【一分鐘胃腸肝膽筆記】除菌順道治乾癬？

一位家庭主婦剛完成幽門桿菌除菌治療，回診追蹤時問了一個很突兀的問題：


「林醫師，你開的配方除了幽門桿菌是不是還能殺其他病菌？」


「抗生素的確會暫時地影響胃腸道菌叢，您的意思是？」


「是這樣啦，我在吃藥的那兩週發現乾癬狀況穩定很多，發炎比較沒那麼活躍，想說是不是你的藥也能順便除掉乾癬的壞菌。」


「哇，竟然有這種事，幽門桿菌除菌的確能改善一部分的疾病，如低惡性度的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT lymphoma)、免疫性血小板低下症(ITP)、缺鐵性貧血等，不過我還沒聽說過乾癬和幽門桿菌有關聯耶！」


這位中年女性長年受大範圍的乾癬性皮膚病所苦，類固醇、免疫抑制劑、紫外線照射療法全都試過，誘發了蕁麻疹而無法繼續照光，幸運的是，印象中免疫風濕疾病如紅斑性狼瘡，在懷孕時可能惡化，但她說自己反而是好轉。


略讀了幾篇文獻，有學者認為乾癬患者比一般人有1.6倍的機會有幽門桿菌感染；但另一篇研究則認為雖然乾癬嚴重度自評表似乎分數改善，但幽門桿菌除菌無法治療乾癬。


比對這位中年女性，好像也是如此，只有在服藥的期間皮膚些微好轉，但之後的狀況仍然差不多。雖然空歡喜一場，但也讓人讚嘆人體的奧妙，遙想醫學從懵懂的試錯當中，逐漸摸索出免疫、細菌、藥物之間交互作用的足跡。


參考資料：
1. Association between Psoriasis and Helicobacter pylori Infection: A Systematic Review and Meta-analysis
2. The effect of Helicobacter pylori eradication on psoriasis course

幽門桿菌殺不殺？5萬8千年的陰謀？

圖／網路。

問：胃腸科何時會用藥殺幽門桿菌？

答：之前診療時我都是抓到就殺，只在乎殺不殺得乾淨徹底，最近讀到一些比較離經叛道的觀點，索性一併整理回答。




通常有胃潰瘍、慢性胃炎、高胃癌風險的幽門桿菌感染患者，會建議做除菌治療（吃3合1或4合1抗生素組套）。


罕見需要治療的情況，則有免疫性的血小板低下（Immune thrombocytopenia, ITP），和粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT lymphoma），某些患者成功除菌後，淋巴瘤神奇地縮小，血小板顯著回升！細菌與身體免疫的交互作用，真的非常奧妙。


目前醫界的主流共識，把幽門桿菌當做「壞菌」，除惡務盡，一些自覺消化不良，輕微腹部不適的患者，就算沒有以上狀況，我們也一律給它「殺下去」，以杜絕數10幾年後胃癌的風險。


幽門桿菌的故事很曲折，科學家馬歇爾（Marshall）自己喝下大量的幽門桿菌液體，得到胃炎、胃潰瘍，並經過其他的研究，於1982年和同事華倫（Warren）提出此菌的致病性，經過10餘年學界的反覆驗證，於2005年獲頒諾貝爾醫學獎。國際癌症研究機構（IARC）也將幽門桿菌名列一級致癌物的「誅魔榜」。


最近看原水文化出版的《醫生菌：細菌是我們的醫生》，搜尋陳立維老師提及的相關文獻，有了不一樣的看法。（請見p.134幽門桿菌悲歌）


如果說幽門桿菌是個讓人生病的陰謀，那這陰謀已伴隨了哺乳類5萬8千年，幾乎所有的哺乳動物，甚至海洋中的哺乳動物，他們的胃袋裡都可以發現幽門桿菌的蹤跡，這麼古老的細菌，如果沒有共生的好處，為何能伴隨哺乳類如此的悠久？幽門桿菌的「感染」，或者說帶原共生，幾乎是幼兒時期開始的，它們會伴隨著我們一輩子，過去很少造成症狀，但為何自19~20世紀以降，他們開始「造反」？


陳立維老師以酵益斷食的經驗，和廣泛閱讀文獻後認為，人類應該反求諸己，是過度烹飪的現代精緻食物，以及抗生素的濫用，破壞了幽門桿菌在胃中的和平共存，為了求生，進而突變、增殖、造反──他們是被人類逼上梁山的。


學者桑伯格（Sonnenberg）等人於2010年的研究指出，食道逆流和巴瑞氏食道症的盛行率，似乎與幽門桿菌的消失有關？極有可能，因為這古老共生細菌的消失，導致胃酸逆流疾患的攀升，其中巴瑞氏食道症(Barrett's esophagus)，是胃食道交界處併發癌症的已證實風險。這是一種弔詭，我們以為滅絕了疾病，卻可能創造出另一種疾病。


馬丁布萊瑟醫師（Martin J. Blaser）繼續提出質疑，為讀者大開腦洞，他說，胃可分泌瘦素（leptin）和饑餓素（ghrelin），他們是影響人類能量平衡的2種內源激素，而幽門桿菌會參與其中的調節......是否缺乏幽門桿菌，與幼年肥胖脫不了關係？也有文獻隱約指出，幽門桿菌殺光光不見得是好事，孩童早期糖尿病、氣喘、免疫力降低，可能是少了豐富腸道菌群的保護。


我們和體內大量菌群的關係，並非一陳不變的，許多年幼時和我們共生的益菌，可能在我們年老衰弱後，成為眾所皆知的致病菌。例如，鏈球菌（Streptococci）、念珠菌（Candida albicans）、克雷伯氏菌（Klebsiella）等，都長期存在於我們的腸道，都有過度叢生而致病的機會。是否，幽門桿菌不是真的壞，他只是伺機性病菌（opportunistic pathogen）的一種？


所以，單純地揪出，然後毀滅，可能過於藐視這複雜生態圈的智慧了。馬丁醫師認為，需要更多地認識幽門桿菌的來世今生，以及與人體和環境的互動機轉，才能更精確地分辨出，哪些人真正需要做除菌治療，而哪些人可免於抗生素濫用造成的體內微生態浩劫。


在當今的美國，身上能找到幽門桿菌的孩童，已經不到6%。


馬丁醫師大膽地預測，未來的醫師會反其道而行，給小孩服用幽門桿菌，今日除菌明日餵菌，為何？可能是作為疫苗，或是治療的處方，在明確的臨床證據出現之前，這或許是先見之明，也可能是種杞人憂天，信不信由你。目前能確定的是，接受除菌治療時，合併益生菌可以降低療程的副作用，增加除菌成功率。


醫學的發展，宛如珊瑚礁的奮鬥，許多正飛速地萌芽，也許多正悄悄地幻滅，就算被證偽的屍體，也化為堅硬的鈣化骨骼，成為後代往上攀爬的基石。活在過去與未來夾縫中的我們，惟有謙卑，惟有感激此刻的一切得來不易，不是我們更優秀，而是誕生於更肥沃的土壤之中。


除了文章開頭提到的胃潰瘍、胃癌術後、ITP、MALT lymphoma，其他偶然驗出有幽門桿菌的，是否要治療？在答案混沌未明的當下，無論醫師或者病人，都必須自己做出決策。




問：抽血發現幽門桿菌抗體陽性，是否要直接做除菌治療？


答：想知道自己是否感染幽門螺旋桿菌，以做胃鏡加上切片的準確率較高。胃鏡也有順便觀察內部是否有病灶的附加優點。


驗血是看有無抗體，不那麼準確，因為無論感染的程度，是活躍或已經根除，抽血都驗得到抗體，那是白血球作戰後遺留的子彈。因此，除菌後再抽血追蹤，也無法證實成功與否。個人不建議光憑抽血數據就直接殺菌，會先詢問症狀，加作胃鏡切片來確認，說明用藥須知與副作用之後，再行投藥。若非常抗拒胃鏡，可考慮自費麻醉，或做碳13尿素呼氣試驗。檢驗幽門桿菌的方法與準確性，整理成表格如下。

圖／幽門桿菌診斷方法與準確性比較表。

WGO global guideline. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 383~388.

Malfertheiner P et al. Gut 2012; 61: 646~664

提醒一下，做尿素呼氣測試和快速尿素酶測試，記得抗生素要停用4週以上，胃藥（氫離子幫浦阻斷劑）要停用2週以上，才不會干擾檢驗準確性！




參考文獻：

1. 《醫生菌：細菌是我們的醫生》 陳立維 著 原水文化出版
2. Martin J. Blaser. Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology. 2010 December; 139(6): 1819-1822
3. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30