切穩定,外科再另外擇期安排膽囊切除手術。


前置準備功課都做了,筆記下來留念,也分享給有緣人參考。(註:以下ERCP指膽管鏡取石,LC指腹腔鏡膽囊切除術。)


文獻中提到,膽囊切除術中同步膽管鏡取石 (Intraoperative ERCP),作法有3種:


1. 先ERCP接LC


ERCP的標準擺位,是左側躺或趴臥,手術的平躺擺位ERCP不好做,可能影響導管從乳突勾入總膽管的角度,另外內視鏡打氣,加上拉扯腸道,也可能影響器官位置,使後續的LC比較困難。


2. LC後再ERCP


雖然LC先做會比較輕鬆,但因為傷口都縫合關閉,無法作術中的膽管攝影 (intraoperative cholangiogram),萬一後續ERCP取石失敗會比較尷尬糗。


3. 碰頭對接法 (Rendezvous technique)


用腹腔鏡將導引鋼絲從膽囊管穿刺進入總膽管,鋼絲從十二指腸乳突鑽出後,使用息肉切除線圈套住,拉回膽管鏡,就能把導管和乳突切開刀順利放入 (如圖示),這樣即使平躺擺位,也能降低施作膽管鏡取石的難度,也不太影響後續的腹腔鏡膽囊切除術。

如果是初次挑戰術中同步膽管鏡取石,我覺得這個碰頭對接法會比較穩妥




文獻沒有提的第4種做法,是先用常規的趴臥位完成ERCP,再重新擺回平躺位,完成腹部皮膚消毒和無菌鋪單,再來做LC。


後來我才知道,外科醫師的意思是可以採第4種做法,讓腸胃科不用被無菌區和擺位限縮手腳,看了國外文獻自己窮緊張了,哈哈。


Ahmed Abdelraouf Elgeidie, February 22nd, 2019




【諮詢】武漢肺炎藥物之亂,清冠一號可清除病毒嗎?

醫聯網用戶提問

1.抗原快篩有可能偽陰性?
2.持續服用中藥體內covid-19病毒RNA大約多久可清除?

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您好,


1. 抗原快篩有可能偽陰性?


每種檢驗都有偽陰性的機會。


武漢新冠肺炎抗原快篩的偽陰性比例,不同試劑略有差異,查詢Cochrane期刊的報導,大約在0.2%~1.0% 左右,也就是說可能100位民眾作快篩,可能出現1位快篩陰性的確診者。


因此,臨床診斷上會重視TOCC群聚接觸旅遊史、有無發燒咳嗽喉嚨痛味嗅覺喪失等症狀,高度懷疑但初次快篩陰性,民眾若輕症或無症狀,在家裡可以連續篩個3~5天,就能知道有無感染;65歲以上、有慢性病、沒接種或只接種一劑疫苗,這類重症高風險族群,則可以考慮到醫院作PCR核酸檢驗,及早確診,以判斷後續是否服用抗病毒特效藥Paxlovid,或莫納皮拉韋。


2. 持續服用中藥體內COVID-19病毒RNA大約多久可清除?


首先要提醒您,中醫與西醫的診療邏輯是不同的,以我粗淺的理解,中醫著重調整人體的陰陽虛實表裡乾濕,講究天人合一陰陽五行,來達成免疫上的平衡和自癒,因此中藥絕對不會有「抗病毒」、「清除病毒」的療效。


有這樣的共識基礎,我們再來討論武漢肺炎病毒服藥中藥/清冠一號,多久能自癒,比較不會有誤導和誤會。


這方面的研究很少,台中榮總中醫部在2020年有作一篇不是太嚴謹的研究。


12 人服用中藥約9天後 (4-18 天都有,中位數9天),可以PCR三採陰出院 (住院8-44 天,中位數33.5 天)。


對照組未服用中藥的21人,三採陰的天數約為22天 (住院 9-51 天,中位數 22 天)。


《科學的養生保健》作者林慶順教授的文章提到,即使是中醫界,也並非完全認同清冠一號的療效。


「雖然對肺家輕微發熱的病人而言,清冠一號或許可以幫忙緩解症狀,然而,對於肺家嚴重發熱、肺寒或寒熱夾雜、肺部積液等等的病人而言,不但效果不彰,許多情況下可能反而加重病情。目前已經有海外確診華人自行購買清冠一號服用,病情反而加劇,緊急聯絡診所求助。」


若您對這方面議題有興趣,可參考下方資訊。祝健康平安~


延伸閱讀:
1. 中藥「清冠一號」包治 COVID-19?中醫師怎麼看? (泛科學)
https://pansci.asia/archives/322552
2. 清冠一號:療效,系統不同 (科學的養生保健)
https://reurl.cc/qN57Dg
3. How accurate are rapid antigen tests for diagnosing COVID-19? (Cochrane)
https://reurl.cc/V1DA65








2022年8月12日 星期五

【諮詢】吃助眠劑是否會加劇胃食道逆流?

醫聯網用戶提問

醫生您好,我被診斷出胃食道逆流A級,目前服用PPI中,但因為常失眠,也看了精神科醫師,他開了贊安諾跟利平靜跟我,請問每天睡前個吃一顆贊安諾跟利平靜是否會加重賁門鬆弛呢?謝謝。


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您好,


臨床上比較常見誘發和惡化胃酸逆流的藥物,主要為NSAID類消炎止痛藥、鈣離子通道阻斷型CCB降血壓藥。


雖然安眠藥也有可能,但我個人的臨床觀察經驗,輕量的鎮定劑以及有品質的睡眠,可以改善自律神經失調引起的胃食道逆流。


可能會導致賁門鬆弛的,是CCB類藥物,以及肌肉鬆弛劑,但大部分患者是三餐不規律,頻繁暴飲暴食,經年累月下來撐鬆的,合理用藥之下,其實罕見因藥物併發不可逆的賁門鬆弛。


在身心科醫師醫囑下,睡前使用贊安諾和利平靜各一顆,我認為對您是有幫助的。


除了服用PPI,提醒您少吃糕餅麵包甜食油炸物精緻澱粉、少喝濃茶咖啡碳酸飲料,細嚼慢嚥六分飽,飯後先散步10分鐘,別馬上躺下坐下,並透過正念冥想、經營興趣、運動等方式紓壓。


順帶整理美國梅約診所提及可能誘發或惡化胃食道逆流的藥物。


一、刺激損傷粘膜

1. 抗生素:嚴重青春痘的口服四環黴素 (ex: Tetracycline)
2. 口服雙磷酸鹽藥物 (ex: Alendronate, Ibandronate, Risedronate)
3. 鐵劑、鉀離子補充劑
4. 心律不整用藥 (ex: Quinidine)
5. NSAID類消炎止痛藥、阿斯匹靈


二、影響消化道平滑肌

1. 抗膽鹼型抑制平滑肌蠕動藥物 (ex: Oxybutynin)
2. 三環抑鬱劑 (ex: Amitriptyline)
3. 降血壓藥:CCB (ex: Amlodipine)、血管收縮素轉化酶抑制劑 (ACEi)、硝酸鹽類藥物
4. 他汀類降血脂藥 (-statin)
5. 黃體素類藥物
6. 茶鹼類支氣管擴張劑 (Theophylline)
7. 安眠鎮定劑 BZD
8. 嗎啡類藥物


註:因焦慮緊張自律神經失調引起的頑固胃食道逆流,加上輕量安眠鎮定劑或三環抑鬱劑,據我的臨床經驗,大多能起到不錯的緩解效果。但可能高劑量下就會導致賁門明顯放鬆擴張,而加劇逆流的症狀。





2022年7月31日 星期日

《高勝算決策》讀後感




向職業賭徒學習如何作決策?有沒有搞錯?


作者Annie Duke曾經是認知心理學博士生,因病休學成為德州撲克職業牌手,退役後結合「賭徒」生涯與本科專業,成為企業諮詢顧問,分享如何在高壓與不確定環境中作出決策。


一、在不確定中決策很困難


人生比起透明的棋局,更像是有賭注的牌局。


在每個決策之前,你不可能擁有完整的資訊;即使做了對的選擇,結果可能還是不好; 我們也很難分辨,到底是因為運氣好而贏了,還是憑技術和實力?就算知道兼具實力和運氣因素,你能分辨兩者各占多少比例嗎?


成功難以複製,失敗或能避免。


專業的德州撲克玩家,是計算概率與期望值的高手,他們可能會小輸幾次,但不會出局,終而在多輪牌局後獲勝。


戰機能平安歸來,並非機翼機身熬過彈幕射擊,而是駕駛艙油箱引擎沒被擊穿,倖存者偏誤 (survivorship bias) 提醒我們,憑運氣得到的,若沒進一步「檢討成功」,很可能在下一輪憑實力輸光。


二、下注思維


運動比賽時,比起分數的得失,教練會提醒選手,是否心態健康地落實戰術?我想這也是「下注思維」的一種,體能、技巧、柔軟度、爆發力、實戰經驗、適應場地、心理建設、臨場應變......精進每個環節,讓不確定的運氣站在自己這邊。


每個人做決策時都在下注,有的回饋即時,例如熬夜後的疲倦感;有的回饋滯後,例如求學結婚工作投資;就算不作決定,讓別人幫自己做決定,本身也是一種賭注。


經驗豐富的撲克牌玩家在下注之前,會考慮每位對手可能如何反應,例如蓋牌、跟進、加注,根據每種回應的可能性來思考下一步,甚至想到目前的出牌方式,會如何影響對手之後幾局的決定。


他們無法看清對手的牌,卻能擁抱不確定性,預測每種可能發生的情境,以及各別的機率,如果發生了該怎麼做?進而畫出決策樹,無論是銷售策略、商業策略、法庭攻防,都能運用「下注思維」。


三、非理性是生存的本能


作者提醒,我們以為信念的形成順序,是「聽聞消息->判斷真假->形成信念」,但其實人腦的運作是「聽聞消息->按信念先相信->有空有意願才查證」。


人類許多非理性的特質,受到演化的驅動影響,大腦追求效率而非準確。


我們的祖先聽到草叢發出沙沙聲響,必須「先信再說」趕緊逃,還花時間求證是獅子來了還是風吹的?這樣的基因已經被淘汰,「不理性」正是遠古人類能生存至今的關鍵技能。


犯第一型錯誤 (Type 1 error / 假陽性),比起犯了第二型錯誤 (Type 2 error / 假陰性),肯定比較不會讓祖先賠上性命。


四、用對賭來改寫本能


不過,在人生的牌局與賭注中,即使是親身經歷的事,我們也要學會健康的自我質疑。


德州撲克玩家間盛行對賭的文化,如果某人說出沒有背景條件的誇大論點,馬上會被下戰帖,盲目熱愛自己的觀點,可能會在對賭時輸錢喔!一旦聽到「要打賭嗎?」,我們才會執行偶爾才做的查證 ,與情境概率推測。


下注思維的好處在於,因為確信度百分比可以調整,多種情境都有機會發生,事前知道即使做了最好的決策,仍可能敗於小概率事件,我們就不用承受「失敗等於錯誤愚蠢」的難堪痛苦,這才有利於開放心胸,熱於更新優化原本的算法 (algorithm)。


受自利偏差 (self-serving bias) 的習性影響,我們會經常將成功歸因給自己很努力,將失敗歸咎於運氣不好和他人的疏失,因為這樣就「沒有犯錯」,仍然能保護自我感覺的聰明正確。


這讓我聯想到,當不用直接付出代價,理性地胡鬧 (rational irrationality) 就會發生。


想從經驗中好好學習,必須明確意識到歸因行為就是在下賭注,覺察要付出代價,才能嚴肅地考慮其他原因。


將負面的結果和錯誤愚蠢脫鉤,我們就能找到自己做得不錯的優點、能再改善的細節、發現超出掌控的部分,知道坦然地說出「我不確定」是沒問題的。


將歸因視為下注時,我們也會更多地同情他人。捫心自問,如果他人的處境發生在我身上會怎麼樣呢?這樣評估,我們會理解壞事並非全是因為他人犯錯,好事也不都只是別人運氣好。


五、求真團體的互動技巧


牌友互助會在討論時,要求成員描述細節與背景,解釋自己的行為、信念、算法,但是絕對不要透露結果。


因為一旦向別人透露故事的結局,就是鼓勵他們從結果去推論,贏了,人們會認為策略不錯,輸了,就會認為策略不好,而落入驗證性思考的討論是無效的。


我不想聽你抱怨,我不想打擊你。 但如果是對某一手牌有疑問,你可以隨時問我出牌策略。

 

如果你老想抱怨自己無法控制的因素,例如運氣不好,這種話就毫無意義。 


作者提醒,並非人人都準備好求真,先抱怨宣洩完情緒後,成員狀態有切換至求真的共識時,討論才不會擦槍走火破壞感情。


六、心智時光旅行


當身邊沒有夥伴時,可以召喚過去和未來的自我,來幫助現在的自己作出決策。


這個選擇在10分鐘後,會帶來什麼後果?10個月後呢?10年後又如何?


如果在10分鐘之前,10個月之前,或10年之前,做過這項決策,現在的我會有什麼感想?


當作者輸光預設的籌碼想繼續時,連續打牌8個小時還不想回家時,就會提醒自己「以前這樣做感覺如何?通常會有怎樣的結果?」


想到過去狀態不佳影響情緒,情緒又影響後續結策品質......想到牌友檢討會時,眾目睽睽下被審問的尷尬場景,「為何決定繼續上牌桌?」、「為何違背原本的策略和原則?」......讓過去和未來的自己浮現,就能阻止自己做出蠢事。


提高非理性行為的障礙也是一種好用的技巧。


世界名著《奧德賽》的主角尤里西斯知道,一旦聽到女海妖賽蓮的美妙歌聲,水手們會被吸引,然後觸礁導致船難,可是他又想聽聽看傳聞中的美妙歌聲。於是,尤里西斯要船員們把他綁在桅杆上,命令船員們都用蠟封住耳朵,如此一來,水手們就不會被歌聲迷惑,尤里西斯也可以聆聽美妙的歌聲,但無法危害船隻的安全。


這稱為尤里西斯合約 (Ulysses contract)。


障礙不見得要設得很高,但必須能中斷愚蠢的決策,並督促我們進行一些必要的心智時光旅行,來平復情緒,從適當的角度作出決策。


例如想養成儲蓄習慣,就設定將部分薪資自動轉匯到儲蓄帳戶,以免有錢就花。


希望健康和減重,可以扔掉家裡所有的垃圾食物,避免前往美食街,吃零食規定自己以非慣用手拿。


設定好達標的獎勵,和破戒的懲罰。


回溯預測 (backcasting) 這項技巧,不只有想像已經成功的勝利光景,以正向思考來回推如何達成目標,還得想像任務失敗的慘狀,以負面的未來「事前驗屍」,來改寫可能導致全盤皆輸的因素。


追求目標時,比起一味樂觀地正向思考,想像前方有障礙的人,反而更可能成功。


生命如同打德州撲克,是一場漫長的賽局。

 

即使下了最好的賭注,仍可能一敗塗地。體會人無法確知未來,就會做得更好,並且更快樂,不會強求每次都贏,妄想每次都對。

 

我們會轉而在不確定的環境中前行,沿途調整信念,一點一滴改進,從而以更準確更客觀的角度,去表達真實世界。


2022年7月19日 星期二

【諮詢】吃素少曬太陽,補充5000IU高劑量維他命D,會不會中毒?

醫聯網用戶提問


醫師您好,我的維他命D抽血值多年前量為8 ,近一個月量為20,這段期間都沒特別補充營養品也沒曬太陽,本身素食,如果現在每天吃一顆5000 IU高單位維他命D,但因膠囊為gelatin 明膠,本身不吃明膠,


1. 是否可以剝開膠囊讓內部粉末配水吞入?請問維他命D粉末是否可能因直接接觸食道造成食道灼傷或傷害食道?


2. 聽網路說國外有人一天吃50000IU維他命D引發高血鈣,腎結石等中毒,請問我每天補充5000IU 可能會引發中毒而有高血鈣或腎結石嗎?


3. 聽說有研究說每天補充1000IU,多個月血中維他命D仍無改善,請問以醫師專業認為我只有20的維他命D不足需要每天補充多少IU可達到正常範圍內?


4. 請問維他命D3每天上限多少劑量內算是安全不會中毒又能達到治療效果的?


5. 每天補充5000IU 是否需要監測血中濃度監測血鈣及維他命D的量是否超過?若需監測建議多久抽血驗一次較恰當?


6. 維他命D算是荷爾蒙嗎?維他命D2跟D3建議攝取哪種?


----
您好,


1. 食道潰瘍的疑慮?


我個人沒遇過維他命D補充劑導致食道潰瘍相關案例,也沒查到相關文獻。藥物引起的食道潰瘍,大多是服用青春痘抗生素膠囊Doxycycline,配水太少直接吞入產生的併發症。如果您擔心的話,可以粉末泡水,或者多喝水。


2. 維他命D多少單位以上可能中毒?


每天攝入大於40000~100000 IU(1000-2500微克)的維生素D,持續1個月以上,約建議劑量上限的10~25倍,相當於血中25(OH)D3濃度大於150 ng/ml (375 nmol/L);或每天服用大於40000 IU幾個月或更長時間,或者一次服用很大劑量的時候,即會產生中毒。


中毒症狀包括異常口渴、眼睛發炎、皮膚瘙癢、厭食、嗜睡、嘔吐、腹瀉、頻尿等。


推薦閱讀林世崇醫師網誌《臨床筆記》,有非常詳盡的整理──


維生素D正常值:維生素D3是一種多功能的荷爾蒙被神化了!能治療/預防癌症?
https://reurl.cc/main/tw


3. 我是否有維他命D不足的情形,需要增加補充劑量?


臨床上一般定義血中維生素25(OH)D3的濃度小於21ng/mL者為維生素D3缺乏,但目前越來越多文獻指出不要迷信保健品補充的必要性與所謂療效,醫學上活性維生素D3的健保給付適應症,只有副甲狀腺積能低下症、佝僂症、慢性腎衰竭、停經後女性患有骨折者。


歐盟標準建議每天可補充800~1000 IU的維生素D,若依年紀細分,50歲以下每日建議補充量是400 IU~2000 IU,不建議超過2000 IU。您每天服用5000 IU雖不至於中毒,但這其實超出建議值2倍以上,不建議再調增劑量。


4. 安全劑量與治療效果


以上兩段已詳述,可再重覆閱讀,並參考林世崇醫師的《臨床筆記》。


至於像您這樣的健康族群每日補充,有無所謂療效,可參考林慶順教授網誌《科學的養生保健》──


史上最大宗分析:維他命D無用
https://reurl.cc/b21g2o


5. 多久抽血檢驗追蹤較恰當?


您服用的劑量較高,我個人建議3~6個月追蹤一次。


亞東醫院劉素旬醫師指出,目前許多維生素D相關研究都還停留在小鼠階段,除非是骨質疏鬆症的老年人,或是有慢性衰竭問題、腸道吸收不良的疾病、副甲狀腺機能亢進、懷孕和哺乳婦女等,否則一般人不用特別進行維生素D的檢查。


美國加州大學醫學院林慶順教授指出,到底什麼是最佳維生素D濃度,醫界與營養學界還沒有達成共識,而精確的維生素D測量方法,也還在研發中。


維生素D健檢正夯,但是你真的有需要做這項檢查嗎?Heho健康
https://heho.com.tw/archives/34680


6. 維他命D2跟D3建議攝取哪種?


保健品可選非活性的維生素D3。


健康食品多屬D2或非真正活性D3的膽鈣化醇,仍舊要靠人體肝、腎的代謝才能轉換成真正有生理活性的維生素D3。


維生素D2來源於植物性食物,由紫外線照射植物中的麥角固醇產生。例如:酵母、蘑菇、香菇、黑木耳等含量較多。


維生素D3來源於動物性食物,自然界的維生素D多存在於動物中。例如:鮭魚、鯖魚、鮪魚、內臟肝、蛋黃、乳酪等含量最豐富。


您因為吃素,又少曬太陽,維他命D不足的機會較高,的確有服用保健品的需要。


您提了一個大哉問,很難用短篇幅全面地回覆,以下多整理一些資訊供您參考。本次諮詢若對您有幫助,也請不吝給予支持,祝闔家健康平安。


參考資料:
1. 維他命D有哪些功效?過度補充會怎樣?專家圖文完整說明 (美的好朋友)
https://www.medpartner.club/vitamin-d-supplement-introduction/
2. 哪些食物富含維生素D?功效、怎麼吃一次告訴你 (Vitabox維他盒子)
https://reurl.cc/e3jgnb
3. 維生素D的基本概念、禁忌、潛在交互作用 (Hello醫師)
https://helloyishi.com.tw/drugs-supplement/vitamin-d/







【諮詢】驚!遠貴於市價黃尿恐傷腎?B群怎麼挑?

醫聯網用戶提問

買了1000多塊的B群遠高於市價,又說一天吃三顆,而且尿尿是真的黃,怕腎會壞掉,想問B群應該怎麼挑?


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您好,


只要均衡飲食少喝酒,年輕人少見維他命B群缺乏,深綠色菜葉、肉類、蛋,都含有維他命B群,如果希望省錢,不見得需要購買昂貴的保健品來提神,充足睡眠、規律運動、黑咖啡等方式就能達成您的需求。


將來經濟條件比較好的話,保健品挑選建議選擇有認證標章的,參考資料放於文末。


如何服用主要參考仿單說明書,以及視成份劑量濃度而定,您沒有提供品牌和成份,不過一般來說,沒有病痛症狀,保健使用的話,一天一顆即可。


B群包括B1(硫胺素)、B2(核黃素)、B3(菸鹼酸)、B5(泛酸)、B6、B7(生物素)、B9(葉酸)、B12等,有的產品會再添加複方如鋅、鐵、Q10、馬卡、硒等元素。


尿液偏黃色,表示B群產品中含有B2,並非傷腎或副作用,不須擔心。


維他命B2(核黃素,Riboflavin),溶解於水呈現很強的黃綠色螢光,尿液偏黃是正常的,B群屬於水溶性維生素,即使不小心攝取過量,很快會經由尿液排出。


延伸閱讀:
1. 保健食品認證有哪些? 小綠人、SNQ等五大產品認證一次看懂!
https://www.fuelife.com/health-food-certification/
2. 常見B群的誤解!真相大解析 - 微笑藥師網
https://b303094004.pixnet.net/blog/post/302137692
3. B群挑選小撇步 - 微笑藥師網
https://reurl.cc/41L6ML
4. 維生素B群挑選醫療級最好嗎?藥師、營養師解析B群選購及吃法 - Heho健康
https://heho.com.tw/archives/186169










【諮詢】幽門桿菌未引起潰瘍是否需要除菌?

醫聯網用戶提問

Q1. 感染幽門螺旋桿菌的人,在未經任何"除菌治療"的情況下,有可能自行痊癒嗎?


Q2. 以"抽血檢測"幽門螺旋桿菌感染,若結果為陰性,是否可以完全排除目前正感染幽門螺旋桿菌呢?還是說仍無法完全排除呢?


Q3. 請教林醫師,感染幽門螺旋桿菌到底應不應該積極除菌呢?若未引起胃潰瘍等嚴重的胃部問題,似乎有醫師認為不需要積極除菌,甚至感染幽門螺旋桿菌的人,若經胃鏡檢查沒有胃潰瘍,健保還不能給付除菌藥品的費用,感染者若想積極除菌,還必須自費。甚至還有幽門螺旋桿菌若未引起胃潰瘍的話,反而可以抑制胃酸等較正面說法。還請林醫師指導正確觀念。


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您好,

1. 沒服用除菌藥物,自行痊癒機會不大。


網路和坊間傳聞麥盧卡蜂蜜、蘆薈、益生菌等「自然療法」有幫助,但可能都屬於輔助性質,殺菌作用不強,是否真能治癒,尚無有意義的臨床研究證據,西醫認為服用除菌藥物期間,可併用益生菌來緩解腸胃不適的常見副作用。


2. 血清幽門桿菌抗體陰性,可說目前正感染的機會不大,但無法完全排除。希望100%確定,無論在哪個領域,都需要多重驗證。


3. 西醫認為應積極除菌。


幽門桿菌致病因子有鞭毛、尿素酶、細胞空泡毒素( vacuolating cytotoxin A;VacA )、細胞毒素相關之蛋白A ( cytotoxin-associated antigen;CagA )、附著因子( adhesion )、中性球活化蛋白( nutrophil-activating protein;NAP ),並非每隻幽門桿菌的基因都完全相同,不同的亞型,就會有不同的表現,有的導致胃炎潰瘍,有的併發胃癌,也有和人體和平共存的慢性帶原現象。


VacA、CagA、NAP等毒性因子只有研究機構才有辦法分析檢測,醫療院所沒辦法根據這些項目的有無/高低來決定是否除菌。


沒有胃炎和潰瘍的狀況,的確有醫師認為不需要積極除菌。


支持根據在於細菌有不同的表現型,毒性、致病性、胃癌風險不同,如果胃鏡沒發現明顯胃炎或潰瘍,可先觀察;反方論點則認為當下沒發炎潰瘍,不代表將來不會致病,應積極除菌以避免不確定的風險。


幽門桿菌若併發全胃慢性萎縮性胃炎,可能使胃酸分泌減少,但全胃萎縮性胃炎的患者,將來產生胃癌的機會較高;常見併發胃下段胃竇的發炎,胃上段體部的胃酸分泌,可能會代償性地增加,導致十二指腸潰瘍和胃酸逆流。


我個人的偏好建議一律積極治療,無症狀帶原者若還不想治療,應了解潛在風險,並建議每3~5年追蹤胃鏡。









2022年7月17日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】最怕假日來重症...壺腹癌術前過渡治療



42歲女,某週五傍晚因劇烈上腹疼痛至急診就醫,黃疸、發燒、膽囊腫脹,診斷為胰十二指腸區域壺腹癌,合併阻塞性膽管炎、胰臟炎、膽囊炎,患者打了數次止痛針仍頻繁喊痛,埋怨為何無法馬上治療?


週末只剩值班人員支援少,放射科醫師不在,無法緊急置放體外膽道引流管,膽管鏡腸內膽道支架置放,也要過個六日兩天,等週一技術師人手多再做,才比較安全。


這些都是正當的理由......但患者的狀況不宜再等,埋怨歸埋怨,但假日轉院也是要等。夜長夢多,沒個初步處理,週末哪能安心休假?於是,小林醫師只能扛住壓力,週六早上自己來置放體外穿肝膽囊引流管了。


超音波導引的穿肝引流管插入後,抽出了淤積發炎已久的深黑色膽汁,當下的想法是盡可能抽掉孳生細菌的膽汁,就能緩解患者的不適,沒想到一口氣抽出達300ml之後,患者又莫名大痛,連打了兩隻類嗎啡止痛藥才緩解,好在週六下午和週日一切平安無事。


週一下午膽管鏡檢查,壺腹癌已經讓十二指腸變形,管子很難推進,出現繞圈打轉......經過一番嘗試總算解開圈套,找到藏在壺腹癌之中的膽管出口。注射顯影劑後發現,週六放的引流管已滑脫至膽囊壁邊緣,應該是一次抽太多膽汁,膽囊縮小太快,引流管滑脫的瞬間刺激發炎的膽囊壁,才導致莫名大痛。


所幸,順利置入腸內膽道引流支架後,就能拔掉滑脫的體外引流管,患者疼痛與黃疸好轉,隔天終於能笑著出院,說要先回公司處理事情,隔週才有空回外科門診諮詢,另行安排住院,接受壺腹癌切除的大手術。


從這次經驗可以學到,若又得自行置放體外穿肝膽囊引流管,一次先抽個10~20ml就好,剩下就交給引流管自行慢慢排出,才不會膽囊縮小太快讓管路滑脫。此外,若皮下組織厚韌性強,引流管插不進去,一般刀片擴張效果不好的時候,可用18G針頭加強。








2022年7月14日 星期四

《終生瘦用 211全平衡瘦身法》讀後感


暱稱「瘦瘦針」的GLP-1腸泌素針劑(Semaglutide/Ozempic)是最新的糖尿用藥,因為有抑制食慾減重的效果,成為醫護同仁的自購夯品,最近廠商供貨不穩缺藥,於是院方漲價後,再限制科別開立。察覺減重真是個剛需市場,我趕緊請老婆研究一下諾華諾德,參與優秀公司的成長XD。

(醫療進展日新月異,第二代腸泌素的口服劑型已上市,禮來藥廠也推出第三代雙重腸泌素針劑...)


這邊還是要友善提醒,「瘦瘦針」的常見副作用包括噁心、腹瀉,少見狀況包括心悸、憂鬱、膽汁淤積、胰臟炎等,不可用於孕婦、甲狀腺髓質癌(MTC)家族病史、多發性內分泌癌(MEN2)家族病史,且任何減重方法,都有復胖的機會,最好的方式還是循序漸進,調整飲食並規律運動。


眾所皆知肥胖跟心血管疾病、代謝症候群、骨關節磨損、癌症等都有關聯,不過減重跟戒掉壞習慣太像了,只靠意志力很快就破功,畢竟進食和影音娛樂,用來轉移現實焦慮的效果太好了。


今年初訂了個目標,想養成準時上班和寫讀書心得的習慣,卻常常埋頭滑手機,拖延到最後一刻才想面對,我想戒菸和減重者也常擺盪在那種期望和痛苦之間吧?


第二遍閱讀《終生瘦用 211全平衡瘦身法》,體會到培養好習慣覆蓋壞習慣的過程,應該要拆解成簡單易執行的步驟,減少痛苦指數,增加意義樂趣和成就感,更新觀念以避開誤區。


書中提到,食物除了填飽肚子,內含的營養素更是指令訊號,會影響人類的基因表現,進而改變我們的體態和健康。


攝取高澱粉食物雖然會使精神處於振奮狀態,但是吃完後不見得會有飽足感,反而會更加強我們去取得這些食物的動機與頻率。尤其飲料裡的高果糖玉米糖漿,半糖微糖也會促進食慾,影響胰島素調節血糖的功能,增加脂肪肝的機會,要盡量少喝。


飢餓過度的時候,身體收到求生指令,會把任何可用的能量轉換成脂肪,肌肉反而被燃燒掉,所以蛋白質的補充很重要,才不會減掉了肌肉,變成容易長油的瘦胖子。


如果你吃得很少,卻只吃麵包餅乾饅頭餃子白粥這類精緻澱粉,就可能「喝水也變胖」。


211平衡餐盤將減重飲食的難度降低很多,不用計算熱量,不用辛苦地節食斷澱,用餐順序採水、肉、菜、飯、果,抓對比例即可。宋醫師提醒我們改變對於主食的觀念,要從精緻澱粉改為蔬果和蛋白質。





診間有時會遇到吃太多水果的可愛鄉親,出現高血糖和高三酸甘油脂的狀況。


水果固然健康,但其中也含果糖,若超過代謝所需,就會轉換為三酸甘油脂形成脂肪,每餐的水果量建議控制在一個奇異果大小左右,餐盤的一半要以多樣化的蔬菜為主會比較好。


書中也會教我們如何分類食物,宋醫師提到把豆漿歸類為蛋白質不太合適,因為1公升豆漿大概只能提供30公克左右的蛋白質,其餘大部分都是水。


減重前期中期一天需要的蛋白質,大概是每公斤1.5~2.0公克。舉例來說,80公斤的人,一天至少需要120~160公克的蛋白質,以肉品來說就是500~600公克,大約1台斤。換算成豆漿,就需要4~5公斤!


所以,只靠喝豆漿來取得蛋白質是不夠的,真的喝那麼多應該會嚴重脹氣吧?


加蛋加肉加蔬菜,少糖少甜少澱粉,買書看,勤運動,要睡飽。


如果仍屢次卡關破功,請找專業的減重教練/醫師/營養師喔!

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝囊腫不是肝腫瘤,何時需治療?

肝囊腫俗稱肝水泡,腸胃科門診常遇到患者擔心地詢問,會不會變成肝癌?會不會變大?如果一直變大怎麼辦?


這篇網誌整理刊登於大千醫訊2022年7月的衛教文章,一併回覆民眾們的疑問。





肝囊腫酒精灼燒術後可能有「假性復發」的情形,我曾治療過一例15x12公分水泡,術後一週追蹤超音波發現,怎麼這麼快就長回10x7公分大?


神奇的是,半年與一年後再次追蹤,沒特別做什麼,肝囊腫自動縮小為5公分左右,百思不得其解。查詢文獻看到國外也有類似的案例,作者推測囊腫內皮經酒精灼燒後,雖然會失去分泌液體的能力,但同時也可能有術後發炎滲液的機會,導致「假性復發」。




除非3~6個月後追蹤囊腫又長回10~15公分以上,合併壓迫症狀或細菌感染,大多不需要再次引流灼燒,發炎液體會自行吸收。




2022年7月11日 星期一

《阿共打來怎麼辦:你以為知道但實際一無所知的台海軍事常識》讀後感



雖然認識志願役的軍官親友,但過去我也只知道海軍弟兄有時要下潛艦訓練,有時會有長達數月移防到東沙島太平島,當軍官的伴侶小孩很不容易,聚少離多,但國軍如何防衛台灣安全,我真的一無所知。


彈道飛彈按鈕一按台灣就陷入一片火海?千台無人機就能癱瘓防禦?空降部隊奇襲斬首?萬船齊發人海登陸不可擋?封鎖台灣經濟就完蛋?


讓台灣人落入失敗主義,覺得做什麼都沒用,這樣中國就可以用最節省的方式攻下台灣,不用花太多時間修復設施,直接能作為後續侵略的前線基地。實際上,解放軍深知武統台灣的難度和成本非常高昂,必須付出比俄國攻打烏克蘭更多的流血犧牲,所以才要先用謠言來降低侵略難度。


本書以基於數據和實情的兵推,從陸海空網四軍分析,一一破解我們常聽到的謠言。


一、中國彈道飛彈無敵?解放軍萬船齊發登陸?


分析侵略戰爭的可能性,國際關係專長者傾向從「動機」與「意圖」觀察,而軍評專家認為應該把分析順序改為「能力」->「意圖」->「動機」。


真心想開戰,得事先考慮軍火儲備 (中短程彈道飛彈,加上陸射巡弋飛彈,對台威脅共約1000~1300枚),妥善率 (可能20%故障不能用)、命中率 (若CEP300,簡略來說是發射兩發,其一能落入半徑300公尺的圓形範圍內,並非正中紅心)、爆炸威力 (TNT當量,導彈威力遠遜於小型核彈)。


所以,僅靠按個按鈕,想徹底摧毀單個目標,需要的導彈將高達數十甚至近百發以上。


導彈很貴,也要留一些掩護空軍與兩棲登陸作戰,和防禦週邊美澳日印俄伺機發難,因此,中國無法像大撒幣一樣大撒彈,把飛彈浪費在破壞城市,而是會優先打擊台灣的雷達站、軍機場,再來是防空飛彈基地、砲兵部隊,最後才是重要政府機關、變電所.......


目標太多且分散,就算1000多發一次打光,也無法確保可癱瘓台灣的防禦能力。


空降部隊奇襲斬首也是不可能的,台北目前高樓大廈林立,沒有地方可以讓傘兵安全著陸,特種兵無法重裝,沒規劃彈藥糧食支援會成為送頭的孤軍,現代戰爭不能拿007電影來想像,這點從近期俄羅斯的表現就可以印證。


如果你是共軍參謀,提案簡單粗暴的萬船齊發登陸,大概會被當成間諜。


台灣海峽被稱為黑水溝的原因,不是因為顏色黑水很深,而是渡海艱險,風強浪大,一年只有2~3個月相對平穩,平穩期間蒲氏風力級數仍有4~5級。


萬人部隊往中國東岸集結期間就會被發現,運兵船有容量上限,上貨卸載也需耗時,無法像世紀帝國等戰棋遊戲那樣,一次性地讓所有士兵齊上齊下。


台灣西岸消波塊多,開太近大船易擱淺擋住動線,能卸載大量士兵打登陸戰的地點很少,若要減少兵力犧牲並擴大戰果,解放軍成功搶灘後,得迅速攻佔港口,讓船隻能持續渡海補給,運送坦克等重裝備來台。


集結、渡海、登陸、港口……只要有一個環節沒有謹慎串連,作戰失敗當肉靶子的風險非常高。


料敵從寬,指的是多考量這些威脅的後果,然後我們多加準備,不是直接躺平唱衰國軍,說什麼已經過了血氣方剛的年紀要照顧父母。中國想侵略台灣,一樣得「料敵從寬」。


經典的謠言之所以能夠歷久不衰,是因為建立於部分事實之上,欺負民眾對軍事認知的迷茫。製造投降的預期心理,是這些謠言的最大目的。


二、國軍給人的印象是官僚文化、不合理的訓練、老舊易故障的裝備,真的有戰力嗎?


志願役和義務役的操練強度與科目,完全不在同個數量級,可參考YT頻道《木曜4超玩》的《一日海軍水下作業大隊》,看邰哥與KID親身下海體驗培訓科目,有多麼困難精實。


除了隨時會投入戰場的美軍和以色列軍,沒感受到戰爭威脅的國家,義務役與教召,幾乎都各有各的顢頇,和平時期以節省成本、別太累中暑出事上新聞為原則,志願役官兵原本的工作和訓練就很繁忙,承接新訓與教召任務,我想應該像住院醫師帶見習生的感覺吧?不過,隨著戰爭的可能性升溫,台灣的新式教召正式上線,相信軍訓會逐漸進步優化。


以台灣的人口數和面積來看,軍購的內容與設施佈署密度是很高的。另外,重要軍事佈署需要保密防諜,不可能大辣辣地昭告天下。


軍事常識普及不同於科普,無法透過實驗組對照組的研究來證實,牽涉的範疇不只有先進武器和兵力多寡,更受到許多因素影響,如地理、後勤、編制、戰術戰略、國際政治、民情士氣等。


國防部不是沒有做事,只是預算有限,但需要加強的地方總是存在,解放軍會想找到突破點,台灣自然會相應找到反制措施。


現在問題不在軍事,而在於民心士氣。理解軍普,就會懂得尊重軍人,重視民防演習,破除謠言,下架中國代理人。


想了解正確的台海軍事常識,除了《阿共打來怎麼辦》這本書可以閱讀,我也推薦作者《王立第二戰研所》的FB專頁,以及《说真话的徐某人》YT頻道《怎樣打台灣》系列影片。


三、中俄的資訊戰是怎麼滲透的?





人性不喜歡捲入爭論,出現不清楚的紛爭往往習慣站在中間,但這並不是客觀的中立,而是在可取得資訊的中間值。


假如客觀實情的位置是0,超正面宣傳是+100,極負面宣傳是-100,-100由於手段過於拙劣,容易被識破,效果不佳已經較少被使用,只要不斷灌輸-10到-80區間的消息,讓各社群自行轉貼複製再產出,再摻雜假扮+100的極端值來激化對立,撕裂團結,就可以成功地將平均認知錨點轉往-50以下。


我本來以為資訊戰的目的是傳播特定思想,共同作者沈伯洋指出,這是為何多數人對滲透無感的誤解,因實際作法是見縫插針,藉機製造分裂和動亂。


言論自由是民主國家的基本價值之一,人人有權傳播思想信仰,但這也是容易被敵國利用的軟肋,維護民主自由,必須付出永恆的警戒。


支持立法揭露中資港資、防止半導體產業鏈核心技術遭竊、將資訊透明化打逆滲透戰、多閱讀各種國內外優質媒體的報導、投票給捍衛台灣價值的候選人......這些都是我們能做的事。


四、封鎖台灣會有什麼後果?


1980年代還有可能,如今會面臨台灣反艦飛彈與雷達偵查威脅。海戰非同陸戰,沒人規定只有中國可以封鎖海域,台灣也有海上艦隊和空軍戰機能出動。


所謂封鎖,是要擊沈所有經過的各國商船?還是逐一攔截登船檢查?台灣東岸也要封鎖嗎?會不會牽動美日韓澳的反應?不談成本、作法、後果,就都只是吹噓而已,如果能唬到台灣自動投降那最好不過。


制空權制海權,指的是在「一定時間」對「一定範圍」,有著絕對的掌握,但不代表有掌握就能為所欲為,軍機船隻需要輪替加油,士兵需要休息吃飯,每一波作戰都會存在極限。


兩岸三地的經濟依賴是共生關係,打貿易戰或封鎖海峽,中國等同砍自己一刀。


日本的能源生命線有三分之二經過台灣海峽,貿易網路更是六成以上要經過黑水溝,想當然不會同意台灣落入敵對陣營。


日本首相岸田文雄近日在軍校的畢典上演講也表示:「堅決反對以武力單方面改變現狀......國際社會經過長期的艱苦努力和犧牲,已經建立了國際秩序。根據事情的發展,世界和我們國家將面臨戰後最大的危機。」


五、週邊各國的戰略構想


世界各國的戰略構想,會優先考慮「既有架構」,若在當前秩序下是得利者,就沒有破壞秩序的誘因。


中國想當世界霸主改變架構,如果對和平與繁榮有益怎會不受歡迎?但是把砲彈包糖衣,沒道理各國要繼續買單,接受一貸一戮。


中國恐懼的事情很多,吵了半個世紀以上的印中邊界、南海島嶼主權爭議、在藏疆港侵犯人權激發自由世界反感、國內高壓管控下是否還有異議份子、台灣用民主自由不斷打臉「具有中國特色的社會主義」、不甘願繼續聽俄爹的話、美軍的全球機動打擊部隊、日本海上自衛隊壯大後的威脅......最害怕的,是失去威權跌落神壇,軍隊和人民發起革命,被推翻的獨裁者,落到被滿門抄斬的處境。


中國不會滿足於邊境的安全與經濟穩定發展,拿下台灣只是為下一個階段鋪墊,接著要劍指東亞,讓攜帶核彈的核動力潛艇可以進入太平洋,具備威脅美國的能力。一旦淪為中國的軍事基地,才是台灣百姓們被奴役的開始。


中國攻台的勝利劇本,也可能有不理性的成分,例如用來清算黨內非習派系,大敗而歸可以誣賴給「台獨反動份子」和「邪惡美帝干預」,讓粉紅們把那些膽敢反戰「扯後腿」的鴿派人士鬥倒鬥垮,以轉移國內經濟下行後升溫的族群矛盾衝突,幫帝業維穩續命,繼續共同富裕割韭菜。





對共產黨而言沒有和平,只有冷戰和熱戰。 和平只是暫時的休戰,真的安逸了,只會被共產黨當作是獵物的退縮。


所以,除了對自己要有信心,也絕不能掉以輕心。


綜合來看,台灣的地緣條件、軍事實力、國際關係、半導體產業對各國的重要性......我們能嚇阻並抵擋中國侵略的優勢很大,會輸的可能只有一個——


一群怕戰爭怕得要死想投降的人民,選出一個想馬上投降的總統,跟過半想投降的立法院,中國才會放肆地打過來。


《律動療法--震走疾病,動出健康》讀後感





世界上有沒有不需要吃藥手術或打針,沒有副作用,也不用辛苦勞累,就可以幫助人們恢復健康的萬靈丹?


我們都知道答案是不可能。如果真的有什麼萬靈丹,其實就是充足睡眠、均衡飲食、規律運動、適當體重、情緒管理等,這些樸實無華且枯燥的道理,但往往越簡單越重要,越簡單越難做到......每天說著重複的衛教,有時自己也會暗自心虛。


某些族群要運動很不容易,例如長輩和肥胖者,常見肌肉骨骼關節的退化,行動不便,一般運動做不來,跑醫院復健交通太麻煩;健康族群也會有惰性,天冷下雨自然想窩在家裡吃喝玩睡,又擔心缺乏運動體脂增加......聽說律動機是一種輕鬆有效的運動,就給它買下去來體驗看看啦!


我們家買的垂直律動機規格,頻率5~13Hz,震幅2.8mm,愛妻說早晚使用20分鐘,調到10Hz左右的強度,感覺還不錯,簡單站著坐著也能自動抖肉,還可以一邊聽線上課程,充分運用時間,她說「運動」後馬上有感,腿麻,微倦,睡眠品質變好,期待持續12週以上,會產生什麼變化。


不過,這到底是有實際效用,或者是營銷的噱頭?感謝已經有專家幫忙分析統整。


《律動療法》的作者簡志龍醫師,1982年在美國哈佛大學研讀公共衛生期間接觸律動機,在瑞士諾華藥廠任職時負責研發骨質疏鬆的新藥骨力強,大量閱讀骨質疏鬆相關文獻,對垂直律動的正向成果印象深刻。 後來到台北赫本減重中心服務,使用全身垂直律動作為減重病人的輔助治療,真正實際操作了解療效、反應及安全性,從2006年起開始收集相關文獻,7年後出版此書。


書中對垂直律動(WBVV, whole body vertical vibration)著墨較多,水平律動(WBPA, whole body periodic acceleration)篇幅很少,大概是160:30的比例。我想可能是垂直律動只要能站立就可以做;水平律動的動物實驗,則多用在中風臥床甚至心肌梗塞急救,加上治療床量產的成本較高,還找不到商業化的利基吧?


水平律動是躺在特殊的震動床上,給予從頭到腳部來回的規律震動,類似母親抱著嬰幼兒在懷中搖晃。水平律動產生的剪力,能刺激血管內皮細胞釋出一氧化氮、提升血栓溶解酶活性、增加血流血氧灌注,以豬隻和老鼠進行研究,發現無論事前或事後的水平律動,都有心血管保護效果,能改善急救後的心肌缺氧傷害,很好奇能否和低溫療法PK?


詳細充實的佐證論文,就交給有興趣的讀者死磕,一般人只要懂垂直律動的原理和使用須知,就能安全放心有信心,每天快樂地抖下去。


太空人在無重力狀態下 (註:久坐和臥床應該屬類似情況),肌肉會開始萎縮,脊椎和大腿的骨質也會迅速流失,平均一個月損失1.0~1.6%,因此無法在太空中停留太久。 1960年代蘇聯發明垂直律動機這項「黑科技」,讓經過垂直震動訓練的太空人,能比美國太空人多停留137天 (437天 v.s 300天),之後,黑科技就開始下凡進入民間囉。


律動對身體健康有著跨系統的好處,包括骨骼系統、肌肉系統、平衡系統、心臟血管系統、內分泌系統、腦神經系統、脂肪能量系統、呼吸系統、長高機轉、提升運動員表現等,它的原理不複雜,卻有如此廣泛的影響,真的很不可思議。


垂直律動類似跳繩,但跳繩是主動的,幅度大約15~25cm,速度約每秒1下;而全身垂直律動機則是被動運動,震幅控制在1~10mm以內,速度通常每秒1~22次,家用機型通常廠商已經設定好,不會超過1g地心引力的強度 (運動員訓練的強度在3~4g),不放心要驗算,可以用這個公式:強度g = 2 x 震幅mm x (圓周率 x 頻率Hz)2 / 9800。


假如用3mm震幅,圓周率省略小數點算3,頻率帶入10Hz,算出強度大約0.55g,飯後2小時以上再使用,通常不太會頭暈反胃。


老人的肌肉、骨骼、韌帶雖然都已退化,但還不一定會影響行動,最常見的因素,反而是痠麻疼痛和協調失衡,這些不舒服的神經訊號像是汽車防盜警鈴,當它不停作響時會嚴重影響人們的行動能力。


震動覺的傳導會佔用較大直徑的傳入神經,而疼痛覺也是透過此種神經傳導,所以當此神經線路被低頻震動覺佔據時,痛覺就會降低緩解。





間葉幹細胞是造骨細胞與脂肪細胞的共同祖先,透過震動刺激,會讓間葉幹細胞往造骨細胞分化,減少脂肪細胞的生成,改變幹細胞的分化方向,可以是減肥的全新路徑,和其它減重方法配合能有加成作用。


骨骼不只是人體的支撐系統,它也是內分泌器官的一環,會跨界影響人體的血糖平衡。


造骨細胞上有胰島素接受器,胰島素進入造骨細胞後,可以刺激造骨細胞分泌骨鈣素(osteocalcin),骨鈣素不僅加強新骨的形成,它也負責血糖的平衡,當接受全身律動後,骨鈣素釋放出來會反饋刺激胰臟分泌胰島素,加強週邊血糖的利用,提高胰島素敏感度。另外,全身律動可以提升脂聯素(adiponectin)分泌,抑制內臟脂肪的形成,平衡血糖的運用效率,降低糖尿病發生的機會。


最後還是要提醒,律動無法取代自主運動,此外,律動機雖然相對安全,若有下圖提到的相對禁忌與絕對禁忌症,因風險係數未知,最好遵守這些警示,避免使用。