【一分鐘胃腸肝膽筆記】皮膚莫名發黃，我得肝病了嗎？

             左圖：本文案例，感謝患者提供               右圖：網路。懷孕與肝病雌激素較高，導致手掌潮紅

56歲女性有糖尿病和地中海貧血病史，因為長期雙手蠟黃，家人朋友們擔心是否有肝病，催促她來肝膽腸胃科就醫檢查。

我仔細詢問了病史，她沒有飲酒習慣，也沒有服用中草藥與特殊西藥。抽血驗了全血球計數、白血球分項、肝功能指數、總膽色素、鹼性磷脂酶、B型肝炎表面抗原、C型肝炎抗體等，都是正常值，肝膽超音波掃描也沒有異常發現。

常見手掌蠟黃的可能性，疾病因素包括血紅素過低、肝病黃疸；生理因素則是胡蘿蔔素沉積（carotenemia, carotenoderma），富含胡蘿蔔素的蔬果包括木瓜、南瓜、番茄、胡蘿蔔、南瓜、辣椒、枸杞、柑橘、芒果等，一般食用攝取不容易超量，大多是打成濃縮的果菜汁長期飲用造成的。

患者說她也沒有每天大量攝取上述食物的習慣，倒是有每天服用含沙棘果萃取物的保健食品。查了資料，原來沙棘果也富含胡蘿蔔素，排除肝病，只要停用1~2個月，手掌膚色就能逐漸恢復正常了。

要如何分辨是肝病，還是胡蘿蔔素或茄紅素沉積的虛驚一場呢？

肝硬化和嚴重肝炎/肝癌的患者，主要是大拇指與小指指腹附近變紅（palmar erythema），成因為肝臟機能受損，無法代謝血液中循環的雌激素。此外，嚴重肝病患者的眼白會變黃，並且有食慾下降、莫名倦怠的現象。

而胡蘿蔔素或茄紅素的沉積，則是手部膚色均勻變黃，眼白顏色正常，不會有食慾下降、莫名倦怠的現象。

參考資料：

1. 胡蘿蔔素過量 膚黃眼不黃（元氣網）

2. 胡蘿蔔素血症（台灣家庭醫學會）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】降鉀老藥導致大腸壞死？

J Korean Med Sci. 2009 Dec; 24(6): 1207–1211.

腎衰竭病患使用降血鉀的陽離子交換樹脂，極少數會在1~5天內併發左側大腸瀰漫性潰瘍，而有血便症狀，停藥後會逐漸改善。


交換樹脂導致的腸壞死(Kayexalate-associate colonic mucosal necrosis)，內視鏡下除乙狀結腸、直腸瀰漫性潰瘍，還可能看到偽膜層、出血，都是無法直接確診的非特異性表現。


需鑑別的其他可能診斷有缺血性腸炎(Ischemia bowel)、伺機性感染(opportunistic infection)、偽膜性腸炎(antibiotic-induced C. difficile colitis)


想確診必須輔佐病史、內視鏡、排除其他可能，以及病理下看到包埋在黏膜和糜爛組織中的結晶。


鈉鉀交換樹脂(Kayexalate)與鈣鉀交換樹脂(Kalimate)從1970年代發明使用以來，還算是安全可靠的老朋友，臨床上不必因噎廢食。


參考資料：
1. Colonic Mucosal Necrosis Following Administration of Calcium Polystryrene Sulfonate (Kalimate) in a Uremic Patient

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡超音波膽囊引流術

GIE December 2015Volume 82, Issue 6, Pages 1110–1115

急性膽囊炎不能開刀，怎麼辦？放經皮穿肝膽囊引流管(PTGBD)。

如果，全身麻醉風險太高、凝血功能異常、腹水太多、腸氣太多無法進針...

不僅刀開不了，連PTGBD也放不了，怎麼辦？

內視鏡超音波導引之膽囊引流(EUS-GBD)，用19G細針穿過十二指腸壁或胃壁，進入緊貼著的膽囊，用氣球擴張穿刺路徑後，置放「雙蘑菇頭」金屬支架LAMS(lumen-apposing metal stent)，即可達成體內引流，這是近年新發展的替代選項！

將來若遇到堅定的「保膽派」患者，內視鏡醫師還可經由 LAMS 來施做膽息肉切除、取石、架中架(stent-in-stent)等進階技巧！

LAMS的優點是置放1~2週之後，可貼合腸壁膽囊壁，形成腸膽廔管(cholecystoenteric fistula)，膽汁不易滲漏腹腔，導致腹膜炎的併發症。

但，優點也是弊病，化膿性膽囊炎(gangrenous/necrotic cholecystitis)做EUS-GBD + LAMS 安全嗎？需要放塑膠引流管"架中架"，以避免LAMS阻塞嗎？萬一之後又可開刀切膽，成形的腸膽廔管，會不會讓手術變得棘手危險？

因著這些疑慮，EUS-GBD + LAMS 暫時只能用在無法和拒絕手術的患者，而非等候手術的過渡治療。

保膽派革命尚未成功，外科醫師和放射科醫師，究竟是鬆了一口氣，還是惋惜呢？(笑)

參考資料：

1. EUS-guided gallbladder drainage with a lumen-apposing metal stent (with video)

【一分鐘胃腸肝膽筆記】強鹼穿喉過，大腸心中留

某天做胃鏡，才進入食道，發現怎變成一段大腸！是我眼花了嗎？


原來，患者過去曾喝清潔劑自殺，導致大範圍食道和胃壞死(caustic/corrosive injury)，病況穩定後作了部分食道切除、全胃切除，截了一段大腸重建食道(colon interposition)。


誤喝腐蝕物送醫，醫師需要知道是什麼溶液？濃度？酸鹼？量多少？


強酸傷胃，還是強鹼傷胃？

胃有胃酸卻怕酸，食道泡鹼爛掉剪。

酸鹼值pH <2的強酸，和 >12的強鹼，非常危險。


強酸造成的傷害是凝固性壞死(coagulation necrosis)。


食道表層被強酸灼傷產生凝塊，保護了下層的組織，較少全層壞死。


強鹼造成的傷害是液化性壞死(liquefaction necrosis)。


這就可怕了，強鹼導致脂肪皂化(fat saponification)、蛋白質分解(protein solubilization)，會全層深度腐蝕。


這也是為何專家們建議，誤吞腐蝕液體，初步處理4原則：

1. 別催吐：讓腐蝕物逆流，二次傷害！
2. 別中和：酸鹼中和產熱，二次傷害！
3. 免洗胃：放鼻胃管戳傷，二次傷害！活性碳對腐蝕物的吸附效果不佳。
4. 水奶吐：喝很多才有效，恐怕會吐？

(不是說有效？怎不講怎麼灌？大概是萬一嘔吐嗆咳，導致肺炎或氣管聲帶灼傷，自行負責的意思吧？)



急胃鏡的角色是評估傷害嚴重度，預測之後併發症發生的機會。


什麼時候做最恰當？


6小時內可能低估，24小時內剛好，4天後怕破，後期追蹤，至少21天後再說。

World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017 May 6; 8(2): 90–98.

評估分級採用Zargar classification，grade 2B、3A以上的嚴重度，食道破裂與將來狹窄的機會都很高，最好先住ICU觀察。


腐蝕物傷害的進程很漫長——


第一週：發炎糜爛、微血管栓塞
第二週：肉芽組織形成中，脆弱易破裂
第三週：纖維化結疤成型，可能狹窄
多年後：食道癌風險是一般人千倍


類固醇能否預防食道狹窄？這部分仍眾說紛紜，不一定有效。


除了自殺患者，容易誤吞腐蝕物的，還是以小朋友為主，提醒家長們清潔劑一定要收好，如果和過於節儉的親人同住，一定要再三告誡，用完的容器飲料罐就丟掉不用省，別拿去裝清潔劑，不知情誤服就慘了！


學齡前小朋友誤服腐蝕液可能不太會表達，疼痛無法吞嚥，會以哭鬧、拒吃飯、流口水來表現。傷到呼吸道，會有聲音沙啞、呼吸困難、喘鳴等症狀。




參考資料：
1. Management of esophageal caustic injury
2. An overview of corrosive injury of the upper gastrointestinal tract: Discussion of type, clinical evaluation, and management procedures