【一分鐘胃腸肝膽筆記】外公的胃潰瘍

高齡92歲的外公，一直是家裡的健康模範生，90歲還能打桌球、寫書法，他有一本小筆記，詳實記錄每天的血壓，與每次就醫的檢驗報告。


歲月不饒人，近2年開始，外公出現小碎步行動緩慢，疑似巴金森氏症，幾個月前吃了多巴胺藥物，卻因為上腹部舒服而不想繼續服藥，我本以為是藥物副作用，想說年紀都這麼大，就別勉強老人家吃藥了。但這2個月來，他持續覺得空腹時會上腹悶痛，進食後改善，一聽就覺得可能是十二指腸潰瘍。


2018年最後一天，我幫外公做了胃鏡和超音波，最後診斷是幽門桿菌導致的胃潰瘍，病理切片也排除了胃癌的疑慮。


雖然年紀大，胃癌風險已不是考量重點，因為有潰瘍、有困擾症狀，我還是勸他要吃2週除菌藥物，潰瘍比較不會復發，儘管對老人家來說，第一週早晚要各吞8顆藥丸，還滿辛苦的。


我選用的除菌配方是14天的反轉混合療法(reverse hybrid)，外公服用第4天出現稀糊便、上腹不適的副作用，溝通討論後，停用其中一種抗生素後，順利完成2週治療，原本空腹時胃痛的狀況也改善了。


除菌一定要吃那麼多顆藥嗎？一定要長達2週嗎？


除菌藥物大多包含3種抗生素，與1種強效胃藥，依天數、順序、組合不同，而有標準三合、同步療法、接續療法、混和療法、反轉混合、鉍劑四合等「換藥不換湯」配方。


(換藥，換湯，換湯不換藥，換藥不換湯...頭暈到母湯母湯，藥廠可不可以製造一顆"正記除菌大補丸"給我啊？)


隨著全球抗藥性上升，目前7天標準三合療法成功率只有80%，已算被淘汰，其他療法雖然有90~95%不等的成功率，但都被建議服滿10~14天，以減少除菌失敗。

近年興起的高劑量二合配方(HDDT, high dose dual therapy)，藥物組合只有2種，但一樣很多顆，4顆一天4次(16顆/天)使用2週，跟第一週早晚8顆(16顆/天)，第二週早晚5顆相比(10顆/天)，相比起來，一天服藥量其實沒比較少。

說不定，這"朝三暮四"會讓患者心理感受比較好？



同場加映：
幽門桿菌殺不殺？5萬8千年的陰謀？

【一分鐘胃腸肝膽筆記】糞小桿線蟲腸炎

Case Reports in Pathology
Volume 2017, Article ID 2560719, 4 pages

不是所有腹瀉，都是會自己好的腸胃炎。

發燒腹瀉、赤腳下田、嗜伊紅高...小心糞小桿線蟲感染！

糞小桿線蟲(Strongyloides stercoralis)很像電影裡的異形，穿過皮膚，順著血流，寄生在肺部，咳出來又吞到腸胃道，蟲卵孵化變絲狀幼蟲又到處鑽，形成無限輪迴的自體感染(autoinfection)。

內視鏡下，糞小桿線蟲造成的發炎和潰瘍(Strongyloides Colitis)，可能和發炎性腸病如克隆氏症(Crohn's disease)和潰瘍性腸炎(Ulcerative colitis)很像，造成診斷上的混淆。

因為糞小桿線蟲腸炎的病理，也會看到全層發炎、嗜伊紅球和淋巴球浸潤、跳躍型病灶等跡象，切片作病理檢驗，萬一沒找到蟲卵或幼蟲，也容易誤以為是克隆氏症。

好在，確診後使用抗寄生蟲藥物Ivermectin，幾乎可治癒。

參考資料：

1. Strongyloides Colitis as a Harmful Mimicker of Inflammatory Bowel Disease

【一分鐘胃腸肝膽筆記】降鉀老藥導致大腸壞死？

J Korean Med Sci. 2009 Dec; 24(6): 1207–1211.

腎衰竭病患使用降血鉀的陽離子交換樹脂，極少數會在1~5天內併發左側大腸瀰漫性潰瘍，而有血便症狀，停藥後會逐漸改善。


交換樹脂導致的腸壞死(Kayexalate-associate colonic mucosal necrosis)，內視鏡下除乙狀結腸、直腸瀰漫性潰瘍，還可能看到偽膜層、出血，都是無法直接確診的非特異性表現。


需鑑別的其他可能診斷有缺血性腸炎(Ischemia bowel)、伺機性感染(opportunistic infection)、偽膜性腸炎(antibiotic-induced C. difficile colitis)


想確診必須輔佐病史、內視鏡、排除其他可能，以及病理下看到包埋在黏膜和糜爛組織中的結晶。


鈉鉀交換樹脂(Kayexalate)與鈣鉀交換樹脂(Kalimate)從1970年代發明使用以來，還算是安全可靠的老朋友，臨床上不必因噎廢食。


參考資料：
1. Colonic Mucosal Necrosis Following Administration of Calcium Polystryrene Sulfonate (Kalimate) in a Uremic Patient

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡超音波膽囊引流術

GIE December 2015Volume 82, Issue 6, Pages 1110–1115

急性膽囊炎不能開刀，怎麼辦？放經皮穿肝膽囊引流管(PTGBD)。

如果，全身麻醉風險太高、凝血功能異常、腹水太多、腸氣太多無法進針...

不僅刀開不了，連PTGBD也放不了，怎麼辦？

內視鏡超音波導引之膽囊引流(EUS-GBD)，用19G細針穿過十二指腸壁或胃壁，進入緊貼著的膽囊，用氣球擴張穿刺路徑後，置放「雙蘑菇頭」金屬支架LAMS(lumen-apposing metal stent)，即可達成體內引流，這是近年新發展的替代選項！

將來若遇到堅定的「保膽派」患者，內視鏡醫師還可經由 LAMS 來施做膽息肉切除、取石、架中架(stent-in-stent)等進階技巧！

LAMS的優點是置放1~2週之後，可貼合腸壁膽囊壁，形成腸膽廔管(cholecystoenteric fistula)，膽汁不易滲漏腹腔，導致腹膜炎的併發症。

但，優點也是弊病，化膿性膽囊炎(gangrenous/necrotic cholecystitis)做EUS-GBD + LAMS 安全嗎？需要放塑膠引流管"架中架"，以避免LAMS阻塞嗎？萬一之後又可開刀切膽，成形的腸膽廔管，會不會讓手術變得棘手危險？

因著這些疑慮，EUS-GBD + LAMS 暫時只能用在無法和拒絕手術的患者，而非等候手術的過渡治療。

保膽派革命尚未成功，外科醫師和放射科醫師，究竟是鬆了一口氣，還是惋惜呢？(笑)

參考資料：

1. EUS-guided gallbladder drainage with a lumen-apposing metal stent (with video)

【一分鐘胃腸肝膽筆記】強鹼穿喉過，大腸心中留

某天做胃鏡，才進入食道，發現怎變成一段大腸！是我眼花了嗎？


原來，患者過去曾喝清潔劑自殺，導致大範圍食道和胃壞死(caustic/corrosive injury)，病況穩定後作了部分食道切除、全胃切除，截了一段大腸重建食道(colon interposition)。


誤喝腐蝕物送醫，醫師需要知道是什麼溶液？濃度？酸鹼？量多少？


強酸傷胃，還是強鹼傷胃？

胃有胃酸卻怕酸，食道泡鹼爛掉剪。

酸鹼值pH <2的強酸，和 >12的強鹼，非常危險。


強酸造成的傷害是凝固性壞死(coagulation necrosis)。


食道表層被強酸灼傷產生凝塊，保護了下層的組織，較少全層壞死。


強鹼造成的傷害是液化性壞死(liquefaction necrosis)。


這就可怕了，強鹼導致脂肪皂化(fat saponification)、蛋白質分解(protein solubilization)，會全層深度腐蝕。


這也是為何專家們建議，誤吞腐蝕液體，初步處理4原則：

1. 別催吐：讓腐蝕物逆流，二次傷害！
2. 別中和：酸鹼中和產熱，二次傷害！
3. 免洗胃：放鼻胃管戳傷，二次傷害！活性碳對腐蝕物的吸附效果不佳。
4. 水奶吐：喝很多才有效，恐怕會吐？

(不是說有效？怎不講怎麼灌？大概是萬一嘔吐嗆咳，導致肺炎或氣管聲帶灼傷，自行負責的意思吧？)



急胃鏡的角色是評估傷害嚴重度，預測之後併發症發生的機會。


什麼時候做最恰當？


6小時內可能低估，24小時內剛好，4天後怕破，後期追蹤，至少21天後再說。

World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017 May 6; 8(2): 90–98.

評估分級採用Zargar classification，grade 2B、3A以上的嚴重度，食道破裂與將來狹窄的機會都很高，最好先住ICU觀察。


腐蝕物傷害的進程很漫長——


第一週：發炎糜爛、微血管栓塞
第二週：肉芽組織形成中，脆弱易破裂
第三週：纖維化結疤成型，可能狹窄
多年後：食道癌風險是一般人千倍


類固醇能否預防食道狹窄？這部分仍眾說紛紜，不一定有效。


除了自殺患者，容易誤吞腐蝕物的，還是以小朋友為主，提醒家長們清潔劑一定要收好，如果和過於節儉的親人同住，一定要再三告誡，用完的容器飲料罐就丟掉不用省，別拿去裝清潔劑，不知情誤服就慘了！


學齡前小朋友誤服腐蝕液可能不太會表達，疼痛無法吞嚥，會以哭鬧、拒吃飯、流口水來表現。傷到呼吸道，會有聲音沙啞、呼吸困難、喘鳴等症狀。




參考資料：
1. Management of esophageal caustic injury
2. An overview of corrosive injury of the upper gastrointestinal tract: Discussion of type, clinical evaluation, and management procedures

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡注射止血打多少？

在強效抑酸藥氫離子幫浦阻斷劑(PPI)的問世之前，很多患者因為胃潰瘍、十二指腸潰瘍出血，而必須開部分胃十二指腸切除手術。


PPI比H2受體阻斷劑(H2-blocker)能有效抑酸，將胃內pH值從3提升到6以上，血小板凝集止血的效果大幅提升，解黑便血便懷疑上消化道出血，來急診輸血吊點滴打PPI，隔天胃鏡檢查時，大多自行止血。


如今，全民皆知幽門桿菌要除菌，嚴重的潰瘍也逐漸變少。


胃十二指腸潰瘍出血，再也不成問題了嗎？


這位約70歲洗腎患者，4天內做了4次胃鏡，還是反覆再出血，幸好有強大的放射科後援，幫忙施作血管攝影栓塞止血術，解決難題。


如何降低止血後再出血機率？


2006年以前的研究告訴我們，1:10000稀釋的腎上腺素，打13~20ml以上，比只打5~10ml好；也有學者認為，達到20~30ml更好。


難道多多益善？非也，稀釋的腎上腺素注射超過40ml，容易導致十二指腸壁潰爛穿孔；腎上腺素經由黏膜吸收，也會讓心跳加速、血壓升高，對心律不整等心血管疾病患者可能不利。


畢竟，注射止血的主要原理，在於周邊腫脹後的壓迫效果，而非腎上腺素的微血管收縮。


所以，第一針可選擇注射稀釋的腎上腺素，比較不會針孔冒血，初步止血後，再追加注射生理食鹽水或蒸餾水，達到總注射量10~15ml左右即可。


一定要打好打滿嗎？


臨床實況必有變數，先求打腫，再求打滿。病人無法忍受、生命徵象有變，得提前結束；其他武器如止血夾、氬氣電漿灼燒止血，也會視情況合併使用。萬一藥物與內視鏡治療失敗，還有開刀或血管攝影栓塞術的後援選項。


參考資料：
1. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding
2. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding
3. Is epinephrine the best solution for large-volume endoscopic injection of peptic ulcer bleeding?

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝切片的小訣竅

病人做了肝切片之後，腫瘤破裂大出血導致休克，感謝放射部再度出手救援，順利完成血管攝影栓塞術，平安下庄！


70歲阿婆，糖尿病、洗腎、換過心瓣膜，剛診斷罹患左葉4公分多的肝癌，因為年紀大、共病多，出血風險高，不適合開左肝葉切除手術，下一步？

可以考慮做腫瘤射頻灼燒術(RFA)。

為了幫她省2萬多元，申請健保給付的電燒針，我們安排了超音波導引肝切片，以取得病理報告的佐證。


選擇切片入針路徑，除了要避開大血管，最好能穿過一些正常的肝組織。


癌組織硬又脆，還「接水接電接瓦斯」，富含微血管，尤其突出肝臟表面的，更容易破裂出血，穿過一些正常的肝組織，算是有個自體的止血屏障。


角度千挑萬選，也搭配了輔助卡榫(adaptor)，只要針往前推，就能沿著綠色點狀導引線前進，不須手動調整瞄準，很方便。


但天不從人願，可能帶到的正常肝不夠，加上洗腎、糖尿病等容易出血體質，阿婆回病房後還是併發腫瘤破裂大出血。


「老師，肝癌位置尷尬，由右側進針，很難帶到足夠的正常肝，怎麼辦？」


「你可以找左側進針點。」


一語點醒夢中人！


習慣使用只設計在右邊的卡榫和導引線，久了思考被制約，沒想到，可以換邊！


We shape our tools and afterwards our tools shape us. ——Marshall McLuhan


麥克盧漢說：“我們塑造了工具，反過來工具也在塑造我們。”