體液狀態評估圖解--「吸星大法」

此篇供新進醫護人員參考。對於到底該幫病人脫水還是灌水，不同醫師的準則不同，常常讓人很困惑：不是才灌了1000~2000 ml的生理食鹽水，怎麼又要打利尿劑脫水了？承接之前寫的「圖解心衰竭治療」，這次圖像化個人常用的體液狀態(fluid status)判斷依據，成為俗又有力的「吸星大法」。

總訣：L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎）

"V"：Vital sign（生命徵象）

• 缺水：心跳速度爬升、血壓降低、大量解尿、一直口渴討水喝、虛脫無力，可能利尿劑用太強。

• 過載：尿量降低、越來越喘、陣發性夜咳（paroxysmal nocturnal dyspnea）、端坐呼吸（orthopnea），可能是心衰竭而體液超載。

"E"：Physical Examination（理學檢查）

• 缺水：眼窩凹陷（sunken eye）、皮膚回彈力差（poor skin turgor）、嘴唇黏膜乾燥龜裂（dry mucosa）、心跳過快或震顫發作（Af with rapid ventricular response）。

• 過載：身體承受重力處按壓指痕延遲消退（pitting edema）、S3或S4萬馬奔騰雜音（S3 murmur or summation gallop）、雙側肺底吸氣中末期捻髮音（basilar rales）、內頸靜脈鼓脹（jugular vein engorgement）、大量腹水（shifting dullness）。初期的肺水腫鬱積（pulmonary congestion）可能以吐氣末輕微嘯鳴音表現（expiratory fine wheeze）。

"L"：Laboratory data（驗血數據）

• 缺水：氮血症 Bun/Cr >20（prerenal azotemia，但也可能是心衰竭）、尿酸過高（hyperuricemia）、高血鈉（hypernatremia）、高血液滲透壓（serum osmolarity）、血比容飆升（Hematocrit）。

• 過載：BNP >200 ng/ml（暗示心衰竭）、低白蛋白（hypoalbuminemia，暗示血管內液體留不住，大量往間質滲漏）、血液稀釋（hemo-dilution）、高尿鈉或尿氯（U-Na/U-Cl，不準確，暗示利尿劑使用或大量液體經腎臟過濾）。

"I"：Image information （影像檢查）

• 缺水：心臟/腹部超音波顯示坍塌的下腔靜脈，或扁扁的心臟，有興趣可請教心臟科醫師或這篇Volume status and preload responsiveness assessment，超音波可以評估的參數有IVC diameter、IVC collapsibility index、LV end diastolic area、LVOT VTI variation with respiration等。

• 過載：CxR肺部蝴蝶翼浸潤（bilateral butterfly wing）、肺門鼓脹（hilar engorgement）、超音波下腔靜脈不會隨吸氣變窄、鼓脹的心臟等。

"H"：Hemodynamic（血路動力學）

• 當病況複雜，明明腫歪歪卻缺乏有效容積（effective volume），看起來已經瘦巴巴卻因為肺高壓、心腎太差等因素仍需脫水，在加護病房的照顧下可考慮使用肺動脈導管監測（Swan-Ganz Catheter）、Uscom、PICCO、Edward等儀器。

"D"：Disease consideration （疾病考量）

• 感染症下預期內毒素造成血管擴張血漿滲漏、登革休克症後群（Dengue shock syndrome）看到Hct急遽飆升 >40%，就別再說一小時只滴一包500 ml食鹽水是「灌水」，2/3都滲到間質去了，請至少半小時進去1000 ml以上，血管才撐得起來，重要器官和周邊組織灌流才會夠。

• 肝硬化大量腹水和腳腫不會死人，可是脫得太乾腎臟灌流不足會造成腎衰竭，請適度調降利尿劑，或是放腹水時補充膠質溶液如白蛋白、血漿、輸血等。

• 休克又加上FiO2大於90%的呼吸窘迫症候群（ARDS），有時要一邊灌水、一邊使用CVVH連續血液透析，或是放棄乾濕控制先上葉克膜（ECMO）。

• 急性心肌梗塞（AMI）若影響左心則大原則是脫水，影響右心（RV infarction）大原則灌水。

• 糖尿病酮酸血症/高滲透狀態（DKA/HHS）身體至少缺水4~6 Liter以上。

• 尿崩症（Diabetic insipidus）一天尿液會流失6~8 Liter以上，除了缺水還會電解質不平衡...族繁不及備載，僅列出常見的疾病。

結語

到底該灌水還是脫水？的確會讓臨床醫師很煎熬，「寄與不寄間，妾身千萬難」，沒關係，發現方向錯誤趕緊矯正就好，太小家子氣會讓自己搞不清楚到底方向對或不對，設定好目標，下好離手。除了學理上的預備，多多建立個人經驗就是囉。

希望圖解「吸星大法」L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎），能幫助大家走過迷惘的歲月，謝謝收看。（怎麼這位主治醫師說要脫水另一位說要灌水，啊啊啊啊～）

ICU快速上手秘訣

每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦！一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們，簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧，希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。 

重症病人要看什麼？

記憶口訣：8個「炫」(英文字尾都是 –tion)，CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)

一、Circulation：

生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward, PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標？心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……

二、Ventilation：

目前呼吸器設定模式？患者能否配合？動脈血氧是否異常？(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練？無法脫離之因素？是否逐一矯正？

Mode, PIP, Tidal volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing index)……

三、Infection：

是否有診斷未明的感染？是否有正要發生的敗血症？目前抗生素劑量頻次？治療天數計劃？放置過久的管路？預測下一波可能發生的感染？從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……

四、Nutrition：

灌食配方？熱量卡數？管灌滴數？腸蠕動快慢？排便型態次數？

五、Negotiation：

患者意識狀態？家庭結構與關鍵人士？特殊行政交班？與其他專科之合作？乾隆花瓶要小心？真假DNR？超期住院分析與後續計畫？

六、Sedation：

鎮靜與止痛藥物使用？躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)

七、Complication：

預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip score…… )、掌握各處置之可能副作用。

八、Rehabilitation：

長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健…… 

加護病房病歷怎麼寫？

病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用，前兩種……備而不用，兵到用時方恨少，後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜，建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」，要兼顧這麼多東西，用照顧一般病人的思維和病歷寫作，很容易「見林不見樹」，或「見樹不見林」，因此一個詳盡的「大抄」是必要的。

在交班單上要列出Active problems、Inactive problems，與當日處理情形，夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」，不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣，如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄，可以提升自己看診的全面性；每天更新診斷，就是最好的病程記錄，好的診斷讓人秒懂來龍去脈，「一句入魂」豈不心情舒暢？反之，套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象，這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」，自己也得從中學到東西。 

參考格式：

姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班

#1. Newly developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)

#2. CGN, UPCR: 4, CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage, hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p maintenence HD (6/14~)

# AUR with pyuria, hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27) 

# Suspect Mallory Weiss syndrome in 2016/4

# Gastric ulcer, H. pylori related, s/p successful eradication therapy

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Consciousness: E3VTM1

Ventilator: PRVC mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min

Pump: Levophed (10 gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)

Nutrition: DM 1800 Kcal/day, 限水1000 ml/day

I/O: 1610/2405 (-795 ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)

PE: Rt rhonchi breathing sound, norvoactive bowel sounds

Lab: LACTATE: 2.96 mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL

Image: CxR: Diffuse ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change

Assessment & Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)

「邁向更高的地方並非疲憊的事情，而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去，你就會疲憊；如果是你自己想去，那就是希望。」

花些時間是值得的，因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的，按照8「炫」原則，把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍，觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點，慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後，交班時建議到病床邊掌握整體狀況，行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過，畢竟口說無憑，有圖才有真相；即使主治醫師掌舵，住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海，小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後，團隊中每個人都能成為學習的對象：呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手，快樂出門，平安下班，在辛苦的臨床工作中找到樂趣，把存活下來的心得傳承下去！ 

ICU初體驗--要透過體會事情來活著

感謝聖三位的保守，加護病房初體驗平安下樁。想起鄭明析牧師的教導：「要透過體會事情來活著，而不是只承受辛苦，要尋找空提的捷徑...是一邊治療自己的疾病，也一邊治療其他人的時候了...話語是最棒的藥...肉體的疾病有藥物，然而魂與靈的問題更加複雜，要為病人禱告，也要為自己禱告...我愛你。」

經歷過，才了解心情。以往在病房急救後滿腦子只想趕快把病人送進加護病房，輪到自己守加護病房，沒有退路的壓力真的會慌了手腳。主也是為我們承擔很多風險和辛苦吧！

將近一百公斤的大叔，心衰竭收縮率只剩27%，藥物用到極限，撐過多重器官衰竭，但又遇到敗血症，心衰竭再度惡化，在值班的時候終於進展到呼吸衰竭，不得不插管，在病房很有把握的絕活，竟然也失去信心，以為自己把管子插錯到食道裡，感謝護理師們幫忙，妳們真的是訓練有素的精兵！我會好好成長讓妳們可以準時下班的～

流感併發嚴重肺炎的婆婆用上了葉克膜，兩邊鼠蹊被置放粗粗的管路，右頸也有洗腎導管，周邊點滴注射針到期要更換，可是全身水腫，只剩下左頸和鎖骨下的位置可以插中心靜脈導管，但之前自己沒放過這個位置...感謝映守學長撥空助陣教導，還開玩笑讓我放鬆心情，有驚無險地成功了！祝福你內專考試順利！

http://www.csrd.org.cn/cn/news.asp?id=234.html

感謝欣玫姊對醫學部的照顧，時常吃到愛心晚餐和很多的關心，願主帶領妳空提三百！感謝郭總醫師、苑總、澤軒、靖怡帶宵夜來探班，讓人感動又驚喜！以後我也要這樣照顧學弟妹！玟樺學姊也撥空提點加護病房生存小撇步，病床邊交班比電腦前交班好，能吃的時候就要吃，能睡的時候就要睡，別透支自己。很感謝有這麼棒的學長姊們成為溫暖的後盾。

"Keep your vital signs first, so that you can keep patient's vital signs!"

要學會的東西越來越多，要承擔的事物也與日俱增，思慕著那一位，與祂同行的日子，縱然辛苦也是一種甜蜜。如同大衛寫下的詩篇：耶和華是我的牧者，我必不致缺乏。他使我躺臥在青草地上，領我在可安歇的水邊。他使我的靈魂甦醒，為自己的名引導我走義路。我雖然行過死蔭的幽谷，也不怕遭害，因為你與我同在；你的杖，你的竿，都安慰我。在我敵人面前，你為我擺設筵席；你用油膏了我的頭，使我的福杯滿溢。我一生一世必有恩惠慈愛隨著我；我且要住在耶和華的殿中，直到永遠。