【一分鐘胃腸肝膽筆記】除菌順道治乾癬？

一位家庭主婦剛完成幽門桿菌除菌治療，回診追蹤時問了一個很突兀的問題：


「林醫師，你開的配方除了幽門桿菌是不是還能殺其他病菌？」


「抗生素的確會暫時地影響胃腸道菌叢，您的意思是？」


「是這樣啦，我在吃藥的那兩週發現乾癬狀況穩定很多，發炎比較沒那麼活躍，想說是不是你的藥也能順便除掉乾癬的壞菌。」


「哇，竟然有這種事，幽門桿菌除菌的確能改善一部分的疾病，如低惡性度的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT lymphoma)、免疫性血小板低下症(ITP)、缺鐵性貧血等，不過我還沒聽說過乾癬和幽門桿菌有關聯耶！」


這位中年女性長年受大範圍的乾癬性皮膚病所苦，類固醇、免疫抑制劑、紫外線照射療法全都試過，誘發了蕁麻疹而無法繼續照光，幸運的是，印象中免疫風濕疾病如紅斑性狼瘡，在懷孕時可能惡化，但她說自己反而是好轉。


略讀了幾篇文獻，有學者認為乾癬患者比一般人有1.6倍的機會有幽門桿菌感染；但另一篇研究則認為雖然乾癬嚴重度自評表似乎分數改善，但幽門桿菌除菌無法治療乾癬。


比對這位中年女性，好像也是如此，只有在服藥的期間皮膚些微好轉，但之後的狀況仍然差不多。雖然空歡喜一場，但也讓人讚嘆人體的奧妙，遙想醫學從懵懂的試錯當中，逐漸摸索出免疫、細菌、藥物之間交互作用的足跡。


參考資料：
1. Association between Psoriasis and Helicobacter pylori Infection: A Systematic Review and Meta-analysis
2. The effect of Helicobacter pylori eradication on psoriasis course

【一分鐘胃腸肝膽筆記】外公的胃潰瘍

高齡92歲的外公，一直是家裡的健康模範生，90歲還能打桌球、寫書法，他有一本小筆記，詳實記錄每天的血壓，與每次就醫的檢驗報告。


歲月不饒人，近2年開始，外公出現小碎步行動緩慢，疑似巴金森氏症，幾個月前吃了多巴胺藥物，卻因為上腹部舒服而不想繼續服藥，我本以為是藥物副作用，想說年紀都這麼大，就別勉強老人家吃藥了。但這2個月來，他持續覺得空腹時會上腹悶痛，進食後改善，一聽就覺得可能是十二指腸潰瘍。


2018年最後一天，我幫外公做了胃鏡和超音波，最後診斷是幽門桿菌導致的胃潰瘍，病理切片也排除了胃癌的疑慮。


雖然年紀大，胃癌風險已不是考量重點，因為有潰瘍、有困擾症狀，我還是勸他要吃2週除菌藥物，潰瘍比較不會復發，儘管對老人家來說，第一週早晚要各吞8顆藥丸，還滿辛苦的。


我選用的除菌配方是14天的反轉混合療法(reverse hybrid)，外公服用第4天出現稀糊便、上腹不適的副作用，溝通討論後，停用其中一種抗生素後，順利完成2週治療，原本空腹時胃痛的狀況也改善了。


除菌一定要吃那麼多顆藥嗎？一定要長達2週嗎？


除菌藥物大多包含3種抗生素，與1種強效胃藥，依天數、順序、組合不同，而有標準三合、同步療法、接續療法、混和療法、反轉混合、鉍劑四合等「換藥不換湯」配方。


(換藥，換湯，換湯不換藥，換藥不換湯...頭暈到母湯母湯，藥廠可不可以製造一顆"正記除菌大補丸"給我啊？)


隨著全球抗藥性上升，目前7天標準三合療法成功率只有80%，已算被淘汰，其他療法雖然有90~95%不等的成功率，但都被建議服滿10~14天，以減少除菌失敗。

近年興起的高劑量二合配方(HDDT, high dose dual therapy)，藥物組合只有2種，但一樣很多顆，4顆一天4次(16顆/天)使用2週，跟第一週早晚8顆(16顆/天)，第二週早晚5顆相比(10顆/天)，相比起來，一天服藥量其實沒比較少。

說不定，這"朝三暮四"會讓患者心理感受比較好？



同場加映：
幽門桿菌殺不殺？5萬8千年的陰謀？

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡注射止血打多少？

在強效抑酸藥氫離子幫浦阻斷劑(PPI)的問世之前，很多患者因為胃潰瘍、十二指腸潰瘍出血，而必須開部分胃十二指腸切除手術。


PPI比H2受體阻斷劑(H2-blocker)能有效抑酸，將胃內pH值從3提升到6以上，血小板凝集止血的效果大幅提升，解黑便血便懷疑上消化道出血，來急診輸血吊點滴打PPI，隔天胃鏡檢查時，大多自行止血。


如今，全民皆知幽門桿菌要除菌，嚴重的潰瘍也逐漸變少。


胃十二指腸潰瘍出血，再也不成問題了嗎？


這位約70歲洗腎患者，4天內做了4次胃鏡，還是反覆再出血，幸好有強大的放射科後援，幫忙施作血管攝影栓塞止血術，解決難題。


如何降低止血後再出血機率？


2006年以前的研究告訴我們，1:10000稀釋的腎上腺素，打13~20ml以上，比只打5~10ml好；也有學者認為，達到20~30ml更好。


難道多多益善？非也，稀釋的腎上腺素注射超過40ml，容易導致十二指腸壁潰爛穿孔；腎上腺素經由黏膜吸收，也會讓心跳加速、血壓升高，對心律不整等心血管疾病患者可能不利。


畢竟，注射止血的主要原理，在於周邊腫脹後的壓迫效果，而非腎上腺素的微血管收縮。


所以，第一針可選擇注射稀釋的腎上腺素，比較不會針孔冒血，初步止血後，再追加注射生理食鹽水或蒸餾水，達到總注射量10~15ml左右即可。


一定要打好打滿嗎？


臨床實況必有變數，先求打腫，再求打滿。病人無法忍受、生命徵象有變，得提前結束；其他武器如止血夾、氬氣電漿灼燒止血，也會視情況合併使用。萬一藥物與內視鏡治療失敗，還有開刀或血管攝影栓塞術的後援選項。


參考資料：
1. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding
2. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding
3. Is epinephrine the best solution for large-volume endoscopic injection of peptic ulcer bleeding?