德鴻汽車教我的行醫之道

兩個月前家族聚餐，被嬸婆強烈投訴車子太熱不能載人！這才撥空請了一個下午休假，帶它去「看醫生」。


買了這台二手的Nissan Cefiro V6.24之後，一直是德鴻汽車的老闆王耀德大哥幫忙我保養。還記得有次假日回彰化，車子突然無法發動，趕緊電話諮詢專業的阿德老闆，「可能是變速箱的檔位接觸不良，你從P切換到N檔再發動看看」，照做之後果然順利發動！


這次冷氣全是熱風的原因，主要是冷媒外漏，以及多年下來，整個循環系統內的機油也變質，堆積很多沉渣。換了新的冷媒管，徹底清洗循環系統，按照汽車規格加入適量的新冷媒，冷氣全開最冷可以到6度！


專業真的是隔行如隔山，其實很多東西都聽得一知半解，病人們在聽病情說明與衛教，大概就是這種感覺吧？老闆很有耐心地講解，也把重要的環節、新拆封的耗材拍照傳line......這不就是醫療一直在講的醫病溝通、知情同意(inform consent)、共享決策(share decision making)嗎？


阿德老闆不僅很會診斷，在維修和教育上也可感受到他對汽車的熱忱，一邊維修，他一邊閒聊分享多年的經驗：


「我不會硬要客戶換東換西，畢竟不同的車況和車齡，有的撐個2年買新車比較划算，有的好好保養，甚至還可以開10年以上。有些真的會影響行車安全，連帶影響整體車況和使用壽命的，我就一定會建議維修。」


這是客製化地了解不同族群的狀態和需求，有專業、有尊嚴地賺錢，讓人們有相符的認知與期待。


「有一位客戶很天才，我跟他說，水箱加不滿，表示有滲漏，最好要仔細檢查，更換管路，他覺得加滿就好，不是都沒事嗎？結果後來在路上引擎冒煙，回來聽到連引擎都要維修，才感到後悔。不了解的時候很開心，以為省下了錢，出事才知道得不償失。感受不到問題的時候你叫他修，客人會覺得你在騙他錢。」


這讓我想起一個比喻：晴天的時候，一把雨傘50塊沒人買；大雨滂沱，一把漲到500塊，卻供不應求。只是健康的問題，如果都等到「超有感」自行求助，常常都為時已晚啊，定期的5000公里小保養10000公里大保養，才是有智慧的做法。


「後來這類講不聽的，我會跟他報價，請他去別間問，我報價實在，有時候他們知趣就會回來；遇到真的很皮的，就提醒他們如果遇到哪些狀況，要怎麼因應，例如已經引擎冒煙，不要馬上加水，熱漲冷縮之下引擎可是會報銷的。」


奧客再奧，也是奧到自己，自由放生就好，有緣體會價值的，自然會「迷途知返」。


「有跟我買中古車的客人，忘了關大燈，電瓶沒電無法發動，卡在高鐵站附近，那天是假日晚上9點，接到不明來電才知道是他，蓄電的時候還被警察趕。踩油門的配合也很重要，有次客人沒配合好，車子突然暴衝，我站在前面差點被撞到。」


哈，各行各業果然有很多趣談，與不為人知的風險和「眉角」，克服這些完成任務，都是對品質和售後服務的自我要求，一開始或許無償，累積起來，時間會建立值得信賴的品牌。


感謝阿德老闆不只解決汽車的問題，也給我行醫上的啟發！再次推薦專業的德鴻汽車修理，如果你想找做生意實在、專業、又耐心說明的汽車醫師，找阿德老闆就對啦！


附上車勢汽車網對德鴻汽車的專長介紹：http://www.carce.cc/garage/753

膽道鏡風險如何說明？

ERCP，逆行性胰膽道內視鏡，不用開刀，即可處理卡在總膽管的結石。聽起來很棒，然而一旦病況需動用到醫療，總是有一好沒兩好，尤其較有侵入性的處置。儘管大多數患者在ERCP後反應良好，但醫師可是走在刀口上治療患者，久久遇到一個嚴重併發症，大家都很頭痛。


醫療的藝術，就是併發症的藝術，醫者，詭道也。醫師擔心辛苦治療患者，卻出現預期外的併發症，結果被反咬一口說沒作術前說明，都是你的疏失，所以把風險說得很嚴重；患者和家屬也害怕大醫師那麼繁忙，多問一句顯得自己無知，聽得霧煞煞，但只敢等醫師離開後找護理師詢問。彼此的猜忌、害怕、防備，無法成為一同合作的夥伴，患者聽不懂，如何一起承擔風險？


所謂的風險，都是大量病例統計的結果，對於不明白醫療的患者和家屬來說，一切併發症的機率只有0％和100％，光作防衛性說明，專業術語和風險機率無法達到有效溝通，下場不外乎「家屬聆聽說明後拒絕治療」或是「激怒家屬，醫護團隊一起來善後，最後該做的還是要作」，如何解釋膽道鏡風險，能讓患者家屬聽懂，又不會過於擔心？把握兩個原則：「有圖有真相」、「事前的誠意比事發的誠意重要」。分享自製的膽道鏡說明書，可以在上面寫字畫畫幫助說明，大器一點直接送給家屬；防衛一點，說明後彼此簽名夾病歷存證。

圖╱臨床肝膽病雜誌

一、膽管鏡怎麼做？

膽管鏡採吞胃鏡方式，深入至十二指腸位置，由胃鏡前端伸出導管，進入乳突(膽胰道共同開口)，之後往上進入總膽管，注射顯影劑照相，確定膽道結石阻塞位置，接著以氣球擴張或刀片劃開，擴張乳突出口，伸入取石網將膽泥、砂、石拖出。手術時間平均50分鐘，困難狀況花費1~2小時亦有可能。


二、成功率與風險？

膽管鏡取石成功率約80~90%，比起開刀侵入性較小，成功率也不錯。以下併發症的發生率約5~10%，必須知會您風險仍然存在，醫療團隊會盡量努力，將風險降低，萬一發生也有相對應的處理辦法，解釋如下：

圖╱NEJM、MedSci

三、可能併發症與處理方式？

1. 出血：平均發生率約0.3~2%。大多與內視鏡乳突切開術有關。治療後2週內都有出血之風險。若有服用抗凝血劑、抗血小板製劑、或出血傾向(洗腎，肝硬化，血小板低下等)須注意並與醫師討論。

2. 腸穿孔：有部分患者有十二指腸乳突旁憩室，腸壁較薄，不論氣球撐開或刀片劃開，都有可能造成腸壁破裂，發生率不高約 <1%。若胃曾經開過刀或膽管狹窄的患者，發生穿孔的機會較高，萬一發生可能需會診外科手術。

3. 感染：阻塞的膽道宛如充滿淤泥的水溝，一經器械攪動，充滿細菌的膽泥煙塵瀰漫，若滲入全身血管的菌量較大，會造成敗血症，平均發生率約<3%，包括急性膽管炎，與急性膽囊炎。另外，吞入內視鏡時嗆到，也可能產生吸入性肺炎。若術後發生發燒、畏寒，請告知醫護人員，會評估是否使用抗生素治療。

4. 胰臟炎：平均發生率約3~10%，因人而異，根據不同檢查與治療，不同年紀與性別，有不同的發生率，某些高風險族群可高達15%。高風險包括年輕人、女生、以前曾有治療過而產生胰臟炎等。鋼絲導線與顯影劑注射，難免對胰臟造成些微損傷，若發生則延長空腹時間，注射點滴補充養分，觀察是否有較嚴重的胰臟炎併發症。

5. 取石失敗：可能因膽道過於狹窄沾黏無法撐開、石頭位置過高、膽石過硬等狀況而取石失敗，屆時可能會置放膽道支架、另行安排第二次膽管鏡，或會診外科評估手術必要性。


祝福辛勞的醫者們行醫無災厄，奧客醫糾遠離我；不得已需要治療的患者順利出院，別過度迷信醫療，習慣才能根治疾病！