腹部超音波檢查沒有大顆的腎結石，胃鏡也只有0.3公分的小潰瘍，直覺告訴我案情並不單純，不能只當作是抗血小板通血藥物造成的血尿和潰瘍......一問才知道，患者有主動脈瓣狹窄，最近正準備前往醫學中心的心臟科門診，諮詢主動脈瓣膜置換手術事宜。
主動脈瓣狹窄建議要換瓣膜？
我腦袋警鈴大作，趕緊查詢患者上次住院的心導管檢查和心臟超音波報告，到底說了什麼？
左心室射出率LVEF雖仍有54%，冠狀動脈支架的狹窄也有作撐開打通，但心導管攝影就不太妙，主動脈瓣的寬度只剩下0.5~0.6平方公分 (健康常人約3~4平方公分寬)......
拿出塵封已久的麻州總醫院內科手冊 (簡稱小麻) 比對查閱，這不就是失代償的最嚴重等級 (decompensation, severe)，隨時可能發生猝死的那種類型嗎？
主動脈瓣狹窄若未接受治療，自然的疾病進程，當出現心絞痛症狀，預估壽命約莫剩5年，出現暈厥症狀預估剩3年，出現心衰竭症狀剩2年能活。
雖然患者看起來好好的，只是稍微呼吸喘，但我建議立即叫救護車轉院醫學中心，等候開胸手術換瓣膜，家屬本來同意，想了想又猶豫......等我上午檢查診忙完，查房時跟子女通話解釋討論，決定延至隔日上午再轉院。
莫非定律在醫院裡總是會應驗，「不會萬一怎樣吧」，沒有僥倖，幾乎必然發生。
晚上值班的專科護理師來電反映，患者收縮壓降至80~90mmHg，又胸悶痛呼吸喘......小麻告訴我們不可以用硝化甘油舌下含片類的血管擴張劑、不可以用降心跳的CCB和Beta-blocker類藥物，但是否能用Dobutamine或Dopamine之類的強心劑撐一下？這我就不確定了。
感謝專科護理師幫忙處理和聯絡請教心臟科，我才回想起嚴重等級的主動脈狹窄只剩下毛地黃Digoxin能用，低血壓肺水腫呼吸喘，利尿劑會降壓也不太能給，一旦遇到真的就是請堅強要勇敢，靜候心臟外科接手......(或轉加護病房，用主動脈內氣球幫浦IABP作個術前過渡)。
強心劑在其他的急救情形可用，但主動脈瓣膜嚴重狹窄時也禁用，加強心肌的跳動收縮反而會加劇低血壓心絞痛，原因像是進出水口只剩下一條細縫，若汲水馬達還加強功率，進出水量反倒減少，抽到的水不多，硬逼也催不出去，馬達恐怕空轉故障。
感謝患者的心臟夠堅強，渡過驚險的夜晚和早晨，中午前平安搭上救護車轉往醫學中心。
主動脈瓣膜狹窄也會誘發後天的凝血不良現象，我猜測患者的血尿，除了服用抗血小板藥物的緣故，很可能是主動脈瓣狹窄引起的 Heyde's syndrome，血流擠出狹縫後，原本富含的凝血因子被剪力損耗降解，導致易出血體質。
至於胃痛，我想也不見得是胃潰瘍的緣故，是主動脈狹窄心衰竭連帶的表現。
心臟衰竭後，人體的代償機制會重新配給血流的供應分佈，先是四肢末梢皮膚冰冷，再來腸胃道微血管缺血腹痛，緊接著是腎臟共體時艱......如果連腦部都灌流不足意識產生變化，嘴唇發紫喘到不行，通常就要開始CPR搶救了。
疾病偶爾不會照標準來，初始的主訴也可能誤導判斷，或僅呈現真相的冰山一角。
回顧思考本次案例，想到過去住院醫師時期，在心臟加護病房受訓時，遇到一例心肌梗塞心導管打通後，半夜自發性二尖瓣膜腱索斷裂 (mitral valve chordae rupture)，患者休克喘肺水腫呼吸衰竭。心臟科的學姊說，連這種罕見的狀況都被你遇過，很適合來走我們心臟科！
莞爾苦笑，我心臟不夠大，婉拒了師長們的好意，最後選擇作個鄰家型腸胃科醫師。邁入第4年主治醫師，內科系的武功還沒有全廢，辨識得出潛在的凶險，給了患者和家屬恰當的建議，也算不枉費師長們的栽培吧。
