體液狀態評估圖解--「吸星大法」

此篇供新進醫護人員參考。對於到底該幫病人脫水還是灌水，不同醫師的準則不同，常常讓人很困惑：不是才灌了1000~2000 ml的生理食鹽水，怎麼又要打利尿劑脫水了？承接之前寫的「圖解心衰竭治療」，這次圖像化個人常用的體液狀態(fluid status)判斷依據，成為俗又有力的「吸星大法」。

總訣：L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎）

"V"：Vital sign（生命徵象）

• 缺水：心跳速度爬升、血壓降低、大量解尿、一直口渴討水喝、虛脫無力，可能利尿劑用太強。

• 過載：尿量降低、越來越喘、陣發性夜咳（paroxysmal nocturnal dyspnea）、端坐呼吸（orthopnea），可能是心衰竭而體液超載。

"E"：Physical Examination（理學檢查）

• 缺水：眼窩凹陷（sunken eye）、皮膚回彈力差（poor skin turgor）、嘴唇黏膜乾燥龜裂（dry mucosa）、心跳過快或震顫發作（Af with rapid ventricular response）。

• 過載：身體承受重力處按壓指痕延遲消退（pitting edema）、S3或S4萬馬奔騰雜音（S3 murmur or summation gallop）、雙側肺底吸氣中末期捻髮音（basilar rales）、內頸靜脈鼓脹（jugular vein engorgement）、大量腹水（shifting dullness）。初期的肺水腫鬱積（pulmonary congestion）可能以吐氣末輕微嘯鳴音表現（expiratory fine wheeze）。

"L"：Laboratory data（驗血數據）

• 缺水：氮血症 Bun/Cr >20（prerenal azotemia，但也可能是心衰竭）、尿酸過高（hyperuricemia）、高血鈉（hypernatremia）、高血液滲透壓（serum osmolarity）、血比容飆升（Hematocrit）。

• 過載：BNP >200 ng/ml（暗示心衰竭）、低白蛋白（hypoalbuminemia，暗示血管內液體留不住，大量往間質滲漏）、血液稀釋（hemo-dilution）、高尿鈉或尿氯（U-Na/U-Cl，不準確，暗示利尿劑使用或大量液體經腎臟過濾）。

"I"：Image information （影像檢查）

• 缺水：心臟/腹部超音波顯示坍塌的下腔靜脈，或扁扁的心臟，有興趣可請教心臟科醫師或這篇Volume status and preload responsiveness assessment，超音波可以評估的參數有IVC diameter、IVC collapsibility index、LV end diastolic area、LVOT VTI variation with respiration等。

• 過載：CxR肺部蝴蝶翼浸潤（bilateral butterfly wing）、肺門鼓脹（hilar engorgement）、超音波下腔靜脈不會隨吸氣變窄、鼓脹的心臟等。

"H"：Hemodynamic（血路動力學）

• 當病況複雜，明明腫歪歪卻缺乏有效容積（effective volume），看起來已經瘦巴巴卻因為肺高壓、心腎太差等因素仍需脫水，在加護病房的照顧下可考慮使用肺動脈導管監測（Swan-Ganz Catheter）、Uscom、PICCO、Edward等儀器。

"D"：Disease consideration （疾病考量）

• 感染症下預期內毒素造成血管擴張血漿滲漏、登革休克症後群（Dengue shock syndrome）看到Hct急遽飆升 >40%，就別再說一小時只滴一包500 ml食鹽水是「灌水」，2/3都滲到間質去了，請至少半小時進去1000 ml以上，血管才撐得起來，重要器官和周邊組織灌流才會夠。

• 肝硬化大量腹水和腳腫不會死人，可是脫得太乾腎臟灌流不足會造成腎衰竭，請適度調降利尿劑，或是放腹水時補充膠質溶液如白蛋白、血漿、輸血等。

• 休克又加上FiO2大於90%的呼吸窘迫症候群（ARDS），有時要一邊灌水、一邊使用CVVH連續血液透析，或是放棄乾濕控制先上葉克膜（ECMO）。

• 急性心肌梗塞（AMI）若影響左心則大原則是脫水，影響右心（RV infarction）大原則灌水。

• 糖尿病酮酸血症/高滲透狀態（DKA/HHS）身體至少缺水4~6 Liter以上。

• 尿崩症（Diabetic insipidus）一天尿液會流失6~8 Liter以上，除了缺水還會電解質不平衡...族繁不及備載，僅列出常見的疾病。

結語

到底該灌水還是脫水？的確會讓臨床醫師很煎熬，「寄與不寄間，妾身千萬難」，沒關係，發現方向錯誤趕緊矯正就好，太小家子氣會讓自己搞不清楚到底方向對或不對，設定好目標，下好離手。除了學理上的預備，多多建立個人經驗就是囉。

希望圖解「吸星大法」L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎），能幫助大家走過迷惘的歲月，謝謝收看。（怎麼這位主治醫師說要脫水另一位說要灌水，啊啊啊啊～）

圖解急性心衰竭治療

本篇供內科住院醫師和專科護理師們參考。身為大內科的一份子，應該遇過急性心衰竭喘不停，脫離呼吸器遙遙無期？脫水脫到虛脫腎衰竭，利尿灌水進退兩難？簡單整理一張圖希望能幫助大家順利解套。心衰竭患者的心臟像一台老爺車，平常還開得動，行駛得差強人意(compensation)，可是一遇到突發狀況就拋錨了(decompensation)，第一線照顧者的目標就是要讓老爺車可以再次動起來。

總訣：評估冷熱乾濕、矯正誘發因素、負荷滲透輸出。

一、冷熱乾濕

水分的平衡是動態的，而即使全身水腫，也可能血管內容積(effective volume)不足，或是心臟不夠力，周邊組織灌流不足。「冷」表示灌流不足，「熱」則相反；乾濕表示體液狀態，可以觀察的部份：

1. 低心輸出徵象(low cardiac output sign)：四肢冰冷、腸胃不適、肝腎衰竭、低血壓、意識不清。

馬達沒力快沒命，自動優先保護重要器官！如同遠古的老祖宗被野獸追趕，沒空吃東西上廁所，真的進展到肝腎衰竭、意識不清，那病人大概是插管接呼吸器狀態。心輸出不足，想辦法強心，或是減少它的負荷。

2. 水分鬱積徵象(congestion sign)：夜間喘、端坐呼吸、肺水腫、下肢水腫、頸靜脈鼓脹。

夜間喘(Paroxysmal nocturnal dyspnea)通常是躺下後1~2小時左右身體水分回流，肺毛細管楔壓(PCWP)上升所造成，會喘會咳嗽，常被誤以為是長期感冒。初期肺部水分鬱積(pulmonary congestion)常以下肺細微哮鳴(fine wheeze)或捻髮音(basilar rales)表現，被稱為心音性氣喘。水分鬱積，想辦法脫水。

體液狀態的評估有點自由心證，之後另開一篇討論。每位主治醫師對體液狀態的認定和喜好不盡相同，一位說脫水，一位說要補水，第一線照顧者常常暈頭轉向......別妄自菲薄，接觸病人時間最長的你/妳，有主治醫師無法做到的觀察和用藥經驗！很多事情嘗試了才知道，脫水脫過頭再補回去就好了，當然不鼓勵劇烈的體液變化，還是要全面地評估後再行動。

二、誘發因素

記憶口訣： My HEART FAILS （我心衰竭）

My: myocardial infarction (心肌梗塞)
H: Hypertension (高血壓危象)
E: Electrolyte imbalance (電解質失衡)
A: Arrhythmia (心律不整)
R: Renal disease (腎衰竭)
T: Thyrotoxicosis (甲狀腺風暴)
F: Fluid overload (飲水過多)
A: Anemia (貧血)
I: Infection (感染)
L: Loss of medication, labor (自行停藥、懷孕生產)
S: Stress, shunt (壓力、動靜脈廔管術後、任何影響)

初步穩定生命徵象後，務必找出本次造成「拋錨」的誘發因素並矯正、衛教。

三、治療考量(負荷滲透輸出)

1. 前負荷：
利尿劑回來之前，可以先用低劑量morphine緩解呼吸喘，也有些微venous dilatation效果；NTG沒空算劑量就3 gtt/min起跳，沒改善一次往上調3 gtt/min；真的喘到呼吸衰竭，血氧掉到90%以下，趕快插管接呼吸器，用藥物硬撐太久小心變成要CPCR！腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水。

2. 滲透壓：
一味地脫水，有時仍水腫喘但病人已經口乾舌燥，倦怠無力，不一定要脫水脫成木乃伊，可考慮補充膠質溶液、增加灌食營養、限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)、輸血漿(心肌梗塞不要輸FFP，小心冠狀動脈塞住！)、血色素Hb: 9~10 mg/dL(這好像和心肌需氧比較有關)。血管內滲透壓要夠，有效容積足夠，周邊灌流和生活品質才會好。

3. 心輸出：
Af RVR心跳每分鐘大於110，以及心肌梗塞後血壓穩定，可嘗試降心跳至小於100 bpm，中長期目標60~80 bpm，Beta-blocker效果優於Herbesser；若有氣喘COPD可使用selective beta-1 inhibitor如 Bisoprolol。Herbesser在許多病人1# Q8H反應不佳，通常要2# Q8H以上，Digoxin在CKD stage 5以上和洗腎患者切勿使用，CKD stage 3~4倒是打1支藥效就很好，要注意血鈣和血鉀濃度；若Af壓不下來，在體液狀態足夠、QTc沒有延長的情況下，就打Amiodarone吧。

若出現低心輸出徵象，派強心劑出馬，血壓夠用Dobutamine，低血壓心跳慢就用Dopamine，懶得算劑量就10 gtt/min起跳視狀況調整，Dopamine容易心跳快，Dobutamine超過15~20 gtt/min會稍微掉血壓；為增加拔管信心，可前幾天開始滴Dobutamine 3~5 ug/kg/min稍微增加一些心臟收縮力。

甲亢風暴是高心輸出心衰竭，歸類為「乾熱」，心跳快、四肢末梢溫熱、喘又躁動，到底要脫水還是灌水？在甲狀腺素抽血報告出來之前，若有病史、臨床高度懷疑(眼凸、脖子粗、削瘦乾熱等)，直接先用Propronolol 1~2# Q6H，加上其他甲亢藥物治療。

Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝，末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)。它作用在If channel，抑制節律電位傳導，又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)，健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者，心跳仍>75 bpm, EF <35%，最大劑量是1# BID，是滿好用的新藥。

降低心跳速率的好處有「減少心肌耗氧與氧化壓力」、「降低長期腔室變形(remodeling)」、「增加房室同步率(synchronize)」、「增加舒張期血液充填而增進心輸出」......正可謂「世界越快，心，則慢」。

4. 後負荷：
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分，但阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓於是成為減低「後負荷」的手段。尤其是中度到重度的二尖瓣逆流(moderate to severe mitral regurgitation)，很容易有右上肺單側的肺水腫，或是拔管後到晚上又喘起來，需要脫乾一點。在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下，可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg。ACEI/ARB耳熟能詳，大家比較少用的是Hydralazine (Apresoline)，一種古老的血管擴張血壓藥、也是少數能用在妊娠高血壓的藥物，Hydralazine有三種劑型，10、25、50 mg，若moderate MR以上，PASP >40 mmHg，個人經驗至少要用到25mg TID以上。Hydralazine降壓速效titrate方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善。

ACEI/ARB抑制Renin-Angiotensin System，減少身體水分鹽分滯留，嚴格來說應歸類在前負荷，降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者，按照JNC7建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，70歲以上 <150 mmHg應該就可以了。

鎮靜藥物對插管、甲亢、焦慮、躁動、失眠患者比較有幫助。較少遇到的急性心衰竭包括嚴重主動脈狹窄(critical AS)和肥厚型心肌病變(HCMP)，若使用Vessel-dilator agent、Digoxin、Beta-blocker等藥物，可能會惡化病情，就交給心臟科專家處理；而心肌梗塞後的心室中膈破裂、二尖瓣腱索斷裂等併發症，運氣不好就會遇到！呼吸器調到極限血氧撐不住、心跳快又直冒西瓜汁泡沫痰、強心劑使用仍血壓一路掉......趕快掃個床邊心超確診、通知後線學長姊，找心臟外科開刀救命！


很抽象嗎？多練習處理幾次急性心衰竭，你的心臟就會很強大了！(感謝教導我的學長姊們和病人們......淚)




《箴言書4:23》 你要保守你心，勝過保守一切（或譯：你要切切保守你心），因為一生的果效是由心發出。