【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌不想開刀怎麼辦？栓塞加電燒新選擇

病人接受血管栓塞術及電燒療法治療，恢復狀況好，且後續追蹤也無復發狀況

68歲女性洗腎患者，早年曾有B型肝炎病毒帶原，追蹤超音波時，意外發現有一顆貼近肺部的肝腫瘤，安排顯影劑電腦斷層掃描，放射科醫師判定為2.8公分的肝癌。

肝癌接受手術切除的復發率最低，是治療的第一優先選擇。尤其是2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；如果肝癌集中在肝臟的同一側，就算腫瘤數目稍多或長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍有機會作手術根除。

不過，患者怕痛，家屬也擔心洗腎者較高的出血風險，雖然68歲接受手術在當今已不算年邁，聽了肝膽外科劉信誠醫師的詳細解釋，家屬討論後最終選擇電燒療法(射頻灼燒術, RFA)，經由郭淑儀個案管理師的協助，轉介到我的門診。

對於害怕手術，以及年紀大、疾病多，不適合手術的患者，只要肝癌單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，電燒療法是一個風險較低的替代方案。作法為經局部麻醉後，插入能產生高溫的特殊細針，將肝癌細胞「燙熟殺死」。

術前我再次作了超音波，評估腫瘤大小、位置，規劃入針角度，發現實際上有3.7公分大，而非電腦斷層顯示的2.8公分，若只使用單針單次灼燒，恐怕消融範圍不足，將增加復發的機會。

保險起見，我採取血管栓塞合併電燒的二階段療法。為什麼呢？

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是經由動脈導管，打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」。

血管栓塞術後一週，顯影劑超音波顯示腫瘤內仍可能有微量血流

對於3~5公分的中期肝癌，先塞住供氧的小血管，可減少電燒的熱能流失而燒不乾淨；而主腫塊週邊沒怎麼「接水接電」的零星病灶，對血管栓塞的反應不佳，也可能局部復發，就能用電燒來補強，彼此剛好截長補短。

放射科蔣咸嘉醫師施作血管栓塞術之後，讓患者休息幾天，我接著進行射頻灼燒術，在高低兩個角度各燒灼了12分鐘，確保有足夠的燒灼範圍，將局部復發的機會降到最低。

電燒療法是插入能產生高溫的特殊細針（如右圖所示），將肝癌細胞燒死

術後1個月追蹤電腦斷層，與3個月後追蹤超音波，都顯示肝癌沒有復發，總算是鬆了一口氣，感謝大千醫院肝癌團隊的共同合作，成功完成了這例挑戰！

肝癌的危險因子包括B、C型肝炎病毒帶原、肝硬化，提醒有以上風險的民眾記得每3到6個月定期至肝膽腸胃科追蹤，早期發現，早期處理，大多能有不錯的治療效果。

感謝各大媒體熱情報導：

醫病》肝癌療法新選擇 把腫瘤「斷水斷電」再電燒（自由時報）
肝癌不想開刀怎麼辦？電燒療法新選項（聯合新聞網）
發現肝癌怕開刀 電燒療法燒死癌細胞（中時電子報）
肝癌不想開刀怎麼辦？ 電燒療法新選擇（大紀元）
她罹肝癌卻怕開刀　醫師用這招將肝癌細胞「燙熟燒死」（三立新聞網）
肝癌不一定要開刀了！血管栓塞合併電燒療法　復發機率降最低（ETtoday健康雲）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】錯過一輩子只能申請一次的神藥，怎麼辦？

70多歲的阿婆最近感到疲倦、胃口不佳，抽血檢驗發現應該是C型肝炎病毒作怪，肝功能2.5倍異常上升，檢測了病毒量和基因型之後確診。


肝炎個案管理師上健保局的網站登錄資料，準備申請抗病毒的特效藥給阿婆使用，卻發現她已經在其他診所治療過，但阿婆矢口否認拿過特效藥，我和個案管理師滿臉問號，究竟怎麼回事？


原來，是阿婆誤會聽不懂衛教，以為現在治療C肝還要自費幾十萬台幣，不知道自己拿回家的是健保給付的「治肝仙丹」，沒有服藥，也不敢回診。這在健保系統的判定，就是患者自行中斷治療，放棄一生只有一次的權益...


慢性C型肝炎感染是導致肝癌與肝硬化的病因，2018年的健保的癌症治療支出共1045億，其中有109億用在肝癌治療，占了約十分之一的比例。為了民眾的健康與減少罹癌後的支出，政府與衛服部撥出了特別經費，希望能在2025年左右全面根除C肝病毒。


過去C肝治療需要每週施打皮下注射的長效型干擾素(Interferone)，為期約一年，療程中常有副作用如頭痛、倦怠、發燒、無力、憂鬱、骨髓抑制、甲狀腺功能異常，合併使用的雷巴威靈(Ribavirin)則可能有貧血的副作用。


辛苦不一定能得到回報......干擾素療法只對第2、3基因型的C肝病毒效果較好，治癒率達80~90%，對於第1、4基因型則只有50%左右的治癒率。


台灣的C肝患者，約50％是對干擾素不太有反應的第1b型，約40％是第2型，所以平均起來的治癒率僅有60~70%，加上過程中的不適，讓患者配合度不佳，截至2019年，衛服部估計全台40萬位患者之中，僅有近8萬人接受干擾素後成功清除病毒。


好在，科學家研發出新型的口服抗病毒藥DAA (Direct Anti-viral Agent)，一天吃一次，持續三個月，治癒率達90~95%，又沒有干擾素的副作用；在全基因型的抗病毒藥推出後，成功率更提升到95~98%以上，醫師治療C肝更簡單，患者也更輕鬆！


想用神藥，錢從哪來？


幾年前剛上市時，還沒有健保給付，單人一個療程要自費100~200萬！健保議價能力強，海量採購，加上開放限制全面給付，藥商被殺價到30~50萬，但對於一般人來說，這筆開銷還是很龐大的金額，健保爸爸願意全額資助，患者和醫師都很開心，管它免費的背後有多貴，病人再也不用苦哈哈地籌錢，醫師再也不用勸說自費治療，還得擔心萬一失敗，何樂而不為？


回到開頭的故事，阿婆沒聽懂某診所的衛教，領了1~2週昂貴的神藥沒有吃也沒回診，喪失了健保爸爸巨額給付的權益，家屬心有不甘，寫信到健保局抗議，說尚未服藥，希望能再次爭取到莫名其妙錯過的，一輩子只有一次的治療機會。


於是，健保局行函到醫院，要求醫師提供相關資料，證明患者不適合使用干擾素，需要新型口服藥治療。我一邊讚嘆原來還有這種神操作，一邊寫了那份「回家作業」，懇請委員核准......至於能否成功通過，就等健保局的回覆囉。


透過這個案例再次提醒我，儘管看診忙碌節奏迅速，還是要盡可能讓患者聽懂，能有一位專業的個案管理師幫忙衛教，真的很感謝。


健保財務連年虧損，2018年虧損金額來到266億元，預估2019年赤字更多，虧損可能超過400億元，希望現在用在C肝治療的支出，能夠看到逐年降低的肝癌治療花費。


2021年之後如果健保費率調漲，你我可能會不高興，但為了能讓台灣健保永續經營，照顧貧病百姓和廣大的國民，調漲保費並避免被某些族群濫用，無論哪個黨派執政，遲早都得面對這燙手山芋。

【衛教原稿】面對肝癌有辦法，及早治療效果好

臨床上時常遇到民眾一聽到罹患肝癌，因為恐慌或自認年紀太大，怕麻煩等原因而不敢面對，錯失可以治療的最佳時機，最後病況惡化的案例，令人惋惜。隨著醫學進步，肝癌已不再是絕症，若能及早發現及早治療，有很大的機會治癒或控制住。

一、哪些人有肝癌的風險？

已經產生肝硬化的患者，是肝癌的好發危險族群，建議每3~6個月定期作超音波與抽血的追蹤；此外，民眾若有慢性B、C肝病毒性肝炎帶原、抽菸喝酒、黃麴毒素長期暴露(發霉隔餐食物)，也需要多加留意，在還沒有進展為肝硬化之前，可以每6~12個月定期追蹤。

二、發現了肝癌怎麼辦？

在選擇治療方法前，要先考慮腫瘤大小、位置、數目、肝硬化程度、肝外轉移及體力狀況，肝膽腸胃科醫師會做完整的分期評估，再與家屬和患者共同討論，決定後續方向。

(1)手術切除

手術切除的復發率最低，是肝癌治療的第一優先選擇。如果肝癌集中在肝臟的一葉，就算腫瘤數目多或是長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍可會診一般外科醫師評估手術。2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；2到5公分內的小型肝癌，5年存活率也有54％。

(2)電燒療法或酒精注射

整體來說，電燒療法的腫瘤消除率初期與手術治療接近，局部的復發率則較手術切除略高。對於抗拒手術，或是年紀大疾病多不適合手術的患者，只要腫瘤單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，是一個風險較低的替代方案。其作法為經局部麻醉後，插入細針作電燒，而小於1公分的肝癌，若申請不到健保給付的電燒針，可考慮自費或改作無水酒精注射。

(3)栓塞化學治療

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」自動萎縮壞死。栓塞的過程，會同時注射低劑量化療藥物以增加療效。對於左右兩葉多顆的大腫瘤，且肝功能尚可，肝癌還沒侵入門靜脈的患者， 腸胃科醫師會委託放射科施作栓塞治療。

(4)晚期治療選項

醫療進展日新月異，即使多處復發、遠端轉移，不適合上述療法的患者，還有口服標靶藥物、肝動脈化療可以嘗試。若希望接受進階治療，如載藥微球化學栓塞、釔90放射微球栓塞、質子放射療法、免疫檢查點療法等，則需至醫學中心的肝膽腸胃科諮詢，是否肝癌治療團隊能提供這些選項，以及動輒上萬元的自費金額能否負擔。 

參考資料：肝病防治學術基金會