【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌不想開刀怎麼辦？栓塞加電燒新選擇

病人接受血管栓塞術及電燒療法治療，恢復狀況好，且後續追蹤也無復發狀況

68歲女性洗腎患者，早年曾有B型肝炎病毒帶原，追蹤超音波時，意外發現有一顆貼近肺部的肝腫瘤，安排顯影劑電腦斷層掃描，放射科醫師判定為2.8公分的肝癌。

肝癌接受手術切除的復發率最低，是治療的第一優先選擇。尤其是2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；如果肝癌集中在肝臟的同一側，就算腫瘤數目稍多或長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍有機會作手術根除。

不過，患者怕痛，家屬也擔心洗腎者較高的出血風險，雖然68歲接受手術在當今已不算年邁，聽了肝膽外科劉信誠醫師的詳細解釋，家屬討論後最終選擇電燒療法(射頻灼燒術, RFA)，經由郭淑儀個案管理師的協助，轉介到我的門診。

對於害怕手術，以及年紀大、疾病多，不適合手術的患者，只要肝癌單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，電燒療法是一個風險較低的替代方案。作法為經局部麻醉後，插入能產生高溫的特殊細針，將肝癌細胞「燙熟殺死」。

術前我再次作了超音波，評估腫瘤大小、位置，規劃入針角度，發現實際上有3.7公分大，而非電腦斷層顯示的2.8公分，若只使用單針單次灼燒，恐怕消融範圍不足，將增加復發的機會。

保險起見，我採取血管栓塞合併電燒的二階段療法。為什麼呢？

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是經由動脈導管，打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」。

血管栓塞術後一週，顯影劑超音波顯示腫瘤內仍可能有微量血流

對於3~5公分的中期肝癌，先塞住供氧的小血管，可減少電燒的熱能流失而燒不乾淨；而主腫塊週邊沒怎麼「接水接電」的零星病灶，對血管栓塞的反應不佳，也可能局部復發，就能用電燒來補強，彼此剛好截長補短。

放射科蔣咸嘉醫師施作血管栓塞術之後，讓患者休息幾天，我接著進行射頻灼燒術，在高低兩個角度各燒灼了12分鐘，確保有足夠的燒灼範圍，將局部復發的機會降到最低。

電燒療法是插入能產生高溫的特殊細針（如右圖所示），將肝癌細胞燒死

術後1個月追蹤電腦斷層，與3個月後追蹤超音波，都顯示肝癌沒有復發，總算是鬆了一口氣，感謝大千醫院肝癌團隊的共同合作，成功完成了這例挑戰！

肝癌的危險因子包括B、C型肝炎病毒帶原、肝硬化，提醒有以上風險的民眾記得每3到6個月定期至肝膽腸胃科追蹤，早期發現，早期處理，大多能有不錯的治療效果。

感謝各大媒體熱情報導：

醫病》肝癌療法新選擇 把腫瘤「斷水斷電」再電燒（自由時報）
肝癌不想開刀怎麼辦？電燒療法新選項（聯合新聞網）
發現肝癌怕開刀 電燒療法燒死癌細胞（中時電子報）
肝癌不想開刀怎麼辦？ 電燒療法新選擇（大紀元）
她罹肝癌卻怕開刀　醫師用這招將肝癌細胞「燙熟燒死」（三立新聞網）
肝癌不一定要開刀了！血管栓塞合併電燒療法　復發機率降最低（ETtoday健康雲）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】錯過一輩子只能申請一次的神藥，怎麼辦？

70多歲的阿婆最近感到疲倦、胃口不佳，抽血檢驗發現應該是C型肝炎病毒作怪，肝功能2.5倍異常上升，檢測了病毒量和基因型之後確診。


肝炎個案管理師上健保局的網站登錄資料，準備申請抗病毒的特效藥給阿婆使用，卻發現她已經在其他診所治療過，但阿婆矢口否認拿過特效藥，我和個案管理師滿臉問號，究竟怎麼回事？


原來，是阿婆誤會聽不懂衛教，以為現在治療C肝還要自費幾十萬台幣，不知道自己拿回家的是健保給付的「治肝仙丹」，沒有服藥，也不敢回診。這在健保系統的判定，就是患者自行中斷治療，放棄一生只有一次的權益...


慢性C型肝炎感染是導致肝癌與肝硬化的病因，2018年的健保的癌症治療支出共1045億，其中有109億用在肝癌治療，占了約十分之一的比例。為了民眾的健康與減少罹癌後的支出，政府與衛服部撥出了特別經費，希望能在2025年左右全面根除C肝病毒。


過去C肝治療需要每週施打皮下注射的長效型干擾素(Interferone)，為期約一年，療程中常有副作用如頭痛、倦怠、發燒、無力、憂鬱、骨髓抑制、甲狀腺功能異常，合併使用的雷巴威靈(Ribavirin)則可能有貧血的副作用。


辛苦不一定能得到回報......干擾素療法只對第2、3基因型的C肝病毒效果較好，治癒率達80~90%，對於第1、4基因型則只有50%左右的治癒率。


台灣的C肝患者，約50％是對干擾素不太有反應的第1b型，約40％是第2型，所以平均起來的治癒率僅有60~70%，加上過程中的不適，讓患者配合度不佳，截至2019年，衛服部估計全台40萬位患者之中，僅有近8萬人接受干擾素後成功清除病毒。


好在，科學家研發出新型的口服抗病毒藥DAA (Direct Anti-viral Agent)，一天吃一次，持續三個月，治癒率達90~95%，又沒有干擾素的副作用；在全基因型的抗病毒藥推出後，成功率更提升到95~98%以上，醫師治療C肝更簡單，患者也更輕鬆！


想用神藥，錢從哪來？


幾年前剛上市時，還沒有健保給付，單人一個療程要自費100~200萬！健保議價能力強，海量採購，加上開放限制全面給付，藥商被殺價到30~50萬，但對於一般人來說，這筆開銷還是很龐大的金額，健保爸爸願意全額資助，患者和醫師都很開心，管它免費的背後有多貴，病人再也不用苦哈哈地籌錢，醫師再也不用勸說自費治療，還得擔心萬一失敗，何樂而不為？


回到開頭的故事，阿婆沒聽懂某診所的衛教，領了1~2週昂貴的神藥沒有吃也沒回診，喪失了健保爸爸巨額給付的權益，家屬心有不甘，寫信到健保局抗議，說尚未服藥，希望能再次爭取到莫名其妙錯過的，一輩子只有一次的治療機會。


於是，健保局行函到醫院，要求醫師提供相關資料，證明患者不適合使用干擾素，需要新型口服藥治療。我一邊讚嘆原來還有這種神操作，一邊寫了那份「回家作業」，懇請委員核准......至於能否成功通過，就等健保局的回覆囉。


透過這個案例再次提醒我，儘管看診忙碌節奏迅速，還是要盡可能讓患者聽懂，能有一位專業的個案管理師幫忙衛教，真的很感謝。


健保財務連年虧損，2018年虧損金額來到266億元，預估2019年赤字更多，虧損可能超過400億元，希望現在用在C肝治療的支出，能夠看到逐年降低的肝癌治療花費。


2021年之後如果健保費率調漲，你我可能會不高興，但為了能讓台灣健保永續經營，照顧貧病百姓和廣大的國民，調漲保費並避免被某些族群濫用，無論哪個黨派執政，遲早都得面對這燙手山芋。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】什麼病，讓百大名醫也栽跟斗？

53歲的老菸槍賢哥(化名)罹患第三期食道癌，吞嚥困難疼痛，無法進食。腫瘤曾吃穿到氣管，很有機會也侵犯大動脈，有大噴血的風險，所以做了預防性的主動脈金屬支架置放，先從胃造廔管灌食，接受化療合併放療。


食道癌在化療放療後有縮小，分期別降低，賢哥終於能接受全食道切除，脫離靠胃造廔管灌食的生活。經歷了幾個月的療程和大手術，酒雖然戒了，但他煙癮還是改不掉。


術後半年不到，他不斷抱怨胸痛、喉嚨痛、頸部疼痛、乾咳，反覆出入醫院，希望醫師幫忙申請殘障鑑定，說自己無法工作。第一次胃鏡檢查並沒有看到手術接口有狹窄或局部復發的跡象，只有煙癮者常見的胃發炎，胸腔的電腦斷層掃描也沒發現異樣。


在醫護人員眼中，賢哥就是個不配合的患者，每天下樓散步抽煙，不願意去戒菸門診，住院就是來開診斷書申請保險理賠，那些全身不適的症狀，到底是抽煙造成的，還是裝出來的？


賢哥在胸腔科、心臟科都繞了一圈後，被認為沒有肺病也沒有心臟病，該不會是主動脈內金屬支架的問題？但血管內的支架通常是不會有感覺的呀？再者，主動脈支架一放下去就拿不起來，沒有明確的問題，只為了取出支架而開大手術，對患者有害無利。他也曾回診到醫學中心的手術醫師那裡，做了第二次胃鏡也無異常發現......最後，賢哥又回來找我了。


一樣的胸痛乾咳喉頸不適，一樣行動自如散步抽菸，只有多了自述的吐血還是咳血？好吧，就再來做一次胃鏡看看。咦？替代食道的胃裡面，怎麼多了一顆5公分的粘膜下腫塊？賢哥的食道已經全部切除了，現在胃所處的位置，已經拉上來到胸口，難道，就是這顆腫塊讓他一直有胸痛的感覺？這是腸胃道基質瘤(GIST)？平滑肌瘤(leiomyoma)？還是食道癌復發？

 

下一關難處在於，如何取得腫塊組織來確診？

胃壁共有五層，而一般切片夾頂多抓得到最內第一二層的組織，粘膜下腫塊時常是無法憑一般切片夾抓到的，這也是為何小於2~3公分的粘膜下腫塊，時常只能定期胃鏡追蹤。還好這腫塊不太會滑動，質地也夠硬，讓我能瞄準同一個點，往下多次夾取，以「深掘切片法」達到穿刺效果。過了幾天，病理化驗證實為復發的食道鱗狀上皮癌。


「虧我還回去找百大名醫，結果還漏氣沒有診斷出來。」賢哥為了緩解聽到噩耗的焦慮，半開玩笑地抱怨。


「話不是這樣說啦，粘膜下腫塊如果還不夠大，沒有往胃粘膜內的方向突出得足夠明顯，誰來照胃鏡都一樣看不到的，我還擔心是不是上次照胃鏡自己眼殘沒發現呢...言歸正傳，建議你還是回去找百大名醫，看到底還能不能開刀，或是要再做化療電療。」


我不禁捏了把冷汗，如果太自信鐵齒，認為賢哥在「無病呻吟」，沒有再幫他做一次胃鏡，「漏氣」的就是我了。從這個經歷我們可以學到：



1. 持續沒有改善的症狀，最好先當作有問題詳查

 
2. 清晰表達並友善配合，可以讓診療過程更順利

3. 年少輕狂嗑菸酒檳榔，人生黑白受罪沒後悔藥

【一分鐘胃腸肝膽筆記】你是真的血便，還是吃了什麼？

70多歲的貴夫人擔心地來到診間，說因為有年紀了加上最近解血便，擔心大腸癌，想要安排大腸鏡。


檢查當天，大腸鏡發現全段大腸內都是紫紅色果醬狀液體，還有密集的小黑點，我和技術師對視一眼苦笑：「她怎麼會檢查前吃火龍果？」「看到這個畫面，我一個禮拜不想吃草莓和果醬了...」


衛教單張上雖然有附飲食建議的圖文，但有時候患者可能太緊張了，或記性不好而忘記。衛教的醫護人員最好也別說可以喝果汁，我們想的是半透明的濃縮還原鋁箔包飲料，患者以為可以喝自製的天然果汁，但不知道要濾掉纖維和種子，也不知道色素不能太深。


貴夫人說，她使用高轉速的全營養調理機，把火龍果打得很細碎，應該沒關係吧？但實際上如果沒有做好標準的清腸，大腸鏡是無法好好檢查清楚的。

有些食物吃多了，容易讓人誤以為解血便，包括火龍果、甜菜根、櫻桃、番茄、紅蘿蔔等；而豬血、鴨血、鐵劑等吃多了，則會讓人誤以為解黑便。


一個標準的清腸準備該怎麼做呢？


檢查前三日要開始吃低渣飲食，如稀飯、白吐司、鰻頭、白飯、白麵、水煮蛋、去皮魚肉，蔬菜水果都不能吃，以免形成糞便。一般人常見的誤區是誤以為可以喝牛奶，或像這位貴夫人一樣，喝了色素較深的自榨果汁，覺得纖維有打碎就是低渣。


最重要的是檢查前一天，尤其是晚餐，一定要遵守全流質飲食，只能喝清湯、水、運動飲料、冬瓜茶、沙士；喝了瀉藥也要再多喝水、多起身走動，才會瀉得乾淨，讓醫師能發現小息肉並切除，不枉費3天的辛苦準備。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】育齡女性肝癌指數超標，竟然是...

28歲的小美（化名）剛做完公司的員工健檢，赫然發現肝癌指數AFP高達33ng/ml（正常值< 7ng/ml），肝功能指數GPT也些微上升到45U/L（正常值< 40U/L），她趕緊前往肝膽腸胃科門診諮詢：

「林醫師，請問我會不會是得肝癌了？」

「依您的年紀來說，如果沒有B、C肝病毒帶原，也沒有家族性的癌症病史，機會真的不大。」

「那為什麼會這樣呢？」

「請問您最近有懷孕的可能，或是其他的不舒服嗎？」

「沒有什麼不舒服的症狀，不過的確已經懷孕5個月了。」

「恭喜您！不用太擔心，我們做個超音波檢查看看，我想應該沒有肝癌，因為懷孕的確會讓肝癌指數AFP上升喔！」

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AFP（alpha feto-protein）甲型胎兒蛋白，是一種由胎兒腸胃道、卵黃囊，以及成人肝臟所分泌的蛋白質，可作為肝癌的監測標記，孕婦健檢時發現AFP上升，通常是正常現象，不一定有罹患肝癌。AFP上升的其他鑑別診斷，還包括急慢性肝炎、生殖細胞瘤（germ cell tumor）。

婦女懹孕早期時，血清AFP濃度會有上升的現象；大多數在懷孕第3個月左右開始上升，到第8個月達到最高，但在產後1個月內就會回復至正常值以內。

孕媽咪的AFP若有異常上升，少數是胎兒神經管缺損、腹壁缺損、和多胞胎等原因造成的，婦產科醫師會搭配高層次超音波，考慮羊膜穿刺，來協助判斷。若高齡產婦AFP過低，則需懷疑唐氏症的可能性。

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小美的上腹部超音波的確沒有肝臟的異常發現，感謝她願意讓我順帶照了子宮超音波，體驗婦產科醫師的生活，感受到新生命孕育中的驚奇與喜悅！ 

【一分鐘胃腸肝膽筆記】除菌順道治乾癬？

一位家庭主婦剛完成幽門桿菌除菌治療，回診追蹤時問了一個很突兀的問題：


「林醫師，你開的配方除了幽門桿菌是不是還能殺其他病菌？」


「抗生素的確會暫時地影響胃腸道菌叢，您的意思是？」


「是這樣啦，我在吃藥的那兩週發現乾癬狀況穩定很多，發炎比較沒那麼活躍，想說是不是你的藥也能順便除掉乾癬的壞菌。」


「哇，竟然有這種事，幽門桿菌除菌的確能改善一部分的疾病，如低惡性度的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT lymphoma)、免疫性血小板低下症(ITP)、缺鐵性貧血等，不過我還沒聽說過乾癬和幽門桿菌有關聯耶！」


這位中年女性長年受大範圍的乾癬性皮膚病所苦，類固醇、免疫抑制劑、紫外線照射療法全都試過，誘發了蕁麻疹而無法繼續照光，幸運的是，印象中免疫風濕疾病如紅斑性狼瘡，在懷孕時可能惡化，但她說自己反而是好轉。


略讀了幾篇文獻，有學者認為乾癬患者比一般人有1.6倍的機會有幽門桿菌感染；但另一篇研究則認為雖然乾癬嚴重度自評表似乎分數改善，但幽門桿菌除菌無法治療乾癬。


比對這位中年女性，好像也是如此，只有在服藥的期間皮膚些微好轉，但之後的狀況仍然差不多。雖然空歡喜一場，但也讓人讚嘆人體的奧妙，遙想醫學從懵懂的試錯當中，逐漸摸索出免疫、細菌、藥物之間交互作用的足跡。


參考資料：
1. Association between Psoriasis and Helicobacter pylori Infection: A Systematic Review and Meta-analysis
2. The effect of Helicobacter pylori eradication on psoriasis course

【願景】肝膽腸胃，一站到位

第一次登上醫院衛教月刊的封面，期許自己能更加精進，在消化道、膽胰道、肝炎癌這三大領域都能朝「肝膽腸胃，一站到位」的願景邁進！