每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦！一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們，簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧，希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。
重症病人要看什麼？
記憶口訣：8個「炫」(英文字尾都是 –tion)，CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)
一、Circulation：
生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward,
PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標？心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……
二、Ventilation：
目前呼吸器設定模式？患者能否配合？動脈血氧是否異常？(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練？無法脫離之因素？是否逐一矯正？
Mode, PIP, Tidal
volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing
index)……
三、Infection：
是否有診斷未明的感染？是否有正要發生的敗血症？目前抗生素劑量頻次？治療天數計劃？放置過久的管路？預測下一波可能發生的感染？從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……
四、Nutrition：
灌食配方？熱量卡數？管灌滴數？腸蠕動快慢？排便型態次數？
五、Negotiation：
患者意識狀態？家庭結構與關鍵人士？特殊行政交班？與其他專科之合作？乾隆花瓶要小心？真假DNR？超期住院分析與後續計畫？
六、Sedation：
鎮靜與止痛藥物使用？躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)
七、Complication：
預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip
score…… )、掌握各處置之可能副作用。
八、Rehabilitation：
長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健……
加護病房病歷怎麼寫？
病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用，前兩種……備而不用，兵到用時方恨少，後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜，建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」，要兼顧這麼多東西，用照顧一般病人的思維和病歷寫作，很容易「見林不見樹」，或「見樹不見林」，因此一個詳盡的「大抄」是必要的。
在交班單上要列出Active problems、Inactive
problems，與當日處理情形，夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」，不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣，如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄，可以提升自己看診的全面性；每天更新診斷，就是最好的病程記錄，好的診斷讓人秒懂來龍去脈，「一句入魂」豈不心情舒暢？反之，套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象，這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」，自己也得從中學到東西。
參考格式：
姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班
#1. Newly
developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)
#2. CGN, UPCR: 4,
CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage,
hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p
maintenence HD (6/14~)
# AUR with pyuria,
hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27)
# Suspect Mallory
Weiss syndrome in 2016/4
# Gastric ulcer,
H. pylori related, s/p successful eradication therapy
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Consciousness:
E3VTM1
Ventilator: PRVC
mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min
Pump: Levophed (10
gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)
Nutrition: DM 1800
Kcal/day, 限水1000 ml/day
I/O: 1610/2405 (-795
ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)
PE: Rt rhonchi
breathing sound, norvoactive bowel sounds
Lab: LACTATE: 2.96
mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL
Image: CxR: Diffuse
ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change
Assessment &
Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)
「邁向更高的地方並非疲憊的事情，而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去，你就會疲憊；如果是你自己想去，那就是希望。」
花些時間是值得的，因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的，按照8「炫」原則，把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍，觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點，慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後，交班時建議到病床邊掌握整體狀況，行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過，畢竟口說無憑，有圖才有真相；即使主治醫師掌舵，住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海，小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後，團隊中每個人都能成為學習的對象：呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手，快樂出門，平安下班，在辛苦的臨床工作中找到樂趣，把存活下來的心得傳承下去！
