2018年2月4日 星期日

幽門桿菌殺不殺?5萬8千年的陰謀?

圖/網路。

問:胃腸科何時會用藥殺幽門桿菌?

答:之前診療時我都是抓到就殺,只在乎殺不殺得乾淨徹底,最近讀到一些比較離經叛道的觀點,索性一併整理回答。




通常有胃潰瘍慢性胃炎高胃癌風險的幽門桿菌感染患者,會建議做除菌治療(吃3合1或4合1抗生素組套)。


罕見需要治療的情況,則有免疫性的血小板低下(Immune thrombocytopenia, ITP),和粘膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT lymphoma),某些患者成功除菌後,淋巴瘤神奇地縮小,血小板顯著回升!細菌與身體免疫的交互作用,真的非常奧妙。


目前醫界的主流共識,把幽門桿菌當做「壞菌」,除惡務盡,一些自覺消化不良,輕微腹部不適的患者,就算沒有以上狀況,我們也一律給它「殺下去」,以杜絕數10幾年後胃癌的風險。


幽門桿菌的故事很曲折,科學家馬歇爾(Marshall)自己喝下大量的幽門桿菌液體,得到胃炎、胃潰瘍,並經過其他的研究,於1982年和同事華倫(Warren)提出此菌的致病性,經過10餘年學界的反覆驗證,於2005年獲頒諾貝爾醫學獎。國際癌症研究機構(IARC)也將幽門桿菌名列一級致癌物的「誅魔榜」。


最近看原水文化出版的《醫生菌:細菌是我們的醫生》,搜尋陳立維老師提及的相關文獻,有了不一樣的看法。(請見p.134幽門桿菌悲歌)


如果說幽門桿菌是個讓人生病的陰謀,那這陰謀已伴隨了哺乳類5萬8千年,幾乎所有的哺乳動物,甚至海洋中的哺乳動物,他們的胃袋裡都可以發現幽門桿菌的蹤跡,這麼古老的細菌,如果沒有共生的好處,為何能伴隨哺乳類如此的悠久?幽門桿菌的「感染」,或者說帶原共生,幾乎是幼兒時期開始的,它們會伴隨著我們一輩子,過去很少造成症狀,但為何自19~20世紀以降,他們開始「造反」?


陳立維老師以酵益斷食的經驗,和廣泛閱讀文獻後認為,人類應該反求諸己,是過度烹飪的現代精緻食物,以及抗生素的濫用,破壞了幽門桿菌在胃中的和平共存,為了求生,進而突變、增殖、造反──他們是被人類逼上梁山的。


學者桑伯格(Sonnenberg)等人於2010年的研究指出,食道逆流和巴瑞氏食道症的盛行率,似乎與幽門桿菌的消失有關?極有可能,因為這古老共生細菌的消失,導致胃酸逆流疾患的攀升,其中巴瑞氏食道症(Barrett's esophagus),是胃食道交界處併發癌症的已證實風險。這是一種弔詭,我們以為滅絕了疾病,卻可能創造出另一種疾病。


馬丁布萊瑟醫師(Martin J. Blaser)繼續提出質疑,為讀者大開腦洞,他說,胃可分泌瘦素(leptin)和饑餓素(ghrelin),他們是影響人類能量平衡的2種內源激素,而幽門桿菌會參與其中的調節......是否缺乏幽門桿菌,與幼年肥胖脫不了關係?也有文獻隱約指出,幽門桿菌殺光光不見得是好事,孩童早期糖尿病、氣喘、免疫力降低,可能是少了豐富腸道菌群的保護。


我們和體內大量菌群的關係,並非一陳不變的,許多年幼時和我們共生的益菌,可能在我們年老衰弱後,成為眾所皆知的致病菌。例如,鏈球菌(Streptococci)、念珠菌(Candida albicans)、克雷伯氏菌(Klebsiella)等,都長期存在於我們的腸道,都有過度叢生而致病的機會。是否,幽門桿菌不是真的壞,他只是伺機性病菌(opportunistic pathogen)的一種?


所以,單純地揪出,然後毀滅,可能過於藐視這複雜生態圈的智慧了。馬丁醫師認為,需要更多地認識幽門桿菌的來世今生,以及與人體和環境的互動機轉,才能更精確地分辨出,哪些人真正需要做除菌治療,而哪些人可免於抗生素濫用造成的體內微生態浩劫。


在當今的美國,身上能找到幽門桿菌的孩童,已經不到6%。


馬丁醫師大膽地預測,未來的醫師會反其道而行,給小孩服用幽門桿菌,今日除菌明日餵菌,為何?可能是作為疫苗,或是治療的處方,在明確的臨床證據出現之前,這或許是先見之明,也可能是種杞人憂天,信不信由你。目前能確定的是,接受除菌治療時,合併益生菌可以降低療程的副作用,增加除菌成功率。


醫學的發展,宛如珊瑚礁的奮鬥,許多正飛速地萌芽,也許多正悄悄地幻滅,就算被證偽的屍體,也化為堅硬的鈣化骨骼,成為後代往上攀爬的基石。活在過去與未來夾縫中的我們,惟有謙卑,惟有感激此刻的一切得來不易,不是我們更優秀,而是誕生於更肥沃的土壤之中。


除了文章開頭提到的胃潰瘍、胃癌術後、ITP、MALT lymphoma,其他偶然驗出有幽門桿菌的,是否要治療?在答案混沌未明的當下,無論醫師或者病人,都必須自己做出決策。




問:抽血發現幽門桿菌抗體陽性,是否要直接做除菌治療?


答:想知道自己是否感染幽門螺旋桿菌,以做胃鏡加上切片的準確率較高。胃鏡也有順便觀察內部是否有病灶的附加優點。


驗血是看有無抗體,不那麼準確,因為無論感染的程度,是活躍或已經根除,抽血都驗得到抗體,那是白血球作戰後遺留的子彈。因此,除菌後再抽血追蹤,也無法證實成功與否。個人不建議光憑抽血數據就直接殺菌,會先詢問症狀,加作胃鏡切片來確認,說明用藥須知與副作用之後,再行投藥。若非常抗拒胃鏡,可考慮自費麻醉,或做碳13尿素呼氣試驗。檢驗幽門桿菌的方法與準確性,整理成表格如下。


圖/幽門桿菌診斷方法與準確性比較表。

WGO global guideline. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 383~388.
Malfertheiner P et al. Gut 2012; 61: 646~664

提醒一下,做尿素呼氣測試和快速尿素酶測試,記得抗生素要停用4週以上,胃藥(氫離子幫浦阻斷劑)要停用2週以上,才不會干擾檢驗準確性!




參考文獻:

1. 《醫生菌:細菌是我們的醫生》 陳立維 著 原水文化出版
2. Martin J. Blaser. Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology. 2010 December; 139(6): 1819-1822
3. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30