【一分鐘胃腸肝膽筆記】膽汁化膿，支架置放後黃疸沒退，怎麼辦？

68歲男，上百顆膽囊結石，導致化膿性膽囊炎與阻塞性黃疸，這個案例有很多特別之處：


1. 膽囊發炎化膿，症狀表現卻沒有發燒，主訴右腰痛。膽囊不漲，加上腸氣遮擋超音波看不清處，一開始在門診讓我誤以為是右腎結石，患者隔天到急診抽血做電腦斷層，才知道是膽囊炎併阻塞性黃疸。


2. 患者身材偏瘦胃下垂，常規趴臥位，膽管鏡會在胃裡打轉，無法進入12指腸，需改為側躺位，加上請技術師協助壓肚子，才能解套進入下一關。


3. 膽管被膿液塞住，術中可見淡黃色膿液從乳突流出 (圖左)，總膽紅素值升至5 (正常值1.5以下)，卻沒有膽道擴張 (圖右)。

4. 抽吸化膿膽汁，加上總膽管支架置放，隔天抽血追蹤，總膽紅素不降反升，從5變6，推測是仍有膿液從膽囊緩緩擠出，膽汁太黏稠，導致支架引流效果不佳，但好險有放支架能慢慢引流，將抗生素升階後，黃疸有逐漸消退，不用一週內再次施作膽管鏡。

5. 轉介外科作腹腔鏡膽囊切除術，術後2個月做膽管鏡拔除支架，有撈出2顆結石，推測是手術前或術中滑落的。

6. 過去我會希望一次幫患者把膽管結石清乾淨，盡可能不要分次做和放支架，以減少患者就醫奔波與檢查的次數。但幾次偶遇術後黃疸惡化，需要趕緊再次檢查的情況，人手不足業務繁忙時，會讓人很頭痛......

從經驗中記取教訓，還是有放支架比較能避免突發狀況，尤其出現以下情形：膽汁化膿、結石多顆可能再次滑落、撈不乾淨、反覆操作後出口腫脹、乳突未充分打開。


7. 作膽管沖洗雖然能協助膽沙和膿液排出，但因為沖洗的上下擾動，術後當天有可能產生逆流性膽管炎，出現發燒甚至敗血症。雖然大多數情形追加一劑後線抗生素或觀察即可，但會讓患者家屬不安，下班後收到值班同仁來電......

我個人的感覺是，乳突開口若未撐開至0.9~1.0公分以上寬，預測膽汁可能排出不順，最好縮短檢查時間，別做膽管沖洗。