幽門桿菌殺不殺？5萬8千年的陰謀？

圖／網路。

問：胃腸科何時會用藥殺幽門桿菌？

答：之前診療時我都是抓到就殺，只在乎殺不殺得乾淨徹底，最近讀到一些比較離經叛道的觀點，索性一併整理回答。




通常有胃潰瘍、慢性胃炎、高胃癌風險的幽門桿菌感染患者，會建議做除菌治療（吃3合1或4合1抗生素組套）。


罕見需要治療的情況，則有免疫性的血小板低下（Immune thrombocytopenia, ITP），和粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT lymphoma），某些患者成功除菌後，淋巴瘤神奇地縮小，血小板顯著回升！細菌與身體免疫的交互作用，真的非常奧妙。


目前醫界的主流共識，把幽門桿菌當做「壞菌」，除惡務盡，一些自覺消化不良，輕微腹部不適的患者，就算沒有以上狀況，我們也一律給它「殺下去」，以杜絕數10幾年後胃癌的風險。


幽門桿菌的故事很曲折，科學家馬歇爾（Marshall）自己喝下大量的幽門桿菌液體，得到胃炎、胃潰瘍，並經過其他的研究，於1982年和同事華倫（Warren）提出此菌的致病性，經過10餘年學界的反覆驗證，於2005年獲頒諾貝爾醫學獎。國際癌症研究機構（IARC）也將幽門桿菌名列一級致癌物的「誅魔榜」。


最近看原水文化出版的《醫生菌：細菌是我們的醫生》，搜尋陳立維老師提及的相關文獻，有了不一樣的看法。（請見p.134幽門桿菌悲歌）


如果說幽門桿菌是個讓人生病的陰謀，那這陰謀已伴隨了哺乳類5萬8千年，幾乎所有的哺乳動物，甚至海洋中的哺乳動物，他們的胃袋裡都可以發現幽門桿菌的蹤跡，這麼古老的細菌，如果沒有共生的好處，為何能伴隨哺乳類如此的悠久？幽門桿菌的「感染」，或者說帶原共生，幾乎是幼兒時期開始的，它們會伴隨著我們一輩子，過去很少造成症狀，但為何自19~20世紀以降，他們開始「造反」？


陳立維老師以酵益斷食的經驗，和廣泛閱讀文獻後認為，人類應該反求諸己，是過度烹飪的現代精緻食物，以及抗生素的濫用，破壞了幽門桿菌在胃中的和平共存，為了求生，進而突變、增殖、造反──他們是被人類逼上梁山的。


學者桑伯格（Sonnenberg）等人於2010年的研究指出，食道逆流和巴瑞氏食道症的盛行率，似乎與幽門桿菌的消失有關？極有可能，因為這古老共生細菌的消失，導致胃酸逆流疾患的攀升，其中巴瑞氏食道症(Barrett's esophagus)，是胃食道交界處併發癌症的已證實風險。這是一種弔詭，我們以為滅絕了疾病，卻可能創造出另一種疾病。


馬丁布萊瑟醫師（Martin J. Blaser）繼續提出質疑，為讀者大開腦洞，他說，胃可分泌瘦素（leptin）和饑餓素（ghrelin），他們是影響人類能量平衡的2種內源激素，而幽門桿菌會參與其中的調節......是否缺乏幽門桿菌，與幼年肥胖脫不了關係？也有文獻隱約指出，幽門桿菌殺光光不見得是好事，孩童早期糖尿病、氣喘、免疫力降低，可能是少了豐富腸道菌群的保護。


我們和體內大量菌群的關係，並非一陳不變的，許多年幼時和我們共生的益菌，可能在我們年老衰弱後，成為眾所皆知的致病菌。例如，鏈球菌（Streptococci）、念珠菌（Candida albicans）、克雷伯氏菌（Klebsiella）等，都長期存在於我們的腸道，都有過度叢生而致病的機會。是否，幽門桿菌不是真的壞，他只是伺機性病菌（opportunistic pathogen）的一種？


所以，單純地揪出，然後毀滅，可能過於藐視這複雜生態圈的智慧了。馬丁醫師認為，需要更多地認識幽門桿菌的來世今生，以及與人體和環境的互動機轉，才能更精確地分辨出，哪些人真正需要做除菌治療，而哪些人可免於抗生素濫用造成的體內微生態浩劫。


在當今的美國，身上能找到幽門桿菌的孩童，已經不到6%。


馬丁醫師大膽地預測，未來的醫師會反其道而行，給小孩服用幽門桿菌，今日除菌明日餵菌，為何？可能是作為疫苗，或是治療的處方，在明確的臨床證據出現之前，這或許是先見之明，也可能是種杞人憂天，信不信由你。目前能確定的是，接受除菌治療時，合併益生菌可以降低療程的副作用，增加除菌成功率。


醫學的發展，宛如珊瑚礁的奮鬥，許多正飛速地萌芽，也許多正悄悄地幻滅，就算被證偽的屍體，也化為堅硬的鈣化骨骼，成為後代往上攀爬的基石。活在過去與未來夾縫中的我們，惟有謙卑，惟有感激此刻的一切得來不易，不是我們更優秀，而是誕生於更肥沃的土壤之中。


除了文章開頭提到的胃潰瘍、胃癌術後、ITP、MALT lymphoma，其他偶然驗出有幽門桿菌的，是否要治療？在答案混沌未明的當下，無論醫師或者病人，都必須自己做出決策。




問：抽血發現幽門桿菌抗體陽性，是否要直接做除菌治療？


答：想知道自己是否感染幽門螺旋桿菌，以做胃鏡加上切片的準確率較高。胃鏡也有順便觀察內部是否有病灶的附加優點。


驗血是看有無抗體，不那麼準確，因為無論感染的程度，是活躍或已經根除，抽血都驗得到抗體，那是白血球作戰後遺留的子彈。因此，除菌後再抽血追蹤，也無法證實成功與否。個人不建議光憑抽血數據就直接殺菌，會先詢問症狀，加作胃鏡切片來確認，說明用藥須知與副作用之後，再行投藥。若非常抗拒胃鏡，可考慮自費麻醉，或做碳13尿素呼氣試驗。檢驗幽門桿菌的方法與準確性，整理成表格如下。

圖／幽門桿菌診斷方法與準確性比較表。

WGO global guideline. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 383~388.

Malfertheiner P et al. Gut 2012; 61: 646~664

提醒一下，做尿素呼氣測試和快速尿素酶測試，記得抗生素要停用4週以上，胃藥（氫離子幫浦阻斷劑）要停用2週以上，才不會干擾檢驗準確性！




參考文獻：

1. 《醫生菌：細菌是我們的醫生》 陳立維 著 原水文化出版
2. Martin J. Blaser. Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology. 2010 December; 139(6): 1819-1822
3. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30

《吃病》讀後筆記 (下)

延後下班的夜晚，肚子咕嚕咕嚕叫，可是餐廳都已打烊......這時還開著的滷味攤，簡直是藍領族的「綠洲」啊！「綠洲」的危險，除了添加物之外，在餐具上可注意的有––

1. 自備環保筷：免洗筷有一定比率含二氧化硫、聯苯及過氧化氫殘留過高的情形。(滷味的竹籤在熱水裡不斷煮啊煮啊，讓人心中一驚，主啊！)

2. 別用保麗龍碗：70度以上高溫會放出聚苯乙烯，大量吸入可能造成咳嗽、氣喘等。

3. 烹調方式：盡量減少煎、炒、炸、烤、醃；選擇蒸、燙、煮、燉、滷。

除了農藥，青菜還有...

蟲？都被農藥殺光了，答案是亞硝酸鹽。若氮肥使用過量，加上日照不足，植物吸收氮肥後轉化的硝酸離子，無法充分變為胺基酸，與胺類食物合併食用即形成有致癌性的亞硝胺。

林杰樑教授建議，避免陰雨時買菜、流動清水洗菜、川燙不喝湯、多攝取維他命C與蔥蒜，可還原亞硝酸鹽解毒。

生機飲食的風險

1991年到2009年期間，高雄榮總共計收治了37名感染廣東住血線蟲而引發腦膜炎的病患，其中2人死亡。分析感染源，7人喝精力湯(生蔬果汁)，22人吃了生螺肉，1人吃了生蛙肉。(看似無害的非洲大蝸牛、福壽螺、蛞蝓也是有危險的...請看這裡)

許秉毅教授建議，蔬果去表皮、大量清水沖洗、用高馬力的果汁機(如Vita-Mix、Blendtec)，可打破植物細胞壁，釋放較完整的營養素，另一方面能擊碎寄生蟲及蟲卵。或者，不想吃生食，又想保留酵素、維他命等營養素，可用熱水川燙30秒至1分鐘，如此大部分的病菌蟲卵可被殺死。

糖，誘人的健康殺手

吃入人體的葡糖糖約有三分之一(35%)會很快轉換成脂肪，易進難出，因此好吃甜食者很容易發福。

又，甜食中的葡萄糖造成胰島素大量分泌，將血糖帶入細胞運用，或轉換為脂肪儲存。細胞膜上的胰島素接受器，像是門鈴一樣，若長期被惡作劇的小孩一直敲響，最後會疲乏，不開門讓葡糖糖進來，產生所謂的「胰島素抗性」––糖尿病的成因之一。

果糖比葡萄糖更容易引起肥胖，可能是腸道的壞菌喜歡吃果糖，引起壞菌大增殖，滲漏而導致脂肪肝和全身發炎；此外，腸內壞菌抑制腸上皮細胞分泌脂肪細胞克制激素Fiaf (現觀念更新為Angiopoietin-like 4)，使他們肆無忌憚地吸收大量三酸甘油脂，脂肪細胞肥了，人就肥了。

WHO建議一天為增加美味而攝取的添加糖量，應佔每日食物總熱量的5%以下。

成人一天所需熱量的算法為：體重(公斤) × 30大卡。一位60公斤的上班族，一天需要約1800大卡的熱量，1800大卡的5%是90大卡，而1公克糖可產生4大卡熱量，所以每天建議只能多吃22.5公克的糖。

一罐300毫升的可樂，就含31公克的糖，超標！

手搖飲料全糖，每100毫升約含2顆方糖(約10公克)，700毫升的多多綠，就含約14顆的方糖，喝下70公克糖，超標！

還戒不掉每天一杯手搖飲料解渴解饞嗎？其他高果糖漿(HFCS)對健康的危害，請看這裡。

咖啡勿過量飲用

2015年版美國飲食指南建議，一天咖啡因攝取上限為400毫克，一天超過2杯大概就超標了。咖啡含酚類化合物(phenols)，可能是其具有抗氧化、抗癌細胞作用的因素。然而，咖啡喝多可能引起胃酸逆流(火燒心)、胃蠕動變慢(上腹脹)、腸蠕動變快(腹瀉)，以及骨質疏鬆的疑慮。

失眠心悸，機轉為何？咖啡因的結構很像腺苷(adenosine)，腺苷和腦細胞受器結合，會引起愛睏的反應；和心肌細胞結合會使心跳減緩，咖啡因鳩佔鵲巢，所以就失眠心悸啦！

空腹的神奇力量

肚子餓的時候，胃腸會分泌飢餓素(ghrelin)，這種賀爾蒙會作用於腦部下視丘，促進食慾。耶魯大學Horvath教授的研究顯示，當血中飢餓素增高時，大腦海馬迴血液供應會增加，有助於思考力的提升。

飢餓素也促進腦下垂體分泌生長激素，讓人更有活力，身形變得更年輕。

計算吃了幾卡的熱量對一般人來說太難，也不切實際，大原則是不餓就好(七分飽)，健康成人其實每餐只要半碗飯，減少三白(白飯、白麵、麵包)的攝取即可。

消化→老化→退化，幾乎是慢性病通用的方程式。希望提升工作效率、長壽、遠離病痛，不妨試試少食、酵素斷食。相關資訊請見天下雜誌報導、《初斷食》、洛城18台報導。

《吃病》讀後筆記 (上)

何不吃屎乎？關於糞便移植與益生菌

聽過骨髓移植肝腎移植，小時候自己也喝過尿，但「吃屎」可真驚世駭俗！「糞便移植」是已被醫界證實療效的化腐朽為神奇，老梗新炒，目的是把益生菌群落植入缺乏健康腸道菌的患者體內。

人體的腸道遍佈幾億隻細菌，濫用抗生素破壞了好壞菌席次平衡後，容易產生偽膜性腸炎-- C. difficile（困難腸梭菌）的反覆感染，有趣的是，目前流行的解套方法還是使用抗生素。何不食屎乎？將健康人的糞便移植到病人的大腸，可有效治療難治性偽膜性腸炎，發表於2013年《新英格蘭醫學期刊》。這個療法早在1958年就有人嘗試，近年來越來越多嚴謹的研究指出，糞便移植對困難腸梭菌的治癒率高達90%以上，眾多抗生素難望其項背。

抗生素是福還是禍？

抗生素是人類跨時代的發明，但細菌的抗藥性與時俱進，有可以分解藥物的酶，有把藥物排出的幫浦，不同種族間互相交換基因搞創新，比小強還厲害……早在1992年，Stuart B. Levy出版《抗生素的弔詭--為何神奇的藥物不再神奇》The antibiotic paradox- How miracle drugs are destroying the miracle一書，或許就暗示後輩們，一味地研發新的抗生素來對抗病菌，會陷入抗藥性與副作用的無限迴圈，拿來救命很速效，但無法帶來根本的健康。

除了偽膜性腸炎，也有越來越多的文獻支持糞便移植用來治療發炎性腸炎（Inflammatory bowel disease），儘管目前案例數、研究方法與效果仍參疵不齊。近年來可能是飲食西化，台灣發炎性腸炎的盛行率大增，此病病因未明，共識是先天基因失調、後天免疫不良、環境因子誘發。腸道菌叢似乎和這個疑難雜症有關聯，接下來比起單純拿糞便移植，科學家們想分析病人的腸道菌相，以及菌落和免疫之間的互動。

飲食內容影響腸道菌叢

長庚大學賴信志教授的團隊以動物實驗證明，靈芝菌絲體萃取物或其中的多醣成分，可透過改變腸道裡的菌叢生態，減少高脂飲食造成的體重增加：有吃8%靈芝菌絲體水萃取物的高脂飲食小鼠，比只吃高脂飲食的小鼠體重少11～18%，血糖也少了20%，而且小鼠體內的發炎反應和胰島素抗性甚至和一般飲食的正常小鼠相去不遠。將瘦鼠的糞便移植到胖鼠體內，也發現有減重的成效。

因為多醣體無法被腸道酵素消化利用，他們將效果往腸道菌的協作來分析，發現吃靈芝的老鼠會改變腸道裡兩大主要菌群Firmicutes（厚壁菌門，以下簡稱F菌）和Bacteroidetes（擬桿菌門，以下簡稱B菌）之間的比例──被高脂飲食養胖的小鼠，F菌／B菌的比例會升高，但如果同時有吃靈芝，兩群菌的比例則會降到一般飲食小鼠的水準。更重要的是，腸道裡會產生內毒素的菌群Proteobacteria（變形菌門），在高脂飲食的肥胖鼠很多，但同時有吃靈芝者卻會降低它的數量，甚至幾乎測不到它的存在。

益生菌與益菌生的協作

這是一個互利共生假說的初步證實：飲食內容改變腸道菌相，益菌席次制霸，與腸道免疫-內分泌-神經的綜合網絡互動，最終減少全身性發炎，降低胰島素阻抗，甚至能全面性地以保健方式醫治許多病症。滿足口腹之慾而感到疲倦空虛時，想想體內的嬌客，它們喜歡的食物是益菌生（prebiotics）--富含膳食纖維的全穀類、豆類、海藻類、蕈類、地下根莖類、新鮮蔬菜水果等，善待這些食客，它們會默默地為我們的健康付出。

酵素與益生菌相信會逐漸成為離健康最近的真理。益生菌協會會長陳立維老師把這稱為「酵益密碼」，他獨排主流觀念的反對，推廣「酵益斷食」將近十年：讓腸道「休耕」，省下消化熟食的能量損耗，補充酵素、益生菌等「綠肥作物」，在「開源節流」之下，啟動肝膽腸胃的自癒力。他已輔導過兩岸三地數千學員重拾健康，其中不乏癌症和主流醫藥無法幫忙的患者，他沒有去搞論文發表，但一定有越來越多的實證醫學佐證他的堅持是正確的。

對現代醫療的反思

西醫的對抗療法掌握了「抹消」的權柄，但缺少「創造」的力量，不可否認醫藥科技極為進步，但整套邏輯讓人民無法脫離醫藥，演變出個人和全民的併發症（藥物副作用、控制但無法痊癒、健保崩壞、就醫文化、醫療訴訟...），如同讓農民仰賴化肥和農藥，產生的生態浩劫與食安問題。個人認為，是時候該「還醫於民」，讓人民成為自身健康的主人，轉嫁對醫護過度的苛求和迷信，解除對替代醫學的打壓，讓主流體系專心做急重症和手術的強項，其他部分由預防保健來取代，從醫療崩壞的惡性循環中脫離出來。

最後引述陳老師的著作結尾：

『人類終究要仰賴細菌生存，這其實是自然界的規章，是生物演化路徑無法迴避的事實，細菌一直就是食物鏈的關鍵媒介，是生物轉換營養素的重要依據。』

你能捐大便嗎？

『話題回到「糞便銀行」，類似血庫和精子銀行，需要捐贈者或銷售者，條件是擁有健康的腸道，嚴格說，這是高標準的審核，合乎捐贈糞便條件的都將是長期力行保養的人，應該說就是飲食方向正確嚴謹，如果把標準拉高，絕對就是經常執行斷食，同時對於益菌和纖維素非常有補充觀念的人。』

『這是即將在幾年之內鋪天蓋地成立的健康機構，同時是一個生意結構。可以合理預言，成為合格的糞便供應者，每天都有採集糞便的必要，重點是把健康經營好就是一種收入來源，健康成為一種雙贏的投資標的，這將會是經營健康最穩當的動機。今天就開始準備，成為未來最合格的便便供應者和獲利者，而且活多久就領多久。』

參考資料：

1. 泛科學：大便也能治病？你願意將別人的糞便放到盲腸裡嗎？

2. 靈芝新聞網：專訪「靈芝減重」研究團隊的操盤手 ── 長庚大學賴信志教授、張志榮博士、林詮盛博士：腸道菌可能是靈芝多醣有效的關鍵

3. The Fecal Transplant Foundation

4. Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age, N Engl J Med 2013; 368:474-475

5. Fecal Microbiota Transplantation for the Treatment of Inflammatory Bowel Disease, Gastroenterology & Hepatology September2015, Volume 11, Issue 9

6. 《效益密碼—酵素與益生菌100 Q&A》╱陳立維 著