【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌不想開刀怎麼辦？栓塞加電燒新選擇

病人接受血管栓塞術及電燒療法治療，恢復狀況好，且後續追蹤也無復發狀況

68歲女性洗腎患者，早年曾有B型肝炎病毒帶原，追蹤超音波時，意外發現有一顆貼近肺部的肝腫瘤，安排顯影劑電腦斷層掃描，放射科醫師判定為2.8公分的肝癌。

肝癌接受手術切除的復發率最低，是治療的第一優先選擇。尤其是2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；如果肝癌集中在肝臟的同一側，就算腫瘤數目稍多或長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍有機會作手術根除。

不過，患者怕痛，家屬也擔心洗腎者較高的出血風險，雖然68歲接受手術在當今已不算年邁，聽了肝膽外科劉信誠醫師的詳細解釋，家屬討論後最終選擇電燒療法(射頻灼燒術, RFA)，經由郭淑儀個案管理師的協助，轉介到我的門診。

對於害怕手術，以及年紀大、疾病多，不適合手術的患者，只要肝癌單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，電燒療法是一個風險較低的替代方案。作法為經局部麻醉後，插入能產生高溫的特殊細針，將肝癌細胞「燙熟殺死」。

術前我再次作了超音波，評估腫瘤大小、位置，規劃入針角度，發現實際上有3.7公分大，而非電腦斷層顯示的2.8公分，若只使用單針單次灼燒，恐怕消融範圍不足，將增加復發的機會。

保險起見，我採取血管栓塞合併電燒的二階段療法。為什麼呢？

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是經由動脈導管，打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」。

血管栓塞術後一週，顯影劑超音波顯示腫瘤內仍可能有微量血流

對於3~5公分的中期肝癌，先塞住供氧的小血管，可減少電燒的熱能流失而燒不乾淨；而主腫塊週邊沒怎麼「接水接電」的零星病灶，對血管栓塞的反應不佳，也可能局部復發，就能用電燒來補強，彼此剛好截長補短。

放射科蔣咸嘉醫師施作血管栓塞術之後，讓患者休息幾天，我接著進行射頻灼燒術，在高低兩個角度各燒灼了12分鐘，確保有足夠的燒灼範圍，將局部復發的機會降到最低。

電燒療法是插入能產生高溫的特殊細針（如右圖所示），將肝癌細胞燒死

術後1個月追蹤電腦斷層，與3個月後追蹤超音波，都顯示肝癌沒有復發，總算是鬆了一口氣，感謝大千醫院肝癌團隊的共同合作，成功完成了這例挑戰！

肝癌的危險因子包括B、C型肝炎病毒帶原、肝硬化，提醒有以上風險的民眾記得每3到6個月定期至肝膽腸胃科追蹤，早期發現，早期處理，大多能有不錯的治療效果。

感謝各大媒體熱情報導：

醫病》肝癌療法新選擇 把腫瘤「斷水斷電」再電燒（自由時報）
肝癌不想開刀怎麼辦？電燒療法新選項（聯合新聞網）
發現肝癌怕開刀 電燒療法燒死癌細胞（中時電子報）
肝癌不想開刀怎麼辦？ 電燒療法新選擇（大紀元）
她罹肝癌卻怕開刀　醫師用這招將肝癌細胞「燙熟燒死」（三立新聞網）
肝癌不一定要開刀了！血管栓塞合併電燒療法　復發機率降最低（ETtoday健康雲）

【衛教原稿】面對肝癌有辦法，及早治療效果好

臨床上時常遇到民眾一聽到罹患肝癌，因為恐慌或自認年紀太大，怕麻煩等原因而不敢面對，錯失可以治療的最佳時機，最後病況惡化的案例，令人惋惜。隨著醫學進步，肝癌已不再是絕症，若能及早發現及早治療，有很大的機會治癒或控制住。

一、哪些人有肝癌的風險？

已經產生肝硬化的患者，是肝癌的好發危險族群，建議每3~6個月定期作超音波與抽血的追蹤；此外，民眾若有慢性B、C肝病毒性肝炎帶原、抽菸喝酒、黃麴毒素長期暴露(發霉隔餐食物)，也需要多加留意，在還沒有進展為肝硬化之前，可以每6~12個月定期追蹤。

二、發現了肝癌怎麼辦？

在選擇治療方法前，要先考慮腫瘤大小、位置、數目、肝硬化程度、肝外轉移及體力狀況，肝膽腸胃科醫師會做完整的分期評估，再與家屬和患者共同討論，決定後續方向。

(1)手術切除

手術切除的復發率最低，是肝癌治療的第一優先選擇。如果肝癌集中在肝臟的一葉，就算腫瘤數目多或是長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍可會診一般外科醫師評估手術。2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；2到5公分內的小型肝癌，5年存活率也有54％。

(2)電燒療法或酒精注射

整體來說，電燒療法的腫瘤消除率初期與手術治療接近，局部的復發率則較手術切除略高。對於抗拒手術，或是年紀大疾病多不適合手術的患者，只要腫瘤單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，是一個風險較低的替代方案。其作法為經局部麻醉後，插入細針作電燒，而小於1公分的肝癌，若申請不到健保給付的電燒針，可考慮自費或改作無水酒精注射。

(3)栓塞化學治療

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」自動萎縮壞死。栓塞的過程，會同時注射低劑量化療藥物以增加療效。對於左右兩葉多顆的大腫瘤，且肝功能尚可，肝癌還沒侵入門靜脈的患者， 腸胃科醫師會委託放射科施作栓塞治療。

(4)晚期治療選項

醫療進展日新月異，即使多處復發、遠端轉移，不適合上述療法的患者，還有口服標靶藥物、肝動脈化療可以嘗試。若希望接受進階治療，如載藥微球化學栓塞、釔90放射微球栓塞、質子放射療法、免疫檢查點療法等，則需至醫學中心的肝膽腸胃科諮詢，是否肝癌治療團隊能提供這些選項，以及動輒上萬元的自費金額能否負擔。 

參考資料：肝病防治學術基金會

不放棄治療的理由

一位洗腎10多年的七旬老翁，超音波發現肝臟有不尋常的陰影，加做電腦斷層後，確診是6公分多的右葉單顆肝癌，門診當下我想到適合的治療方式，是經動脈腫瘤血管栓塞術，需要趕緊安排住院。特別的地方是，他沒有常見的肝癌風險因子，慢性的B型肝炎或Ｃ型肝炎；此外，老伯的回答也很特別...


「我不要治療。」


「為什麼？不治療的話，通常約3至6個月腫瘤就會變大一倍，趁現在還能處理，我趕快幫您登記住院。」


「光一週3次洗腎就有的受了，還要治療這個肝癌，我都70幾歲，也不想活太久。」


「你確定嗎？要不要跟家人討論一下？如果拖延到腫瘤轉移到其他器官，或是侵犯肝門靜脈的話，治療會越來越困難，甚至無法治療。」


「不用，我自己就能決定。醫師不好意思，你說的我都知道，我弟他才剛因為肝癌過世，他也是在你們這邊治療了兩年多，一直復發，做了好幾次血管栓塞，他跟說很痛苦，我覺得維持這樣就好，反正都一把年紀了。」


肝癌的高復發率，並不在於初期治療無效，而是受到慢性發炎、肝纖維化的影響，本身就是腫瘤好發的環境，才會野火燒不盡，春風吹又生。目前醫學的治療很像在打地鼠，冒出來就把它幹掉。如同為了幹掉地鼠，也會踩爛菜園一般，我們不得不犧牲部分肝臟的功能，因此不斷的復發，接受多次治療，會讓人產生怎麼越治療病況越差的感受。


能抑制慢性發炎和肝硬化的方法，在病毒性肝炎方面，有針對Ｂ、Ｃ肝病毒的藥物；此外也會衛教戒煙戒酒、別熬夜過勞、服用不必要的藥物偏方、醃製品、不新鮮的隔餐食物、容易產生黃麴毒素的花生再製品，然而短板仍在尚未有徹底修復發炎、纖維化的療法。


醫師不想放棄，但交換處境的話，我也不想三番兩頭就要住院，畢竟才看到親人受苦兩年走掉，聽到什麼血管栓塞後肝癌復發率不高，才15~20%，真的聽得進去嗎？


還是腎臟科的學長厲害，在老伯幾次洗腎的過程苦口婆心地勸說，他終於同意先住院評估，因為只有單一顆腫瘤，雖然很大，但只要肝功能足夠、沒有侵犯到肝門靜脈，外科醫師願意幫忙做手術切除！

這又讓我學到一課，以為洗腎患者開刀風險高，加上肝癌超過6公分，血管栓塞比較適合；但患者比起血管栓塞，更能接受開刀，剛好也有外科醫師願意拼拼看。


「如果這樣就放棄，實在太可惜了...」

腎臟科學長這麼說的時候，仿佛散發出神聖的光芒。跨越不同科別的討論斡旋，與不斷說服病人、給予選擇和希望，所需付出的時間和精力，是台面上看不到的。也感謝透過這個機會，對這張高雄榮總肝癌治療指引的印象又加深不少。

高雄榮總肝癌診療指引 2016年8月 第一版

指甲白越大越健康？指甲與全身性疾病

晨會教學的時候總醫師提到肝硬化的身體理學檢查包括 "Terry's nail"，據說指甲根部的月牙 (甲弧影)會變大，超過甲床的75%。剛好有位C型肝炎末期肝硬化，處理很久還是一直昏迷的婆婆，查房時順便檢查一下，還真的有 "Terry's nail"。

對中醫而言，月牙的大小象徵著腸胃吸收力的好壞；在西醫的立場來看，月牙的大小跟指甲近端被皮膚覆蓋的位置有關。前人歸納的經驗，在科技發達的現代無法當作診斷標準，倒是能夠從簡單的檢查見微知著，過過當「算命仙」的癮，也是滿有意思的 (苦中作樂)。

指甲分離 (Onycholysis)：成因多來自局部感染、外傷或侵犯到甲床的乾癬症。不過，甲狀腺機能亢進的人，甲板 (指甲本身)與甲床 (指甲下方的肉)也會出現剝離的現象，尤其好發於手部的無名指與小指。

縱狀線條 (Longitudinal band)：和禿頭、白斑症、異位性皮膚炎有關。

米氏線 (Mee's line)：指甲上出現橫向白色條紋。最常見是因為癌症化療藥物所引起的指甲變化，但也可能是砷中毒、何傑金氏病、鬱血性心臟病或其他嚴重全身性疾病。

博氏線 (Beau's line)：指甲上出現像洗衣板的橫向溝槽。可能是手術、重大疾病所造成；因為手指甲是以一週0.1cm速度生長，由此可推測出指甲的主人多久前生了場重病。

指甲下血斑 (splinter hemorrhage)：感染性心內膜炎的身體檢查不只有心雜音、結膜下出血、Osler node、Janeway lesion......還有指甲下血班，想當神醫，握手很重要的 (笑)！

月弧影變大 (Terry's nail)：回到開頭提到的泰瑞氏指甲，常見的系統性疾病包括肝衰竭、肝硬化、糖尿病、心衰竭、甲狀腺亢進、營養不良等。指甲白很大有時是個病徵，當然一般人的月牙都小於指甲的75%啦，別看到黑影就開槍！

American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004

其他族繁不及備載，美國家庭醫學會有整理詳細的表格如上。小小指甲學問大，喜歡指甲彩繪記得留白幾個，萬一需要看病，讓醫師可以神機妙算一下！



延伸閱讀：

1. 指甲洩漏你的身體秘密 , 康健雜誌
2. 指甲症狀與全身性疾病 , 快樂小藥師
3. Nail abnormalities: Clues to Systemic Disease, American Family Physician Vol. 9, No. 6, March 15, 2004