診療爆肝之無辜九見

圖╱Harrison 18th Edition

這個月值班被會診好多爆肝的病例，其中又以肝細胞受損型態（hepatocellular injury）最多，整理個人推導流程給醫護人員參考。

總訣：讀藥問病理，影血治觀切。（咦...無辜九見？就別計較是9還是10項了）

一、判讀肝功能：

肝功能受損依據抽血檢驗可區分為四種型態

- 單獨黃疸（isolated hyperbilirubinemia）：只有Bilirubin上升，可再分為Direct、Indirect
- 肝細胞受損（hepatocellular injury）：全項目上升，以GPT、GOT為主
- 膽汁滯留（cholestasis pattern）：也可能全項目上升，以T.bil為主
- 瀰漫浸潤（infiltrative type）：ALP、GGT上升為主

二、吃與注射的：

近3週使用的酒精、西藥（尤其抗生素、血脂藥）、中藥、草藥、黑藥丸（電台購藥）、保健食品、補品等。

三、詢問相關症狀：

是否發燒？皮膚變黃？茶色尿？灰便？近3個月旅遊史、職業史、接觸史、群聚史、危險性行為、家族病史等。

四、列出所有疾病：

過去病史、住院原因（重大手術、敗血性休克、心衰竭惡化）、近期併發症等，尋找關聯性。通常到第三步答案就出來了，若仍無解，電梯向下......

五、理學檢查：

眼睛是否有Kayser-Fleischer ring？鞏膜黃疸？手腳或隱密處的皮疹？可觸診的淋巴結？心雜音？肝脾腫大？腹痛？下肢水腫？有無肝硬化徵象？（男性女乳、手掌發紅、蜘蛛斑、睪丸縮小、表層靜脈曲張等）

六、影像學檢查：

腹部超音波、腹部電腦斷層，主要查看有無肝腫瘤？膽道擴張？其他腹部之外的影像有時也會提供一些訊息。

七、血液檢驗：

常見原因除了藥物，爆肝原因還包括各式病毒感染、登革熱、恙蟲病（立克次體感染）、鉤端螺旋體、Q熱、肝內結核、免疫疾病、過敏反應、銅沈積症、鐵血沉積病、淋巴癌、新陳代謝問題等......內科講究病因學診斷（etiology diagnosis），格物致知，所以寧可錯殺一百，不可放過一個！

當然若病因非常明顯，也不用勞師動眾抽那麼多血；只是當所有醫師都看不懂的時候，你需要「吸血鬼之錯殺一百套組」：

Ab-HAV IgM, HBsAg, Anti-HCV, EBV, CMV, HSV, VZV, HIV, thyroid, cortisol, LDH, ANA, AMA, ASMA, Ferritin, Fe+TIBC, Total eosinophil count, IgE, ECP, GOT, GPT, ALP, GGT, T.bil, D.bil, PT, aPTT, urine routine

若合併快速惡化的肝腎衰竭加發燒，記得通報疾管局做登革熱、恙蟲病、鉤端螺旋體等檢驗。

八、治療：

停掉所有可疑用藥、觀察肝功能走勢。若快速好轉甚至不一定要用藥，可考慮自費甘草甜素（SNMC）20mg IVD BID，劑量範圍為每天40~100mg、肝庇護劑Silymarin 1# BID、若有膽道阻塞，請勿使用膽酸Urso、嚴重爆肝易細菌移生感染，建議用個簡單一線抗生素如Cefazolin。

九、觀察：

觀察重點為精神、食慾、黃疸，若都逐漸改善，才可以比較放心。建議一週抽血追蹤兩次肝功能，可挑重點抽，特殊病例看不懂就追蹤全套liver panel。快速惡化者可能發生肝昏迷、敗血症、電解質異常，爆肝情況可大可小，嚴重到需要趕緊安排換肝的也有。

十、切片：

即使經過以上診療2週仍無明顯改善，評估出血風險後可考慮作肝臟切片幫助診斷與後續計畫。

主講臨床病理討論會

燈光美氣氛佳的階梯型會議室，最適合在午後邊聽課邊打瞌睡了，這好像是昨天的事情，三年過去，變成自己站在Grand round的講台上。

不在其位不謀其事，身歷其境強迫懂事，完成一件任務，收穫不只是學術上的部份，感謝幫忙提供意見和修改的主任和學長姊們。也感謝神透過颱風假救我一命，多出了一天沒有干擾的時間能好好準備。晚上七點走出醫院，才發現強颱莫蘭蒂路過後的滿目瘡痍：連根拔起的大樹、歪斜的路燈、被吹斷的圍欄、聽聞下午房子有地震般的搖晃、友人鄰居家中的落地窗被飛來的碎片打破，風雨強行灌入......那時演講簡報的完成度才70%，內心的焦慮風暴遠大於外在，無暇理會。

高中時風行戰略電玩《世紀帝國》，大家拼幾分鐘升城堡、幾分鐘進入帝王時代......快拼出投石器攻城！哪邊警鈴響起被攻擊了？火速科技升級、量產各式兵種的同時，也要兼顧厚實的經濟實底，別讓村民閒置了！建築工、伐木工、礦工、糧草徵收員......現在，是現實人生版的世紀帝國，爭奪的是最寶貴的資源：注意力。

臨床病理討論會（Clinical-pathology conference，簡稱CPC）先由內科醫師分析案例的來龍去脈，羅列出2~3個重點作討論，從病史、身體檢查、影像學、血清學多方辯證，排除無關的診斷，得到最大交集下的可能答案；之後交由病理科醫師公布答案，以病理切片的巨觀和微觀結果評斷，再作一些疾病介紹與討論。

感謝能有這樣的學習機會（當然短時間內不會也不想再輪到），下苦心準備過的人其實比聽者收穫更大。病理科廖醫師解開我的疑惑，患者幼時檢驗出有染色體第五對區段性缺損（5q23~32 interstitial deletion），明明不是APC gene（5q21~22）的問題，怎麼會表現出Gardner's syndrome的典型臨床症狀（多發大腸息肉、骨增生瘤、反復纖維細胞瘤、肝腺瘤、皮膚上皮囊腫等）？

原來二十多年前的基因序列分析，解析度只能看到band，現在的次世代基因序列分析(Next generation sequencing)有DNA微陣晶片(Micro-array)的協助，可以更精確地定位產生問題的區段。在放射治療上也是，過去輻射線照射一次，傷敵一步自損七步，好處還看不見，病人已先因為併發症或免疫力下降而掛點；然而立體定位和硬軟體同步改善後，可以更集中輻射能量減少正常組織的傷害。

一切都不一樣了，劇烈的變盪，有希望和機會，有荒謬和崩壞。唯一靠譜的，是每天精進不已，每天倒空自己。

血管硬化衛教神器：廚房水槽

心血管的動脈粥狀硬化是冠狀動脈心臟病，俗稱心肌梗塞的致病機轉，一般認為是中老年人才有的病變。但醫界共識是，人類從十幾歲就開始動脈粥狀硬化的進程！對於自身血管老化無感的話，看看廚房水槽吧！一看到那管路內壁上黏稠的物質和狹窄，相信頓時對什麼叫「硬化斑塊」很有感！

日常生活中「傷心」的事物非常多：舉含糖鹽脂肪，食品工業讓人上癮入坑的必勝三原素；負面的情緒，急躁、憤怒、生悶氣、擔心擔憂、嫉妒比較；日夜顛倒困於表象和生計的人生；慢性的全身發炎；菸酒、糕點麵包巧克力裡的反式脂肪......這都是當代人常見慢性中毒的歷程，身體總是盡責地默默承受，但不知是明天先到，還是無常先到？發病看似偶然，其實大多是長期累積的必然。

陳立維老師說得好：「凡走過必留下痕跡，凡吃過必留下囤積。」我們不再為飢餓所苦，對於吃的渴望，滿足慰藉的成分大於生存，若「病從口入」是文明病的根源，那該趕快覺醒，以少量取代過量了。

我的「耳根清淨」工程

圖╱DrBond

八月中玩水回來後一直兩耳重聽，感覺是泡水後耳屎膨脹塞住了耳道，度過了將近一個月「耳根不清淨」的生活，感謝耳鼻喉科的明日之星孟哲兄幫忙，用週五下班後的時間清除兩耳堵塞的耳屎，世界頓時變得好清晰啊！

「哇賽！學長，你耳屎超多的！是不是沒有聽神的話語被堵起來了？」孟哲一如往常的幽默，我心中暗自苦笑，怎麼中槍地這麼剛好呀？的確因為忙碌而比較少在教會獻上禮拜，親近主的維度只剩下眼到、手到，勉強算是心到。這一個月遲遲沒去處理，自我催眠聽不清楚比較不受外界噪音和八卦干擾，已經和學弟約好時間仍然一直拖延，馬太福音說的「因為這百姓油蒙了心，耳朵發沉，眼睛閉著，恐怕眼睛看見，耳朵聽見，心裡明白，回轉過來，我就醫治他們」，呵呵，形象很鮮明。

高中大學之後就比較少機會讓媽媽幫忙掏耳朵，這次累積的份量不少，加上個人耳道窄又彎曲，孟哲運用器械抽吸、照明燈、長鑷、耳道撐開器等武器，抽、夾、撐、拉、挖，花了半小時多總算完成「耳根清盡」工程。他建議我可以一週滴一次液狀石蠟油（liquid paraffin）幫助耳垢排出，偶爾用小棉花棒清理，約進入2~3公分即可，不要推太裡面傷到耳膜。簡單摘錄早安健康《你在挖耳垢嗎？耳垢十大迷思Q＆A》，延伸閱讀如下：

一、耳垢是什麼？

耳屎是外耳道皮膚皮脂腺－耵聹腺的分泌物，它的組成主要分為兩個部分，一是皮膚死掉的角質細胞自然脫落，二是外耳道腺體（皮脂腺及耳蠟腺）的分泌物。其中，皮脂腺分泌的皮脂主要成分是酸類物質，具有抗菌和防水的特性，而耳蠟腺分泌的物質是乳狀，與空氣接觸後，呈黃褐色的黏性物質。所以，耳道上自然脫落的角質層，加上外耳道腺體的分泌物混和後，便成為大家所知的略帶黃色的「耳垢」。

耳垢可分為兩種不同的類型，一種為「乾型」；另一種為「濕型」。鄭博文醫師說，這是遺傳基因造成的，東方人種多半屬於乾型耳垢，顏色多半為淺褐或淺黃，質地摸起來乾而易裂；濕型耳垢大部分出現在西方人，尤其是歐洲人及黑人，耳垢顏色接近棕黑色，質地濕而黏。其中，濕型耳垢的人，也容易與腋下狐臭的發生率有較高的關聯性，推測是與體內的腺體的功能相關。

耳垢並非一無是處的排泄物，鄭博文醫師說，耳垢有2種重要功能：保護耳朵、殺菌。它可以抵擋外來細菌、黴菌、灰塵，甚至是蟲子等外來物質的干擾，讓外來物質不至於進入耳道深處；此外，因為它的成份是酵素及脂肪酸的混和，呈微酸性（pH值為 6.1），研究證實有抗菌、抗黴菌的效果。

二、耳垢該清嗎？

耳屎不可能被清乾淨，相反來說，人為清耳屎的動作不僅增加刺激，甚至是把耳屎更往內推進去。外耳道已有一套精密的自清作用，一般情況不需去干擾耳垢自有的旅程，否則可能會因為清潔不當，妨礙耳道自清功能，造成耳道感染或耳膜的傷害。因為死去的老舊角質層被新生的角質細胞取代，於是死去的角質便逐漸被「推」出來；加上人在咀嚼食物時，下顎關節運動時，也會在外耳道形成一股往外擠推的力量，兩種力量雙管齊下，讓耳垢慢慢被推出去。

「棉花棒的功用應為吸乾耳朵裡的水，而不是清耳垢。」鄭博文醫師解釋，棉花棒的形狀本來就不適合掏耳垢，很多民眾習慣用棉花棒掏耳垢，此舉容易將耳垢推得更深，造成耳垢堆積成硬塊、阻塞耳道。雖然一般人不需要特別清理耳垢，但某些人因生理構造或疾病因素，如：（1）耳垢過多影響聽力；（2）耳垢過多讓耳朵癢、痛、悶塞感；（3）欲檢查耳膜或外耳道時，卻被耳垢遮蔽住檢查的視線；（4）耳洞狹小等問題，才需要就醫請醫師清耳垢！其中，耳垢栓塞多半因為時間過久，耳垢已然相當硬，一般醫師會使用軟化耳垢的溶劑，如：嬰兒油、礦物油、耳滴劑等，使耳垢軟化後，再予以清除。

三、自行挖耳朵須知

鄭博文醫師再次提醒，耳垢有自清的功能，一般不需要特別清理，但如果真的忍不住想清耳垢的話，建議盡量使用柔軟的器具；此外，不建議自己動手清，因為看不到自己的耳洞，並要小心不要挖得太深、太用力，以免挖破耳膜或皮膚，而且要避免與别人共用器具。清耳垢時盡量不要直接與皮膚接觸，以免傷及耳道皮膚，最好是用夾子夾出來。若耳垢已經變硬，不好清潔時，則可以適時地使用礦物油、嬰兒油、耳滴劑等，有助耳垢的軟化。還有一種方法是耳道灌洗法，沿著耳壁將水慢慢注入耳道中，然後轉頭讓水自然流出，過程需要重複數次，水溫不宜太高，約與體溫相近即可，但要注意，沖洗完後，應使用毛巾或棉花棒吸乾，以免耳朵滋生黴菌。