33歲男，兩週前於外縣醫學中心接受5公分大的胃良性腫瘤切除手術，週六一早醒來吐血暈厥送醫，轉加護病房。事發突然，患者和家屬沒有帶外院病歷摘要和影像光碟，也說不清楚是作了什麼術式。
加速忙完上午預約的檢查後，中午到加護病房出外景，原來是內視鏡黏膜下剝離術 (ESD, endoscopic submucosal dissection)，術後傷口癒合不佳，過兩週遲發性出血。
胃壁約略可分為5層，常作的息肉切除術僅能處理腸腔最內側的黏膜層，黏膜下4個夾層長出的腫塊，過去都需要轉介外科手術切除，現在只要找藝高人膽大的專家們作ESD，使用微創的內視鏡刀具，就可以像剝洋蔥一樣，把夾層中的腫塊挖掉，比腹腔鏡手術侵入性更低，肚皮也不會有傷疤。
ESD目前仍未有健保給付，雖微創且住院天數短，收費可能比腹腔鏡手術高，此外也有潛在風險，例如切破最外側的第5層胃壁、胃穿孔腹膜炎休克、未整塊剝下有殘留病灶、術中或術後大出血......若刀具設備不齊全，外科無法隨時支援挽救，一旦發生意外，很難向患者和家屬交代。
回到這次案例，大吐血暈厥事發突然，加上颱風天，患者沒回外縣醫學中心，選擇就近在本院處理。
手術傷口在賁門，需要倒轉胃鏡，屬於困難的施作位置。即使先在可能出血點附近夾了一隻自費的大止血夾，沖掉血塊定位時，仍出現可怕的柱狀噴血，胃鏡檢查中患者的收縮壓一度降至70~80毫米汞柱，昏迷不醒。
ESD目前仍未有健保給付，雖微創且住院天數短，收費可能比腹腔鏡手術高，此外也有潛在風險，例如切破最外側的第5層胃壁、胃穿孔腹膜炎休克、未整塊剝下有殘留病灶、術中或術後大出血......若刀具設備不齊全，外科無法隨時支援挽救，一旦發生意外，很難向患者和家屬交代。
回到這次案例，大吐血暈厥事發突然，加上颱風天，患者沒回外縣醫學中心，選擇就近在本院處理。
手術傷口在賁門，需要倒轉胃鏡，屬於困難的施作位置。即使先在可能出血點附近夾了一隻自費的大止血夾，沖掉血塊定位時，仍出現可怕的柱狀噴血，胃鏡檢查中患者的收縮壓一度降至70~80毫米汞柱，昏迷不醒。
「弟弟你還很年輕，要加油撐過去啊！」我們默默祈禱。
外景車上通常會準備數十支健保的小止血夾，咬合力較佳的大止血夾，因嚴重出血罕見，只常備2支，夾了1支噴血，第2支竟然卡彈無法擊發，感謝技術師衝回胃鏡室拿存貨，等候時間我先用局部注射和小止血夾應急擋住噴血，也做了最壞的打算，請加護病房緊急聯絡值班外科醫師前來，準備緊急開刀......好在用了3支自費大止血夾之後，傷口沒再冒血了。
外景車上通常會準備數十支健保的小止血夾，咬合力較佳的大止血夾，因嚴重出血罕見，只常備2支，夾了1支噴血，第2支竟然卡彈無法擊發，感謝技術師衝回胃鏡室拿存貨，等候時間我先用局部注射和小止血夾應急擋住噴血，也做了最壞的打算，請加護病房緊急聯絡值班外科醫師前來，準備緊急開刀......好在用了3支自費大止血夾之後，傷口沒再冒血了。
家屬詢問為何會遲發出血？外院怎麼沒提醒會這麼嚴重？
我解釋道，胃壁夾層中有許多血管分枝，類似水泥牆壁中埋有水電瓦斯管路，黏膜下5公分良性腫瘤，ESD手術挖的範圍大又深，即使當下沒出血，傷口癒合過程若止血夾脫落，加上胃酸的侵蝕，薄弱之處就可能發生「爆管」，應注意術後1~2週不可運動搬重物，少量清淡飲食，當然絕對不能抽菸喝酒，以降低遲發性出血的機會。無論原因為何，幸好有止住，後續仍須服用至少3~4個月PPI與黏膜修復粉劑治療潰瘍。
我默默提醒自己，在大醫院發生意外是盡力，但在小醫院沒處理好意外是逞強。你很重要，但也微不足道；要持續修煉，相信自己能逆轉危機，但不是每次都會有天助人助，40歲之後要盡可能做有把握的事。
醫療技術發展日新月異，患者有更多更好的選擇是福音，但也衍伸許多已知與未知的挑戰。若高估醫師個人的能力天賦，低估團隊、系統、衛教溝通的重要性，發展特色醫療與新式技術時，會讓多方都暴露在失控的風險當中。
我解釋道，胃壁夾層中有許多血管分枝，類似水泥牆壁中埋有水電瓦斯管路，黏膜下5公分良性腫瘤，ESD手術挖的範圍大又深，即使當下沒出血，傷口癒合過程若止血夾脫落，加上胃酸的侵蝕，薄弱之處就可能發生「爆管」，應注意術後1~2週不可運動搬重物，少量清淡飲食，當然絕對不能抽菸喝酒，以降低遲發性出血的機會。無論原因為何，幸好有止住，後續仍須服用至少3~4個月PPI與黏膜修復粉劑治療潰瘍。
我默默提醒自己，在大醫院發生意外是盡力，但在小醫院沒處理好意外是逞強。你很重要，但也微不足道；要持續修煉，相信自己能逆轉危機，但不是每次都會有天助人助，40歲之後要盡可能做有把握的事。
醫療技術發展日新月異，患者有更多更好的選擇是福音，但也衍伸許多已知與未知的挑戰。若高估醫師個人的能力天賦，低估團隊、系統、衛教溝通的重要性，發展特色醫療與新式技術時，會讓多方都暴露在失控的風險當中。
