2023年3月19日 星期日

【書摘】人生路 -《古木故事》

節錄鄭範錫牧師著書中的一篇故事。



《人生路》


時序漸入深秋的某一天,我和老師一起經過蟋蟀蹦蹦跳跳的田埂,走在柿子已經熟透的路上。


好久沒有這麼悠閒地散步了,我們走在鄉間小路上,一邊輕鬆地談天說地,腳步也輕盈了起來。經過剛採收完豆子、秋收結束後的寬闊田野,發現我們原本要走的小路雜草叢生。因為沒辦法走,只好踏入秋收後的田野。


我們不假思索地走在田野上,不過老師卻說:「你們看看!我們現在走的地方不是路,而是別人的田地。可是那裡明明有一條路。那條路是原本人們所走的路,但因為有雜草,所以人們就不走那條路,改走田地。你們看到這樣的情形,有體會些什麼嗎?」當時我們沒什麼想法,所以沒有人回答老師的問題。


「好,現在田裡的豆子都採收完了,就算大家走在田裡也不會有人說三道四,不過如果到了農耕的季節,主人還會這樣放任大家走在田裡嗎? 不會的。主人一旦過來,就會犁田、撒種、築起籬笆,不再讓人們走在田裡,不是嗎? 這樣的話,人們該走哪裡呢?


人生也是一樣,都有各自的道路。但有很多人找不到自己的路,所以貪圖方便,選擇走別人的田。還誤以為那條路是自己的路,就那樣走下去。


你們的使命也都一樣,都有給自己的工作。但是卻有些人眼睛瞄向別人的使命,覺得看起來很不錯,然後努力想要走那條路,然而那條路並不是自己該走的路。就算自己該走的道路雜草叢生、堆滿石頭,還是應該要整修道路後再走上去才對,這樣才能夠成功。


不管去到哪裡、不管做什麼,不要不帶著任何想法地看待事物。就算是看一樣的事物,有些人體會之後可以重生為嶄新的人,有些人卻無法體會,人生總是原地踏步。 神會透過話語、透過人、透過萬物來讓人體會,所以總是要振作精神才可以。


神分別賜給所有人可以活下去的道路,每一個人都是駕駛自己人生的司機。因此開車時眼睛不要亂瞄,要好好遵守車道規定和交通標誌,如此振作精神才行。不然就會發生事故,無法到達目的地。如果因為要走的路被擋住了,或是覺得很危險就改走其他路,終究得走回原路,不然就會被趕出去。


信仰的道路也是一樣。在自己的使命上盡忠誠、唯有仰望主、按照主的教導生活時,才可以達成救援。不看著主,只意識著他人和世上的話,就會發生人生的事故。」


老師難得出來散步,但依然無盡地教導我們深刻的道理。


— 摘自《古木故事》範錫牧師著


【影音】萬物皆有裂痕,那是光照進來的地方 - Leonard Cohen

 



敲響那些仍能響起的鐘
忘記你的完美奉獻吧
裂痕,裂痕,萬物皆有裂痕
那是光照進來的地方

鳥兒在黎明時分啼唱
我彷佛聽到他們說 “又重演了...“
不要糾結於已逝去的
或未發生的將來理應如何
戰火啊,戰火被屢次點燃
鴿子啊,她總一再被抓住
買了又賣,賣出又贖回
和平鴿從不曾享有自由

敲響那些仍能響起的鐘
忘記你的完美奉獻吧
裂痕,裂痕,萬物皆有裂痕
那是光照進來的地方

我們想看跡象,跡象不已顯明?
生命遭背棄,姻緣被耗盡
是的,每一個政權的寡婦
與所有人都能看到的跡象
我不能再和無知悖逆的群眾盲目狂奔
殺手固然盤踞高處,大聲地念著祈禱詞
但,他們召喚了,他們已召喚了雷雲籠罩
他們將會從我這裡聽到

敲響那些仍能響起的鐘
忘記你的完美奉獻吧
裂痕,裂痕,萬物皆有裂痕
那是光照進來的地方

你可以拼起散落的碎片,雖然無法完好如初
你可以演奏進行曲,即使用你已破損的小鼓
每顆心,每顆願意再次去愛的心,都將會重聚過來
儘管像難民一樣又如何?

敲響那些仍能響起的鐘
忘記你的完美奉獻吧
裂痕,裂痕,萬物皆有裂痕
那是光照進來的地方

敲響仍能響起的鐘
忘記你的完美奉獻
裂痕,裂痕,萬物皆有裂痕
那是光照進來的地方
那是光照進來的地方
那是光照進來的地方



2022年12月20日 星期二

【一分鐘胃腸肝膽筆記】運用針刀瘻管切開術處理胰臟癌黃疸

69歲男性,診斷出第三期胰頭胰臟癌,約7公分大,侵犯鄰近血管,與十二指腸壺腹部,導致膽管出口阻塞黃疸,且無法手術治療。


雖然乳突開口變形,無法用傳統方式進入總膽管,但剛好腸腔內的末端膽管顯著膨脹,適合作針刀廔管切開術 (precut needle knife fistulotomy, NKF),製造一個替代道路,來暢通塞住的膽管。


選擇膨脹段落上往下約1/3處,小心地一層層切開壺腹處的粘膜與括約肌,可能是因為緊張,或者發炎腫脹的關係,2.5~3.5毫米的深度比想像中來得厚,讓人猶豫是否還要繼續往下切......雖然沒看到典型的壺腹部三層構造,好在化膿膽汁總算從劃開的廔管流出。


Pancreatic cancer, head and neck, 4.4cm x 3.7cm x 7.2cm, invading duodenum, SMA, SMV, PV tumor thrombus, susp peritoneal metastases, cT4N0M0, stage III, ECOG 2 (2022/10/7 CT, CEA:10, CA199:7219), c/w obstructive pancreatitis and obstructive cholangitis, s/p precut needle knife fistulotomy + EPBD + ERBD 8.5Fr x 7.0cm + duodenum Bx on 2022/10/7 (bile Cx: K. pneumoniae).


NKF屬於比較進階,風險較大的ERCP技術,可能導致腸穿孔和大出血,非不得已時,也務必記得需慎選情境。


NKF適用於乳突出口阻塞,腸腔內末端膽管 (intraduodenal segment) 明顯脹大的狀況,例如本例的情形,或者結石卡在逼近出口的位置,像青春痘或新生兒快冒出來那樣。


詳細操作技巧流程,以下借用中山附醫腸胃科蔡明璋主任的演講簡報2張,供自己複習與同好參考。







2022年12月9日 星期五

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌篩檢破口?近40%胎兒蛋白陰性




甲型胎兒蛋白 (AFP) 是肝癌篩檢與治療後追蹤的抽血必驗項目,然而,約40%的肝細胞肝癌 (Hepatocellular Carcinoma, HCC) 患者,此腫瘤指數卻是正常的......治療後影像上疑似復發,或是早期發現可疑陰影,卻無法根據AFP數值高低來佐證判斷。


臨床上我也觀察到,往往HCC進展到中後期變大擴散了,AFP才突然飆升,這對於肝癌的早期診斷與療效追蹤,造成許多困擾。





異常凝血酶原 (PIVKA-II) 這個腫瘤指數,與AFP濃度高低互不影響,且將近80%的HCC患者PIVKA-II皆呈現陽性,剛好能補足AFP的弱點,其數值與HCC大小的關聯,比較接近等比例的線性關係。


檢驗前要注意,如果患者有維他命K缺乏,或者服用Warfarin等抑制維他命K還原酶機轉的抗凝血劑,會影響數值的準確性。初步查詢,我尚未找到應停藥多久的建議。


目前符合條件的患者,台灣健保可給付一年兩次的檢驗頻率,相信可幫助臨床醫師優化肝癌的診療追蹤品質。





參考資料:

1. Fujirebio Lumipulse 介紹單張
2. 肝癌筛查新指标:异常凝血酶原 https://zhuanlan.zhihu.com/p/139353313
3. 台大健康電子報 https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201906/health_5.html









【一分鐘胃腸肝膽筆記】哪來那麼多遺傳性大腸癌!初遇Lynch syndrome



53歲女性命運多舛,先是子宮內膜癌術後,再來是12指腸壺腹癌術後,併發膽管腸道吻合處狹窄,經皮穿刺擴張後,仍有間歇慢性膽管炎症狀,長期在我的門診追蹤,服用利膽藥物。


起初我們將追蹤的焦點著重於壺腹癌是否復發,以及膽管炎等胰膽道相關指數,患者罹患兩種癌症,難免容易緊張焦慮,因此近半年的腹瀉和右腹抽痛,安撫討論後先行觀察,開立益生菌與腸躁症抗痙攣藥物,建議若不放心應撥空來接受大腸鏡檢查。


起初她的症狀緩解,但後續藥效不佳,且CEA癌指數有些微上升,一檢查赫然發現升結腸第3期大腸腺癌!幸好轉院手術後,病理分期是第2期,沒臨床分期嚴重,後續只要好好把化療做完,通常預後良好,復發率不高。


患者回診時分享,醫學中心的主刀醫師鼓勵她,5種癌症的患者也照樣過活,3種癌症不算什麼,中了沒人想要的頭彩,發現還不算太晚,平常心面對就好。我很佩服醫中的大教授,半夜開刀查房,20多年仍熱情不減,除了醫術高明,霸氣的話語也讓患者吃了定心丸,得以樂觀前行。


50歲前罹患3種癌症,子宮內膜癌、壺腹癌、大腸癌,需懷疑為罕見的林奇症候群 (Lynch Syndrome),醫中做了基因檢測,顯示有MSH2與MSH6兩種基因突變,不過她的父母等直系親屬,都沒有早年罹癌的狀況,算是家族裡的第一人,子女後代要小心罹癌,建議30~40歲開始,就要提前接受定期的大腸鏡篩檢。


林奇症候群讓人摸不著頭腦,用白話來說就是「真正的」遺傳性大腸癌,全名為遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC),另一種基因變異產生的「真」遺傳性大腸癌,則是家族性結直腸瘜肉綜合症 (Familial Adenomatous Polyposis, FAP),表現為腸道中成千上百顆密集的腺瘤性瘜肉。


台大林柏翰醫師這篇遺傳性大腸癌的介紹寫得很清楚,整理至連結中供自己複習與同好參考。


大多數的大腸癌,我認為主要還是「餐桌上的遺傳」所導致,例如長期攝取加工食品、西式飲食、肥胖、菸酒、少運動、紅肉過多蔬果太少,並非基因變異的遺傳。


儘管真正的遺傳性大腸癌沒有那麼多,在醫療便利便宜的台灣,真的不用有太多專業的矜持,有疑慮就多安排檢查,既能保護醫師自己,也能讓民眾安心。


隨著病例數量累積,就算是小概率事件,也必然有一天會來到醫者面前。

2022年11月5日 星期六

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝膿瘍讓我很訝異的幾件事



記得克雷伯氏菌 (Klebsiella pneumoniae) 形成的肝膿瘍,引流液顏色比較像「抹茶奶綠」,之前抽過一例,不過這例穿刺抽吸出來,卻像是「草莓奶昔」?


這不影響治療,純屬醫宅無聊的病態美學觀察。


K菌常見於糖尿病患者,在培養化驗結果出來之前,醫師可以經驗性投予抗生素,算是診療的膝反射之一。


不過,看似簡單的肝膿瘍,有時候也會投出幾種棘手的變化球。


1. 克雷伯氏菌侵襲症候群 (K. pneumonia Invasive syndrome)


如果患者出現意識不清、頭痛、眼紅、視力模糊等狀況,要懷疑是否免疫系統潰堤,K菌蔓延到腦部和眼球,這是一種會轉移的良性重症,非常罕見,我在感染科受訓時,僅遇過一例。


膿瘍引流後仍持續發燒喘,猜測學名藥藥效偏弱,可調高劑量或頻次,加負壓抽吸,給個一兩劑後線抗生素。


2. 阿米巴肝膿瘍 (Amoebic liver abscess)


抽出來的膿液呈深磚紅色,約1/3的患者會合併腹瀉,通常是吃到受汙染的生食或生水導致,如果有旅遊史、酗酒、愛滋病病史,更需要懷疑是否為阿米巴原蟲。


3. 牛鏈球菌菌血症 (Streptococcus bovis)


牛鏈球菌菌血症的患者,文獻統計約25~80%同時有大腸腺瘤或大腸癌。


食糜中的物質被腸道吸收,沿著腸繫膜靜脈的血流輸送,經肝門靜脈來到肝臟回收、解毒、加工。


牛鏈球菌如同駭客一般,從大腸腫瘤異常的黏膜滲入血流,導致菌血症或肝膿瘍,若化驗出這隻菌,強烈建議患者接受大腸鏡檢查。


一般的肝膿瘍雖然和大腸癌沒有顯著的關聯,但我個人還是會建議,追蹤時應考慮安排大腸鏡。


4. 肝膿瘍頻繁復發


除了引流不全、抗藥性細菌、療程時間不足等原因,也要小心是否潛藏肝內膽管癌之類的惡性肝癌。


肝內膽管癌合併反覆肝膿瘍,雖然少見,若沒及時診斷出來,容易產生醫療糾紛。因此,肝膿瘍痊癒出院後,我習慣請患者每3~6個月回診追蹤,至少1~2年。




2022年9月20日 星期二

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡刺青如何做得漂亮?

在骨盆腔內的直腸與下段乙狀結腸,是大腸癌腹腔鏡手術的困難區域,太保守切除邊緣不夠,會殘留癌細胞增加復發率;距離估太遠,又可能傷到肛門周遭組織。


此類手術前,外科會先轉介腸胃科做內視鏡刺青 (tattooing),有了墨汁的標記,手術中外科醫師就能迅速定位,切除腫瘤上下恰當長度的區段。



這例刺青我覺得自己做得還不錯,但外科醫師回饋不太好找......自我檢討,推測是病灶位於背側,但腹腔鏡是從腹側進入探查,需要分開更多周遭組織,把腸子翻起來才看得到刺青區域。


查了文獻,Douglas K. Rex醫師建議,墨汁除了打在病灶旁邊,最好也在腸腔其他3個象限作環繞式注射標記,對外科醫師腹腔鏡的視角比較友善。


對於採內視鏡黏膜下剝離術切除的良性腫塊和早期癌,則不建議使用墨汁標注,以免下層組織發炎後沾黏纖維化。若擔心找不到病灶,可刺青在腫瘤對側,或3~4公分外的位置。


Douglas K. Rex醫師提醒黏膜下注射的要點,針尖應避免垂直深扎,以減少墨汁滲漏,併穿孔腹膜炎的風險。


不熟練者可以先嘗試打入生理食鹽水0.5~1.0毫升,製造小水泡,換針刺入水泡打墨汁。


熟悉黏膜下注射者,可以直接下針,輕輕回拉,讓針間往腸腔中央挑,再注入墨汁。每個點的墨汁注射量,建議在0.75~1.0毫升即可。




參考資料:
The Appropriate Use and Techniques of Tattooing in the Colon / Douglas K. Rex
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 May; 14(5): 314–317.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6034606/