2022年9月18日 星期日

【一分鐘胃腸肝膽筆記】膽汁化膿,支架置放後黃疸沒退,怎麼辦?

68歲男,上百顆膽囊結石,導致化膿性膽囊炎與阻塞性黃疸,這個案例有很多特別之處:


1. 膽囊發炎化膿,症狀表現卻沒有發燒,主訴右腰痛。膽囊不漲,加上腸氣遮擋超音波看不清處,一開始在門診讓我誤以為是右腎結石,患者隔天到急診抽血做電腦斷層,才知道是膽囊炎併阻塞性黃疸。


2. 患者身材偏瘦胃下垂,常規趴臥位,膽管鏡會在胃裡打轉,無法進入12指腸,需改為側躺位,加上請技術師協助壓肚子,才能解套進入下一關。


3. 膽管被膿液塞住,術中可見淡黃色膿液從乳突流出 (圖左),總膽紅素值升至5 (正常值1.5以下),卻沒有膽道擴張 (圖右)。


4. 抽吸化膿膽汁,加上總膽管支架置放,隔天抽血追蹤,總膽紅素不降反升,從5變6,推測是仍有膿液從膽囊緩緩擠出,膽汁太黏稠,導致支架引流效果不佳,但好險有放支架能慢慢引流,將抗生素升階後,黃疸有逐漸消退,不用一週內再次施作膽管鏡。


5. 轉介外科作腹腔鏡膽囊切除術,術後2個月做膽管鏡拔除支架,有撈出2顆結石,推測是手術前或術中滑落的。


6. 過去我會希望一次幫患者把膽管結石清乾淨,盡可能不要分次做和放支架,以減少患者就醫奔波與檢查的次數。但幾次偶遇術後黃疸惡化,需要趕緊再次檢查的情況,人手不足業務繁忙時,會讓人很頭痛......


從經驗中記取教訓,還是有放支架比較能避免突發狀況,尤其出現以下情形:膽汁化膿、結石多顆可能再次滑落、撈不乾淨、反覆操作後出口腫脹、乳突未充分打開


7. 作膽管沖洗雖然能協助膽沙和膿液排出,但因為沖洗的上下擾動,術後當天有可能產生逆流性膽管炎,出現發燒甚至敗血症。雖然大多數情形追加一劑後線抗生素或觀察即可,但會讓患者家屬不安,下班後收到值班同仁來電......


我個人的感覺是,乳突開口若未撐開至0.9~1.0公分以上寬,預測膽汁可能排出不順,最好縮短檢查時間,別做膽管沖洗