42歲女,某週五傍晚因劇烈上腹疼痛至急診就醫,黃疸、發燒、膽囊腫脹,診斷為胰十二指腸區域壺腹癌,合併阻塞性膽管炎、胰臟炎、膽囊炎,患者打了數次止痛針仍頻繁喊痛,埋怨為何無法馬上治療?
週末只剩值班人員支援少,放射科醫師不在,無法緊急置放體外膽道引流管,膽管鏡腸內膽道支架置放,也要過個六日兩天,等週一技術師人手多再做,才比較安全。
這些都是正當的理由......但患者的狀況不宜再等,埋怨歸埋怨,但假日轉院也是要等。夜長夢多,沒個初步處理,週末哪能安心休假?於是,小林醫師只能扛住壓力,週六早上自己來置放體外穿肝膽囊引流管了。
超音波導引的穿肝引流管插入後,抽出了淤積發炎已久的深黑色膽汁,當下的想法是盡可能抽掉孳生細菌的膽汁,就能緩解患者的不適,沒想到一口氣抽出達300ml之後,患者又莫名大痛,連打了兩隻類嗎啡止痛藥才緩解,好在週六下午和週日一切平安無事。
週一下午膽管鏡檢查,壺腹癌已經讓十二指腸變形,管子很難推進,出現繞圈打轉......經過一番嘗試總算解開圈套,找到藏在壺腹癌之中的膽管出口。注射顯影劑後發現,週六放的引流管已滑脫至膽囊壁邊緣,應該是一次抽太多膽汁,膽囊縮小太快,引流管滑脫的瞬間刺激發炎的膽囊壁,才導致莫名大痛。
所幸,順利置入腸內膽道引流支架後,就能拔掉滑脫的體外引流管,患者疼痛與黃疸好轉,隔天終於能笑著出院,說要先回公司處理事情,隔週才有空回外科門診諮詢,另行安排住院,接受壺腹癌切除的大手術。
從這次經驗可以學到,若又得自行置放體外穿肝膽囊引流管,一次先抽個10~20ml就好,剩下就交給引流管自行慢慢排出,才不會膽囊縮小太快讓管路滑脫。此外,若皮下組織厚韌性強,引流管插不進去,一般刀片擴張效果不好的時候,可用18G針頭加強。