【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌不想開刀怎麼辦？栓塞加電燒新選擇

病人接受血管栓塞術及電燒療法治療，恢復狀況好，且後續追蹤也無復發狀況

68歲女性洗腎患者，早年曾有B型肝炎病毒帶原，追蹤超音波時，意外發現有一顆貼近肺部的肝腫瘤，安排顯影劑電腦斷層掃描，放射科醫師判定為2.8公分的肝癌。

肝癌接受手術切除的復發率最低，是治療的第一優先選擇。尤其是2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；如果肝癌集中在肝臟的同一側，就算腫瘤數目稍多或長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍有機會作手術根除。

不過，患者怕痛，家屬也擔心洗腎者較高的出血風險，雖然68歲接受手術在當今已不算年邁，聽了肝膽外科劉信誠醫師的詳細解釋，家屬討論後最終選擇電燒療法(射頻灼燒術, RFA)，經由郭淑儀個案管理師的協助，轉介到我的門診。

對於害怕手術，以及年紀大、疾病多，不適合手術的患者，只要肝癌單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，電燒療法是一個風險較低的替代方案。作法為經局部麻醉後，插入能產生高溫的特殊細針，將肝癌細胞「燙熟殺死」。

術前我再次作了超音波，評估腫瘤大小、位置，規劃入針角度，發現實際上有3.7公分大，而非電腦斷層顯示的2.8公分，若只使用單針單次灼燒，恐怕消融範圍不足，將增加復發的機會。

保險起見，我採取血管栓塞合併電燒的二階段療法。為什麼呢？

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是經由動脈導管，打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」。

血管栓塞術後一週，顯影劑超音波顯示腫瘤內仍可能有微量血流

對於3~5公分的中期肝癌，先塞住供氧的小血管，可減少電燒的熱能流失而燒不乾淨；而主腫塊週邊沒怎麼「接水接電」的零星病灶，對血管栓塞的反應不佳，也可能局部復發，就能用電燒來補強，彼此剛好截長補短。

放射科蔣咸嘉醫師施作血管栓塞術之後，讓患者休息幾天，我接著進行射頻灼燒術，在高低兩個角度各燒灼了12分鐘，確保有足夠的燒灼範圍，將局部復發的機會降到最低。

電燒療法是插入能產生高溫的特殊細針（如右圖所示），將肝癌細胞燒死

術後1個月追蹤電腦斷層，與3個月後追蹤超音波，都顯示肝癌沒有復發，總算是鬆了一口氣，感謝大千醫院肝癌團隊的共同合作，成功完成了這例挑戰！

肝癌的危險因子包括B、C型肝炎病毒帶原、肝硬化，提醒有以上風險的民眾記得每3到6個月定期至肝膽腸胃科追蹤，早期發現，早期處理，大多能有不錯的治療效果。

感謝各大媒體熱情報導：

醫病》肝癌療法新選擇 把腫瘤「斷水斷電」再電燒（自由時報）
肝癌不想開刀怎麼辦？電燒療法新選項（聯合新聞網）
發現肝癌怕開刀 電燒療法燒死癌細胞（中時電子報）
肝癌不想開刀怎麼辦？ 電燒療法新選擇（大紀元）
她罹肝癌卻怕開刀　醫師用這招將肝癌細胞「燙熟燒死」（三立新聞網）
肝癌不一定要開刀了！血管栓塞合併電燒療法　復發機率降最低（ETtoday健康雲）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】錯過一輩子只能申請一次的神藥，怎麼辦？

70多歲的阿婆最近感到疲倦、胃口不佳，抽血檢驗發現應該是C型肝炎病毒作怪，肝功能2.5倍異常上升，檢測了病毒量和基因型之後確診。


肝炎個案管理師上健保局的網站登錄資料，準備申請抗病毒的特效藥給阿婆使用，卻發現她已經在其他診所治療過，但阿婆矢口否認拿過特效藥，我和個案管理師滿臉問號，究竟怎麼回事？


原來，是阿婆誤會聽不懂衛教，以為現在治療C肝還要自費幾十萬台幣，不知道自己拿回家的是健保給付的「治肝仙丹」，沒有服藥，也不敢回診。這在健保系統的判定，就是患者自行中斷治療，放棄一生只有一次的權益...


慢性C型肝炎感染是導致肝癌與肝硬化的病因，2018年的健保的癌症治療支出共1045億，其中有109億用在肝癌治療，占了約十分之一的比例。為了民眾的健康與減少罹癌後的支出，政府與衛服部撥出了特別經費，希望能在2025年左右全面根除C肝病毒。


過去C肝治療需要每週施打皮下注射的長效型干擾素(Interferone)，為期約一年，療程中常有副作用如頭痛、倦怠、發燒、無力、憂鬱、骨髓抑制、甲狀腺功能異常，合併使用的雷巴威靈(Ribavirin)則可能有貧血的副作用。


辛苦不一定能得到回報......干擾素療法只對第2、3基因型的C肝病毒效果較好，治癒率達80~90%，對於第1、4基因型則只有50%左右的治癒率。


台灣的C肝患者，約50％是對干擾素不太有反應的第1b型，約40％是第2型，所以平均起來的治癒率僅有60~70%，加上過程中的不適，讓患者配合度不佳，截至2019年，衛服部估計全台40萬位患者之中，僅有近8萬人接受干擾素後成功清除病毒。


好在，科學家研發出新型的口服抗病毒藥DAA (Direct Anti-viral Agent)，一天吃一次，持續三個月，治癒率達90~95%，又沒有干擾素的副作用；在全基因型的抗病毒藥推出後，成功率更提升到95~98%以上，醫師治療C肝更簡單，患者也更輕鬆！


想用神藥，錢從哪來？


幾年前剛上市時，還沒有健保給付，單人一個療程要自費100~200萬！健保議價能力強，海量採購，加上開放限制全面給付，藥商被殺價到30~50萬，但對於一般人來說，這筆開銷還是很龐大的金額，健保爸爸願意全額資助，患者和醫師都很開心，管它免費的背後有多貴，病人再也不用苦哈哈地籌錢，醫師再也不用勸說自費治療，還得擔心萬一失敗，何樂而不為？


回到開頭的故事，阿婆沒聽懂某診所的衛教，領了1~2週昂貴的神藥沒有吃也沒回診，喪失了健保爸爸巨額給付的權益，家屬心有不甘，寫信到健保局抗議，說尚未服藥，希望能再次爭取到莫名其妙錯過的，一輩子只有一次的治療機會。


於是，健保局行函到醫院，要求醫師提供相關資料，證明患者不適合使用干擾素，需要新型口服藥治療。我一邊讚嘆原來還有這種神操作，一邊寫了那份「回家作業」，懇請委員核准......至於能否成功通過，就等健保局的回覆囉。


透過這個案例再次提醒我，儘管看診忙碌節奏迅速，還是要盡可能讓患者聽懂，能有一位專業的個案管理師幫忙衛教，真的很感謝。


健保財務連年虧損，2018年虧損金額來到266億元，預估2019年赤字更多，虧損可能超過400億元，希望現在用在C肝治療的支出，能夠看到逐年降低的肝癌治療花費。


2021年之後如果健保費率調漲，你我可能會不高興，但為了能讓台灣健保永續經營，照顧貧病百姓和廣大的國民，調漲保費並避免被某些族群濫用，無論哪個黨派執政，遲早都得面對這燙手山芋。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】育齡女性肝癌指數超標，竟然是...

28歲的小美（化名）剛做完公司的員工健檢，赫然發現肝癌指數AFP高達33ng/ml（正常值< 7ng/ml），肝功能指數GPT也些微上升到45U/L（正常值< 40U/L），她趕緊前往肝膽腸胃科門診諮詢：

「林醫師，請問我會不會是得肝癌了？」

「依您的年紀來說，如果沒有B、C肝病毒帶原，也沒有家族性的癌症病史，機會真的不大。」

「那為什麼會這樣呢？」

「請問您最近有懷孕的可能，或是其他的不舒服嗎？」

「沒有什麼不舒服的症狀，不過的確已經懷孕5個月了。」

「恭喜您！不用太擔心，我們做個超音波檢查看看，我想應該沒有肝癌，因為懷孕的確會讓肝癌指數AFP上升喔！」

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AFP（alpha feto-protein）甲型胎兒蛋白，是一種由胎兒腸胃道、卵黃囊，以及成人肝臟所分泌的蛋白質，可作為肝癌的監測標記，孕婦健檢時發現AFP上升，通常是正常現象，不一定有罹患肝癌。AFP上升的其他鑑別診斷，還包括急慢性肝炎、生殖細胞瘤（germ cell tumor）。

婦女懹孕早期時，血清AFP濃度會有上升的現象；大多數在懷孕第3個月左右開始上升，到第8個月達到最高，但在產後1個月內就會回復至正常值以內。

孕媽咪的AFP若有異常上升，少數是胎兒神經管缺損、腹壁缺損、和多胞胎等原因造成的，婦產科醫師會搭配高層次超音波，考慮羊膜穿刺，來協助判斷。若高齡產婦AFP過低，則需懷疑唐氏症的可能性。

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小美的上腹部超音波的確沒有肝臟的異常發現，感謝她願意讓我順帶照了子宮超音波，體驗婦產科醫師的生活，感受到新生命孕育中的驚奇與喜悅！ 

【願景】肝膽腸胃，一站到位

第一次登上醫院衛教月刊的封面，期許自己能更加精進，在消化道、膽胰道、肝炎癌這三大領域都能朝「肝膽腸胃，一站到位」的願景邁進！

【衛教原稿】面對肝癌有辦法，及早治療效果好

臨床上時常遇到民眾一聽到罹患肝癌，因為恐慌或自認年紀太大，怕麻煩等原因而不敢面對，錯失可以治療的最佳時機，最後病況惡化的案例，令人惋惜。隨著醫學進步，肝癌已不再是絕症，若能及早發現及早治療，有很大的機會治癒或控制住。

一、哪些人有肝癌的風險？

已經產生肝硬化的患者，是肝癌的好發危險族群，建議每3~6個月定期作超音波與抽血的追蹤；此外，民眾若有慢性B、C肝病毒性肝炎帶原、抽菸喝酒、黃麴毒素長期暴露(發霉隔餐食物)，也需要多加留意，在還沒有進展為肝硬化之前，可以每6~12個月定期追蹤。

二、發現了肝癌怎麼辦？

在選擇治療方法前，要先考慮腫瘤大小、位置、數目、肝硬化程度、肝外轉移及體力狀況，肝膽腸胃科醫師會做完整的分期評估，再與家屬和患者共同討論，決定後續方向。

(1)手術切除

手術切除的復發率最低，是肝癌治療的第一優先選擇。如果肝癌集中在肝臟的一葉，就算腫瘤數目多或是長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍可會診一般外科醫師評估手術。2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；2到5公分內的小型肝癌，5年存活率也有54％。

(2)電燒療法或酒精注射

整體來說，電燒療法的腫瘤消除率初期與手術治療接近，局部的復發率則較手術切除略高。對於抗拒手術，或是年紀大疾病多不適合手術的患者，只要腫瘤單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，是一個風險較低的替代方案。其作法為經局部麻醉後，插入細針作電燒，而小於1公分的肝癌，若申請不到健保給付的電燒針，可考慮自費或改作無水酒精注射。

(3)栓塞化學治療

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」自動萎縮壞死。栓塞的過程，會同時注射低劑量化療藥物以增加療效。對於左右兩葉多顆的大腫瘤，且肝功能尚可，肝癌還沒侵入門靜脈的患者， 腸胃科醫師會委託放射科施作栓塞治療。

(4)晚期治療選項

醫療進展日新月異，即使多處復發、遠端轉移，不適合上述療法的患者，還有口服標靶藥物、肝動脈化療可以嘗試。若希望接受進階治療，如載藥微球化學栓塞、釔90放射微球栓塞、質子放射療法、免疫檢查點療法等，則需至醫學中心的肝膽腸胃科諮詢，是否肝癌治療團隊能提供這些選項，以及動輒上萬元的自費金額能否負擔。 

參考資料：肝病防治學術基金會

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝切片的小訣竅

病人做了肝切片之後，腫瘤破裂大出血導致休克，感謝放射部再度出手救援，順利完成血管攝影栓塞術，平安下庄！


70歲阿婆，糖尿病、洗腎、換過心瓣膜，剛診斷罹患左葉4公分多的肝癌，因為年紀大、共病多，出血風險高，不適合開左肝葉切除手術，下一步？

可以考慮做腫瘤射頻灼燒術(RFA)。

為了幫她省2萬多元，申請健保給付的電燒針，我們安排了超音波導引肝切片，以取得病理報告的佐證。


選擇切片入針路徑，除了要避開大血管，最好能穿過一些正常的肝組織。


癌組織硬又脆，還「接水接電接瓦斯」，富含微血管，尤其突出肝臟表面的，更容易破裂出血，穿過一些正常的肝組織，算是有個自體的止血屏障。


角度千挑萬選，也搭配了輔助卡榫(adaptor)，只要針往前推，就能沿著綠色點狀導引線前進，不須手動調整瞄準，很方便。


但天不從人願，可能帶到的正常肝不夠，加上洗腎、糖尿病等容易出血體質，阿婆回病房後還是併發腫瘤破裂大出血。


「老師，肝癌位置尷尬，由右側進針，很難帶到足夠的正常肝，怎麼辦？」


「你可以找左側進針點。」


一語點醒夢中人！


習慣使用只設計在右邊的卡榫和導引線，久了思考被制約，沒想到，可以換邊！


We shape our tools and afterwards our tools shape us. ——Marshall McLuhan


麥克盧漢說：“我們塑造了工具，反過來工具也在塑造我們。”

未盡的需求

陳建仁副總統針對B、C肝炎的防治進展作學術演講。攝於台北國際會議中心，2017年6月10日。

聽陳副總統在醫學論壇上的專業演講，是一種新奇的感受。


公共衛生本行的學術演說能力和表達，怎麼這麼好？沒有我偏見中預測的，高級行政職常見的專業能力退化；此外，要聽一場演講，還必須接受金屬探測器檢查、警力翻查背包、會場裡站著神情戒備的便衣保鑣、會場外也有員警待命中，真的很新奇！


從學術證據出現，到1985年新生兒全面接種B肝疫苗；以及有效藥物出現，到抗B肝病毒藥物開始健保給付，都過了至少20~30年，學術方努力研究、醫療方呼籲爭取、政策方權衡決斷、民眾了解認同，都不是一蹴可幾的。


10年下來，肝癌的發生率減少約15%，新一代的口服抗C肝藥物列入健保給付後，期待病毒性肝炎造成的肝硬化和肝癌，能夠如電腦演算的，在2030年減少80~90%。



前輩們的演講，反覆提到一個詞彙"Unmet demand"，未盡的需求。



在他們的年代裡，看到無數猛爆性肝炎而回天乏術的患者，醫者仁心，樂見強效的藥物、強效的預防方式能夠付諸政策，全民推廣。

在新一代醫療人的眼裡，看到的是患者理所當然的弱勢強權，赤字的全民健保，過勞與相對低薪。


「雖然不太應該，但看到病人的條件不符合申請健保給付的C肝藥物，當下覺得很開心！」這是助理們的真實心聲。



品質、快速、便宜，項目三角中，一次只能偏重兩個邊，否則必定崩潰。



美聯航逼迫乘客下飛機的事件裡，有個觀點是這麼說的：

當他們決定給所有公司員工股票分紅，就是決定服務員工，而非服務顧客的開始。只要不符合員工利益，員工有能力讓那些勵精圖治的CEO下台，按照大數據的分析，讓一個乘客下飛機，還好而已，既然貪圖廉價機票，就要認清這不是VIP頭等艙，我們航班得繼續啊！



在醫療裡，或許也是這樣，萬一對員工太寬容，可能對患者不好？



那麼，該怎麼做，才能賓主盡歡，員工滿意？

這是目前的我，自以為的"Unmet demand"。



值得慶幸的是，機會就藏在那些未盡的需求裡。

「監獄的這些牆很有趣。一開始你恨它，後來你適應它了。過了足夠久之後，你就開始依賴它。這就是體制化。他們把你終生關在這裡，把你的生命都拿走了。至少是有用的那部分，不管怎麼說。」

--《刺激1995》

度過人生時，會有「讓自己擔心又煎熬的人」。有時要面對來解決，但是更多的時候要去想　神、聖靈和聖子，也要去想其他事情來解決。如果從想法中忘記那些，把想法集中在「其他事情」上，壓力就會經歷旱災而變成沙漠。

有時因著那「壓力」，自己「期盼的事物」會悄悄地從後門進來。 

-- 鄭明析牧師證道

不放棄治療的理由

一位洗腎10多年的七旬老翁，超音波發現肝臟有不尋常的陰影，加做電腦斷層後，確診是6公分多的右葉單顆肝癌，門診當下我想到適合的治療方式，是經動脈腫瘤血管栓塞術，需要趕緊安排住院。特別的地方是，他沒有常見的肝癌風險因子，慢性的B型肝炎或Ｃ型肝炎；此外，老伯的回答也很特別...


「我不要治療。」


「為什麼？不治療的話，通常約3至6個月腫瘤就會變大一倍，趁現在還能處理，我趕快幫您登記住院。」


「光一週3次洗腎就有的受了，還要治療這個肝癌，我都70幾歲，也不想活太久。」


「你確定嗎？要不要跟家人討論一下？如果拖延到腫瘤轉移到其他器官，或是侵犯肝門靜脈的話，治療會越來越困難，甚至無法治療。」


「不用，我自己就能決定。醫師不好意思，你說的我都知道，我弟他才剛因為肝癌過世，他也是在你們這邊治療了兩年多，一直復發，做了好幾次血管栓塞，他跟說很痛苦，我覺得維持這樣就好，反正都一把年紀了。」


肝癌的高復發率，並不在於初期治療無效，而是受到慢性發炎、肝纖維化的影響，本身就是腫瘤好發的環境，才會野火燒不盡，春風吹又生。目前醫學的治療很像在打地鼠，冒出來就把它幹掉。如同為了幹掉地鼠，也會踩爛菜園一般，我們不得不犧牲部分肝臟的功能，因此不斷的復發，接受多次治療，會讓人產生怎麼越治療病況越差的感受。


能抑制慢性發炎和肝硬化的方法，在病毒性肝炎方面，有針對Ｂ、Ｃ肝病毒的藥物；此外也會衛教戒煙戒酒、別熬夜過勞、服用不必要的藥物偏方、醃製品、不新鮮的隔餐食物、容易產生黃麴毒素的花生再製品，然而短板仍在尚未有徹底修復發炎、纖維化的療法。


醫師不想放棄，但交換處境的話，我也不想三番兩頭就要住院，畢竟才看到親人受苦兩年走掉，聽到什麼血管栓塞後肝癌復發率不高，才15~20%，真的聽得進去嗎？


還是腎臟科的學長厲害，在老伯幾次洗腎的過程苦口婆心地勸說，他終於同意先住院評估，因為只有單一顆腫瘤，雖然很大，但只要肝功能足夠、沒有侵犯到肝門靜脈，外科醫師願意幫忙做手術切除！

這又讓我學到一課，以為洗腎患者開刀風險高，加上肝癌超過6公分，血管栓塞比較適合；但患者比起血管栓塞，更能接受開刀，剛好也有外科醫師願意拼拼看。


「如果這樣就放棄，實在太可惜了...」

腎臟科學長這麼說的時候，仿佛散發出神聖的光芒。跨越不同科別的討論斡旋，與不斷說服病人、給予選擇和希望，所需付出的時間和精力，是台面上看不到的。也感謝透過這個機會，對這張高雄榮總肝癌治療指引的印象又加深不少。

高雄榮總肝癌診療指引 2016年8月 第一版

肝癌與腫瘤指數--甲型胎兒蛋白

從唬爛的滴血認親，到現代的抽血檢查，人們投注心血在如何見微知著，希望能提前診斷出重大疾病，並加以預防。

最近在看廖運範教授寫的《迎戰B型肝炎--故事從台灣經典說起》一書，他用台灣近代關於B型肝炎的重要論文作為引子，將生硬的基礎研究串聯成精彩的歷史故事，整理片段分享如下：


50多年前，肝癌的診斷只能靠臨床症狀、X光、剛起步的核子醫學檢查，確診時都已經大到無法切除治癒，預後很差，現在人人耳熟能詳的肝癌腫瘤指數"AFP"甲型胎兒蛋白，仍是科學家們尋找中的血清標記。


1963年Abelev在老鼠的肝癌血清中找到alpha球蛋白；1964年Tatarinov證實肝癌病人有血清alpha-fetoprotein, "AFP"陽性的傾向；1970年起宋瑞樓院士團隊證實病理確診的肝癌患者中，有77%發現血清"AFP"上升，而其他癌症轉移、其他疾病和正常人皆為陰性，從此，台灣開始以"AFP"協助肝癌的診斷。


檢測方法從雙向免疫擴散法(DD)的定性，到敏感度千倍以上的放射免疫分析法(RIA)，以及之後的酵素免疫分析法(EIA)能定量，將診斷閾值不斷下修...500、400、20...直到今日可精準到3 ng/ml。


1980年代起許金川教授日以繼夜地用超音波追蹤肝癌變化，累積大量的病例後推算出小型肝癌體積倍增約需要29~398天(中間數117天)，直徑1公分的肝癌長到3公分最快只需4.6個月，這成為目前胃腸肝膽科醫師普遍每4~6個月篩檢一次超音波的由來。


超音波與"AFP"成為早期診斷肝癌的工具，經歷了將近一甲子的積累迭代，那些枯燥、苦心孤詣的研究，點燃了希望的燈火。