【一分鐘胃腸肝膽筆記】運用針刀瘻管切開術處理胰臟癌黃疸

69歲男性，診斷出第三期胰頭胰臟癌，約7公分大，侵犯鄰近血管，與十二指腸壺腹部，導致膽管出口阻塞黃疸，且無法手術治療。


雖然乳突開口變形，無法用傳統方式進入總膽管，但剛好腸腔內的末端膽管顯著膨脹，適合作針刀廔管切開術 (precut needle knife fistulotomy, NKF)，製造一個替代道路，來暢通塞住的膽管。


選擇膨脹段落上往下約1/3處，小心地一層層切開壺腹處的粘膜與括約肌，可能是因為緊張，或者發炎腫脹的關係，2.5~3.5毫米的深度比想像中來得厚，讓人猶豫是否還要繼續往下切......雖然沒看到典型的壺腹部三層構造，好在化膿膽汁總算從劃開的廔管流出。

Pancreatic cancer, head and neck, 4.4cm x 3.7cm x 7.2cm, invading duodenum, SMA, SMV, PV tumor thrombus, susp peritoneal metastases, cT4N0M0, stage III, ECOG 2 (2022/10/7 CT, CEA:10, CA199:7219), c/w obstructive pancreatitis and obstructive cholangitis, s/p precut needle knife fistulotomy + EPBD + ERBD 8.5Fr x 7.0cm + duodenum Bx on 2022/10/7 (bile Cx: K. pneumoniae).

NKF屬於比較進階，風險較大的ERCP技術，可能導致腸穿孔和大出血，非不得已時，也務必記得需慎選情境。


NKF適用於乳突出口阻塞，腸腔內末端膽管 (intraduodenal segment) 明顯脹大的狀況，例如本例的情形，或者結石卡在逼近出口的位置，像青春痘或新生兒快冒出來那樣。


詳細操作技巧流程，以下借用中山附醫腸胃科蔡明璋主任的演講簡報2張，供自己複習與同好參考。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌篩檢破口？近40%胎兒蛋白陰性

甲型胎兒蛋白 (AFP) 是肝癌篩檢與治療後追蹤的抽血必驗項目，然而，約40%的肝細胞肝癌 (Hepatocellular Carcinoma, HCC) 患者，此腫瘤指數卻是正常的......治療後影像上疑似復發，或是早期發現可疑陰影，卻無法根據AFP數值高低來佐證判斷。


臨床上我也觀察到，往往HCC進展到中後期變大擴散了，AFP才突然飆升，這對於肝癌的早期診斷與療效追蹤，造成許多困擾。

異常凝血酶原 (PIVKA-II) 這個腫瘤指數，與AFP濃度高低互不影響，且將近80%的HCC患者PIVKA-II皆呈現陽性，剛好能補足AFP的弱點，其數值與HCC大小的關聯，比較接近等比例的線性關係。


檢驗前要注意，如果患者有維他命K缺乏，或者服用Warfarin等抑制維他命K還原酶機轉的抗凝血劑，會影響數值的準確性。初步查詢，我尚未找到應停藥多久的建議。


目前符合條件的患者，台灣健保可給付一年兩次的檢驗頻率，相信可幫助臨床醫師優化肝癌的診療追蹤品質。





參考資料：

1. Fujirebio Lumipulse 介紹單張
2. 肝癌筛查新指标：异常凝血酶原 https://zhuanlan.zhihu.com/p/139353313
3. 台大健康電子報 https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201906/health_5.html

【一分鐘胃腸肝膽筆記】哪來那麼多遺傳性大腸癌！初遇Lynch syndrome

53歲女性命運多舛，先是子宮內膜癌術後，再來是12指腸壺腹癌術後，併發膽管腸道吻合處狹窄，經皮穿刺擴張後，仍有間歇慢性膽管炎症狀，長期在我的門診追蹤，服用利膽藥物。


起初我們將追蹤的焦點著重於壺腹癌是否復發，以及膽管炎等胰膽道相關指數，患者罹患兩種癌症，難免容易緊張焦慮，因此近半年的腹瀉和右腹抽痛，安撫討論後先行觀察，開立益生菌與腸躁症抗痙攣藥物，建議若不放心應撥空來接受大腸鏡檢查。


起初她的症狀緩解，但後續藥效不佳，且CEA癌指數有些微上升，一檢查赫然發現升結腸第3期大腸腺癌！幸好轉院手術後，病理分期是第2期，沒臨床分期嚴重，後續只要好好把化療做完，通常預後良好，復發率不高。


患者回診時分享，醫學中心的主刀醫師鼓勵她，5種癌症的患者也照樣過活，3種癌症不算什麼，中了沒人想要的頭彩，發現還不算太晚，平常心面對就好。我很佩服醫中的大教授，半夜開刀查房，20多年仍熱情不減，除了醫術高明，霸氣的話語也讓患者吃了定心丸，得以樂觀前行。


50歲前罹患3種癌症，子宮內膜癌、壺腹癌、大腸癌，需懷疑為罕見的林奇症候群 (Lynch Syndrome)，醫中做了基因檢測，顯示有MSH2與MSH6兩種基因突變，不過她的父母等直系親屬，都沒有早年罹癌的狀況，算是家族裡的第一人，子女後代要小心罹癌，建議30~40歲開始，就要提前接受定期的大腸鏡篩檢。


林奇症候群讓人摸不著頭腦，用白話來說就是「真正的」遺傳性大腸癌，全名為遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC)，另一種基因變異產生的「真」遺傳性大腸癌，則是家族性結直腸瘜肉綜合症 (Familial Adenomatous Polyposis, FAP)，表現為腸道中成千上百顆密集的腺瘤性瘜肉。


台大林柏翰醫師這篇遺傳性大腸癌的介紹寫得很清楚，整理至連結中供自己複習與同好參考。


大多數的大腸癌，我認為主要還是「餐桌上的遺傳」所導致，例如長期攝取加工食品、西式飲食、肥胖、菸酒、少運動、紅肉過多蔬果太少，並非基因變異的遺傳。


儘管真正的遺傳性大腸癌沒有那麼多，在醫療便利便宜的台灣，真的不用有太多專業的矜持，有疑慮就多安排檢查，既能保護醫師自己，也能讓民眾安心。

隨著病例數量累積，就算是小概率事件，也必然有一天會來到醫者面前。