此篇供新進醫護人員參考。對於到底該幫病人脫水還是灌水，不同醫師的準則不同，常常讓人很困惑：不是才灌了1000~2000 ml的生理食鹽水，怎麼又要打利尿劑脫水了？承接之前寫的「圖解心衰竭治療」，這次圖像化個人常用的體液狀態(fluid status)判斷依據，成為俗又有力的「吸星大法」。
總訣：L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎）
"V"：Vital sign（生命徵象）
- 缺水：心跳速度爬升、血壓降低、大量解尿、一直口渴討水喝、虛脫無力，可能利尿劑用太強。
- 過載：尿量降低、越來越喘、陣發性夜咳（paroxysmal nocturnal dyspnea）、端坐呼吸（orthopnea），可能是心衰竭而體液超載。
"E"：Physical Examination（理學檢查）
- 缺水：眼窩凹陷（sunken eye）、皮膚回彈力差（poor skin turgor）、嘴唇黏膜乾燥龜裂（dry mucosa）、心跳過快或震顫發作（Af with rapid ventricular response）。
- 過載：身體承受重力處按壓指痕延遲消退（pitting edema）、S3或S4萬馬奔騰雜音（S3 murmur or summation gallop）、雙側肺底吸氣中末期捻髮音（basilar rales）、內頸靜脈鼓脹（jugular vein engorgement）、大量腹水（shifting dullness）。初期的肺水腫鬱積（pulmonary congestion）可能以吐氣末輕微嘯鳴音表現（expiratory fine wheeze）。
"L"：Laboratory data（驗血數據）
- 缺水：氮血症 Bun/Cr >20（prerenal azotemia，但也可能是心衰竭）、尿酸過高（hyperuricemia）、高血鈉（hypernatremia）、高血液滲透壓（serum osmolarity）、血比容飆升（Hematocrit）。
- 過載：BNP >200 ng/ml（暗示心衰竭）、低白蛋白（hypoalbuminemia，暗示血管內液體留不住，大量往間質滲漏）、血液稀釋（hemo-dilution）、高尿鈉或尿氯（U-Na/U-Cl，不準確，暗示利尿劑使用或大量液體經腎臟過濾）。
"I"：Image information （影像檢查）
- 缺水：心臟/腹部超音波顯示坍塌的下腔靜脈，或扁扁的心臟，有興趣可請教心臟科醫師或這篇Volume status and preload responsiveness assessment，超音波可以評估的參數有IVC diameter、IVC collapsibility index、LV end diastolic area、LVOT VTI variation with respiration等。
- 過載：CxR肺部蝴蝶翼浸潤（bilateral butterfly wing）、肺門鼓脹（hilar engorgement）、超音波下腔靜脈不會隨吸氣變窄、鼓脹的心臟等。
"H"：Hemodynamic（血路動力學）
- 當病況複雜，明明腫歪歪卻缺乏有效容積（effective volume），看起來已經瘦巴巴卻因為肺高壓、心腎太差等因素仍需脫水，在加護病房的照顧下可考慮使用肺動脈導管監測（Swan-Ganz Catheter）、Uscom、PICCO、Edward等儀器。
"D"：Disease consideration （疾病考量）
- 感染症下預期內毒素造成血管擴張血漿滲漏、登革休克症後群（Dengue shock syndrome）看到Hct急遽飆升 >40%，就別再說一小時只滴一包500 ml食鹽水是「灌水」，2/3都滲到間質去了，請至少半小時進去1000 ml以上，血管才撐得起來，重要器官和周邊組織灌流才會夠。
- 肝硬化大量腹水和腳腫不會死人，可是脫得太乾腎臟灌流不足會造成腎衰竭，請適度調降利尿劑，或是放腹水時補充膠質溶液如白蛋白、血漿、輸血等。
- 休克又加上FiO2大於90%的呼吸窘迫症候群（ARDS），有時要一邊灌水、一邊使用CVVH連續血液透析，或是放棄乾濕控制先上葉克膜（ECMO）。
- 急性心肌梗塞（AMI）若影響左心則大原則是脫水，影響右心（RV infarction）大原則灌水。
- 糖尿病酮酸血症/高滲透狀態（DKA/HHS）身體至少缺水4~6 Liter以上。
- 尿崩症（Diabetic insipidus）一天尿液會流失6~8 Liter以上，除了缺水還會電解質不平衡...族繁不及備載，僅列出常見的疾病。
結語
到底該灌水還是脫水？的確會讓臨床醫師很煎熬，「寄與不寄間，妾身千萬難」，沒關係，發現方向錯誤趕緊矯正就好，太小家子氣會讓自己搞不清楚到底方向對或不對，設定好目標，下好離手。除了學理上的預備，多多建立個人經驗就是囉。
希望圖解「吸星大法」L.I.V.E.H.D（live HD 實況洗腎），能幫助大家走過迷惘的歲月，謝謝收看。（怎麼這位主治醫師說要脫水另一位說要灌水，啊啊啊啊～）
