【媒體報導】老農膽管炎反覆發作 竟是大腸內有寄生蟲

 

感謝各大媒體報導。

提醒民眾到野外和田地時，應穿著鞋子、避免喝生水、生菜洗淨後再食用，就可以大幅降低被寄生蟲感染的風險喔！

1. 老翁膽管炎反覆發作 2公分寄生蟲藏大腸內 (中時新聞網)

2. 寄生蟲腳底鑽入輾轉進大腸 老農膽管炎、腹痛發燒 (自由健康網)

3. 老農膽管炎反覆發作 竟是大腸內有寄生蟲 (自由時報即時新聞)

4. 78歲老翁膽管炎反覆發作 竟是大腸內有2公分寄生蟲作怪 (聯合新聞網)

5. 老農膽管炎反覆發作 竟是寄生蟲作怪 (CNA中央社)

6. 阿北「腹痛發燒」照到「異形」　醫：鑽腳入肺...趁咳嗽咻進腸道 (ETtoday健康雲)

7. 膽管炎反覆發作 大腸有寄生蟲 (台灣新生報)

8. 膽管炎反覆發作 竟是大腸內有寄生蟲 (大紀元)

【一分鐘胃腸肝膽筆記】暗藏玄機的膽管炎反覆發作

78歲的邱爺爺 (化名) 患有糖尿病與肝膿瘍病史，長年習慣赤腳種田，因上腹痛與發燒就醫，電腦斷層掃瞄發現膽道擴張，但無明顯結石，初步診斷為膽管炎，住院安排膽管鏡 (ERCP) 檢查。


不尋常的墨綠黏稠膽汁，暗藏玄機？

ERCP 將膽管出口的乳突擴約肌切開後，通常淡黃色膽汁會自行流出，但患者的膽汁呈深綠色黏稠膠狀，流動不順凝滯，須使用微創器械才能撈出，置放膽道內引流管，引流效果也不理想，經兩次膽管鏡撈出深綠黏稠的膽汁後，仍有膽管炎反覆發作情形，這算是不尋常的特殊案例，必須懷疑有無其他潛在病因，如膽道黏液性腫瘤 (如BT-IPMN)、寄生蟲感染 (如中華肝吸蟲) 等。

患者糞便化驗、腫瘤指數、放射影像檢查皆無明顯異常，患者也沒有吃淡水魚生魚片的習慣 (中華肝吸蟲感染的危險因子)，於是我安排大腸鏡檢查，看是否能有其他發現......檢查中赫然發現，大腸內有一條約2公分長的鉤狀寄生蟲，研判為糞小桿線蟲感染，患者服用除蟲藥物後，症狀改善，膽管炎沒有再度復發。


怎麼被蟲蟲入侵感染的？

糞小桿線蟲可潛伏在健康人體內20至30年不被察覺，此寄生蟲主要經由皮膚和飲食傳染。邱爺爺應該是長年赤腳種田，寄生蟲從足底皮膚鑽入，經由血液循環到全身，到達肺部後沿著氣管咳出，吞入腸胃道，造成腹痛發燒，以及反覆膽管炎等表現。


如何預防寄生蟲感染？


提醒民眾到野外露營或田地時，應穿著鞋子、避免喝沒煮沸的生水、未煮過的香菜容易藏寄生蟲卵，應洗淨後再食用，如此可大幅降低被寄生蟲感染的機率。


雖然現在公共衛生與自來水系統較過去完善，少見寄生蟲感染，但民眾若有不明原因腹痛、發燒、慢性貧血、反覆膽管炎發作時，仍需就醫詳查。

【媒體報導】偏鄉醫療接力 助苗栗六旬婦及時接受膽囊炎手術

因膽固醇分泌增加，膽酸合成減少，膽結石的好發族群有"F4"──

大於40歲 (Forty)、女性 (Female)、肥胖 (Fat)、多胎生產 (Fertile)。

膽囊像是水塔，總膽管如同下方的水管，若泥沙碎石被擠出，較大顆的結石可能阻塞總膽管出口，併發急性膽管炎或者急性胰臟炎，則需要在膽囊切除前接受胰膽管內視鏡檢查，運用十二指腸鏡將卡住的石頭取出，重新暢通總膽管。

飲食上建議應多吃蔬菜、減少澱粉類主食、少吃油炸物與甜食，並規律運動。此外，BMI >35的重度肥胖症患者，容易合併有其他慢性疾病，如高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病、癌症、退化性關節炎等，應及早尋求減重專科的協助。


民眾常詢問，是否能像腎結石一樣作體外震波碎石，就不用作膽囊摘除手術？

因為膽囊壁很薄，而且是空心的，體外震波缺乏傳導的介質，不容易震碎石頭，並可能導致膽囊破裂，膿液外漏引起腹膜發炎的危險。有膽結石的患者膽囊功能已產生問題，膽囊炎再發作的機率很高，因此不建議保留膽囊。

【媒體報導】65歲男6公分大肝膿瘍治不好 原來是肝內管癌作怪！

感謝各大媒體報導，讓民眾了解肝內管結石可能併發肝內管癌的風險，應定期追蹤，並考慮預防性部分肝葉切除，以降低將來罹癌的機率。

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1. 65歲男6公分大肝膿瘍治不好　原來是肝內管癌作怪！ (三立新聞網)

2. 肝膿瘍2個月治不好 竟是肝內管癌作怪 (中時新聞網)

3. 肝膿瘍治不好 小心肝內管癌作怪 (聯合新聞網)

4. 男子肝膿瘍久治不癒 原是肝內管癌作怪 (中央通訊社)

5. 肝臟感染化膿，肝膿瘍治不好？小心是肝內管癌在作怪 (華人健康網)

6. 肝膿瘍治不好 原來是肝內管癌作怪 (自由時報)

7. 苗栗男「6公分肝膿瘍」久治不癒　切片檢驗竟是肝內管癌作祟 (ETtoday新聞雲)

8. 肝膿瘍治不好 小心肝內管癌作怪 (警察廣播電台)

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝膿瘍治不好 小心肝內管癌作怪！

65歲的許先生本身有糖尿病、BC型肝炎帶原與肝內管結石的病史，因有6公分大的肝膿瘍，兩個月前開始在其他醫院接受靜脈注射、口服抗生素及引流管引流治療，但在拔除引流管後出現發燒、寒顫的情形，被緊急送到大千綜合醫院急診。經核磁共振與超音波掃描後發現，許先生除了原本右下葉的肝膿瘍之外，左葉也發現一2.4公分的腫瘤，在切片化驗後確診為肝內管癌，並接受手術切除。

大千綜合醫院肝膽腸胃科醫師林裕鈞表示，許先生本身有肝內管結石的病史，加上積極治療後仍無法痊癒的肝膿瘍，由此研判會有肝內管癌以及腸胃道癌症轉移的可能性。

肝內管癌的危險因子包含：食用未煮熟的淡水魚而感染中華肝吸蟲、肝內管結石、長期暴露於環境毒素中(如：聚氯乙烯和戴奧辛)、BC型肝炎帶原、肝硬化、糖尿病、肥胖、抽菸酗酒、慢性膽管炎等。


民眾若像許先生一樣的狀況，有治療4週以上仍然無法痊癒的肝膿瘍，建議抽血檢驗腫瘤指數、接受大腸鏡檢查、安排進階的影像掃描，並視情況進行肝切片病理化驗，才能研判有無潛藏其他病因。


目前肝內管癌主要的治療方式以手術切除為主，但術後復發率高，因此林裕鈞醫師建議，民眾若是屬於危險族群，應定期追蹤檢查，如果有肝內管結石，可與醫師討論接受膽管鏡取石或預防性的部分肝葉切除，以防肝內管癌的發生。

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個人心得：

1. 肝膿瘍治療超過4週仍無明顯改善，要聯想到有無潛藏肝內膽管癌、大腸癌肝轉移的少見可能性。肝膿瘍痊癒後，建議先3~6個月定期超音波追蹤，並建議完成大腸鏡檢查，以免遇到罕見特例而產生醫療糾紛。

2. 電腦斷層或核磁共振掃瞄，在不同時間點的顯影劑充填變化，可提供更多對肝腫塊的判讀訊息，若影像報告仍認為是肝膿瘍，但臨床高度懷疑為惡性肝腫瘤，最好搭配肝切片病理化驗來確診。

3. 病理報告可能因肝切片組織條較細，檢體量較少，難以肯定為原發性肝內膽管癌 (MOC31染色陰性)，而被判讀為轉移性腺癌，此時可先作胃鏡大腸鏡排除腸胃道癌症，與病理科溝通討論，並詢問患者自費正子造影的意願。

4. 正子造影掃瞄可評估確切的癌症分期，若有肝外轉移或肝臟左右葉多處長癌，就不建議作肝葉切除 (肝內膽管癌惡性度高，預後不佳，術後復發率高)，採保守與安寧治療即可。然而，正子造影的健保給付規範目前不含肝惡性腫瘤的評估分期，大多數患者難以接受3~4萬元的自費金額。

【媒體報導】大腸息肉切除術後馬上抽菸，小心出血、腹痛、腸穿孔

感謝各媒體報導，讓更多民眾能更瞭解大腸鏡的相關風險，以及術前術後的衛教資訊！


大腸鏡切瘜肉等解說 男子趁隙抽菸釀腹部劇痛（中時新聞網）


男子大腸鏡切除瘜肉等待解說 跑去抽菸引發腹部劇痛（聯合新聞網）


大腸息肉切除術後馬上抽菸，小心出血、腹痛、腸穿孔（華人健康網）


大腸瘜肉切除後立即抽菸 小心腹痛嚴重腸穿孔（中央通訊社）


哪種人容易長息肉、罹大腸癌？醫師建議：4種人定期做大腸鏡檢查（今周刊）


切除大腸瘜肉後就抽菸 當心腸穿孔（台灣新生報）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】做大腸鏡在忙什麼？獨孤九劍貫腸大法

49歲中年男性因糞便潛血陽性前來就診，安排大腸鏡檢查，發現於右下腹升結腸處有一處約3公分的大息肉，以內視鏡下的型態推估，應尚未轉變為大腸癌，可施作大腸鏡息肉切除術。


較大的息肉需運用粘膜下注射與分段式切除的技巧，此例因息肉延伸至腸皺褶後方，無法從正面一次處理，必須再加上比較少運用的「神龍擺尾」——讓內視鏡前端彎曲，倒轉180度，對位於皺褶背面的部分比較好切除。


患者術後等待說明的時間，自行跑去抽菸吃東西，結果發生右下腹劇痛，讓人擔心是否息肉切除處的傷口破裂，併發腸穿孔......立即轉急診作腹部電腦斷層掃瞄，幸好沒有大礙，無腹腔內游離氣體，休息2天後順利出院。


瘜肉切除術後就抽菸，小心造成腸穿孔


接受大腸瘜肉切除術後，雖然可以恢復一般飲食，但不可以立即抽菸、喝酒、或暴飲暴食，以免產生腹痛、腹瀉、出血、腸穿孔等併發症，同時也要配合醫師建議視情況停用幾天活血化瘀的藥物及食物，如：抗血小板及抗凝血藥物、銀杏、靈芝、魚油、中藥補品等。

息肉化驗的病理報告，顯示為良性的腺瘤，對於此類大於2公分的腺瘤，分段式切除的術後復發率較高，建議6個月內追蹤大腸鏡檢查，若傷口恢復良好無復發，可逐漸延長複查時間至1年甚至更久。

篩檢陽性不做大腸鏡，死亡風險增加6成4！

根據研究統計，糞便潛血篩檢為陽性的民眾，100位之中約有50位有大腸息肉，約有5位可能有大腸癌。糞便潛血篩檢陽性者，建議立即接受大腸鏡檢查，趁息肉尚未轉變為大腸癌之前切除，才能降低風險。


民眾有時會心存僥倖或抗拒大腸鏡，想等下次糞便潛血篩檢仍異常再做決定，但超過1年才回來，罹患大腸癌症的風險，會是當次有做大腸鏡的2.8倍；潛血異常拒絕大腸鏡確診的，大腸癌死亡的風險則增加64%。


檢查前怎麼清腸才會乾淨？


接受大腸鏡檢查前，應配合衛教指示服用清腸瀉藥、多喝水、多走動，將殘餘的糞水排乾淨到淡黃色半透明的程度，檢查的品質才會良好。


如何預防大腸癌


除了糞便潛血篩檢，生活習慣上要少吃燒烤油炸類、多吃蔬果及膳食纖維、規律運動、維持適當體重、以及戒菸。有抽菸、飲酒習慣、肥胖、大腸癌家族病史者，因長大顆瘜肉和罹患大腸癌的風險較高，可考慮提前於40歲左右接受大腸鏡檢查，確保自身健康。


大腸鏡技巧的獨孤九劍


大腸鏡檢查時，除了少用的「神龍擺尾」技巧，其實有很多小細節，需要內視鏡技術師的協助，以及患者本身配合，來共同提升檢查的舒適、效率、品質，以下整理為「獨孤九劍貫腸大法」：


1. 平心靜氣

大腸彎彎曲曲要有耐心，推進時少打空氣，用水或二氧化碳撐開腸腔，可增加舒適度和推進效率。

2. 左右開弓

像彈吉他拉小提琴一樣，左手調轉輪，控制內視鏡彎曲方向，右手負責推進。

3. 吸收合併

吸掉腸腔內部的氣體，可稍微縮短路徑。

4. 以退為進

管路繞圈時，扭轉內視鏡往回拉來解套，才有辦法繼續前進。

5. 翻天覆地

讓患者翻身變換姿勢，左側睡、平躺、右側睡，請技術師輔佐按壓腹部，可減少管路繞圈，促進推進效率，減少疼痛。

6. 軟硬兼施

調整內視鏡的軟硬度，增加支撐力，減少繞圈。

7. 撥雲見日

大腸皺褶多，有時需使用管路前端壓住撥開，才能找到後續前進的路。

8. 扭轉乾坤

除了往前推進，右手更重要的是扭轉管路，優化左右方向的調控，這是醫師練指力的好運動啊！

9. 神龍擺尾

正面觀察不足時，可倒轉內視鏡作背面觀察，通常運用於直腸，有時運用於升結腸。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】2歲女童誤吞父母戒指 全身麻醉順利取出

苗栗一位2歲女童於午餐時誤吞父母的戒指，下午前來大千綜合醫院急診就醫，急診陳紹雁醫師安排X光檢查，發現戒指已經掉到胃部，需做胃鏡才有辦法取出。

根據歐洲內視鏡醫學會針對成人誤吞異物的診療指引，建議於6至24小時內接受胃鏡取出的，包括尖銳物、電池、磁鐵、毒藥物、超過2.5公分的鈍狀物等。

女童誤吞的戒指屬於鈍狀物，但直徑將近2公分，對幼兒來說相對算大，所以雖然空腹時間不太夠，胃內可能還有殘留食麋，跨科溝通討論後，我們仍決定安排緊急胃鏡處理。

麻醉科倪銘陽醫師審慎地評估後，選擇在開刀房進行無痛胃鏡，採取全身麻醉的方式，並置入氣管插管，保護呼吸道以免嗆入嘔吐物。胃鏡下果然發現仍有中量殘餘食麋，起初無法看到戒指，要盲目打撈非常困難。

一般胃鏡約15分鐘內結束，因為空腹時間不足，只能多次進出胃鏡，分批將食物殘渣撈出，過程中一度想要放棄，也考慮是否請放射科進開刀房照X光再次確認異物的位置......經過40分鐘的奮鬥，我們總算找到沉在食麋底部的戒指，使用取物網順利將戒指拔出。非常感謝本科的內視鏡技術師秀華，以及麻醉科的協助，才能一次成功，不用重新安排無痛胃鏡。

孩童誤吞異物當下怎麼辦？

萬一發生誤吞事件，家長可先保持鎮靜，了解誤吞物品的形狀、大小與數量，就醫前不要用吞飯、催吐、喝醋等方式處理，以免二次傷害，另一個原因是，若需要急做胃鏡或手術，最好能空腹6~8小時以上。如果出現呼吸困難，無法出聲，表示異物梗塞氣管，應馬上撥打119，並執行哈姆立克法直到異物咳出嘔出。

如何預防嬰幼兒誤吞異物呢？

6個月至4歲大的小朋友很容易誤食異物，尤其是在6個月到1歲半前的口腔期，寶寶會通過嘴巴的咀嚼與味覺來探索認識世界，透過吃和將東西放到口中，來獲得滿足，所以會不斷嘗試抓東西往嘴裡塞。

我們可以選擇符合年紀的安全玩具，將家中藥品硬幣等容易誤吞的物品放置高處，或鎖在櫃子裡，幼兒哭泣和活動時應避免餵食，帶骨帶刺帶核的食物與硬質糖果，也不建議給學齡前幼童自行食用。

不小心吞到異物能馬上就做胃鏡嗎？

民眾就醫希望接受胃鏡檢查摘除異物，並非馬上就能施作。若空腹時間不足8小時，可能會因為檢查過程嘔吐併發吸入性肺炎，也因為食物殘渣的遮掩，增加尋找和撈取異物的困難度。此外，較小的魚刺雞骨，約80%都會自行滑入胃中軟化溶解，喉頭的異物感經過3至5天會逐漸緩解，若沒有吞嚥困難、吞嚥疼痛等警示症狀，不一定有急作胃鏡的必要性。 

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感謝各大媒體採訪報導

蘋果日報、中時新聞網、三立新聞網、台視新聞、聯合新聞網、ETtoday健康雲、東台灣新聞網、台灣新生報、芋傳媒、CNA中央通訊社、自由時報、MSN新聞

【728世界肝炎日】C肝新藥全面健保給付，你篩檢了嗎？

有了抗Ｃ肝病毒口服新藥，終於不用再茫然地追蹤，不用再考慮是否作干擾素注射了！

過去醫療感染管控的衛生觀念不佳，部分鄉鎮的民眾因輸血、針頭共用等原因被傳染了Ｃ型肝炎，若您的親友長期肝功能異常，不清楚是否有病毒性肝炎帶原，請提醒他們把握機會接受篩檢，儘早發現並治療，以遠離肝硬化與肝癌的風險喔～

【一分鐘胃腸肝膽筆記】內視鏡膽管取石 8旬婦解除大患

苗栗縣80歲李姓老婦，有糖尿病、高血壓、高血脂及C型肝炎，且過去曾接受膽囊與甲狀腺切除手術，定期在公館診所追蹤及服藥。近日，她連續三天上腹脹痛、食慾差、全身虛弱，到公館診所檢查，發現有嚴重的肝功能異常，懷疑為阻塞性黃疸，醫師賴政埼立即將她轉診至大千綜合醫院後續治療。

經大千醫院電腦斷層掃描顯示，李姓老婦有一顆將近1公分大的結石卡在總膽管末端，導致膽汁流動不順，滋生細菌造成膽管炎，因此由大千肝膽腸胃科醫師林裕鈞為她進行內視鏡取石術，並接受抗生素治療，術後2天觀察，老婦恢復狀況良好、順利出院。

林裕鈞表示，內視鏡取石術全名為「逆行性胰膽道內視鏡取石術」，是讓病人吞入特殊設計的胃鏡，並在X光的導引下，從十二指腸的膽胰道接口處深入微創器械，將開口拓寬並撈出膽管結石，重新暢通膽管，以根治膽管炎和阻塞性黃疸。內視鏡取石術的好處，是可讓病人避免手術的痛苦，且縮短術後恢復期，讓病人早日回歸正常生活。

李姓老婦出院後，就近於公館診所門診進行追蹤，整體狀況皆恢復良好，她很感謝賴政埼醫師在第一時間協助她轉診至大千，也謝謝林裕鈞醫師專業的治療，讓她能順利恢復健康。

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感謝自由健康網報導：結石卡總膽管 內視鏡取石8旬婦解除大患

形成膽結石的原因，包括體質、遺傳、懷孕、經常快速減肥、久坐不動、飲食太油太甜、肝硬化、溶血性疾病、地中海貧血、胃切除術後、影響膽囊收縮藥物等。

膽結石好發族群也有F4：大於40歲（Forty）、女性（Female）、肥胖（Fat）、多產（Fertile）。

提醒您飲食節制，少油少糖，規律運動，比較不會長「舍利子」喔！

【一分鐘胃腸肝膽筆記】皮膚莫名發黃，我得肝病了嗎？

             左圖：本文案例，感謝患者提供               右圖：網路。懷孕與肝病雌激素較高，導致手掌潮紅

56歲女性有糖尿病和地中海貧血病史，因為長期雙手蠟黃，家人朋友們擔心是否有肝病，催促她來肝膽腸胃科就醫檢查。

我仔細詢問了病史，她沒有飲酒習慣，也沒有服用中草藥與特殊西藥。抽血驗了全血球計數、白血球分項、肝功能指數、總膽色素、鹼性磷脂酶、B型肝炎表面抗原、C型肝炎抗體等，都是正常值，肝膽超音波掃描也沒有異常發現。

常見手掌蠟黃的可能性，疾病因素包括血紅素過低、肝病黃疸；生理因素則是胡蘿蔔素沉積（carotenemia, carotenoderma），富含胡蘿蔔素的蔬果包括木瓜、南瓜、番茄、胡蘿蔔、南瓜、辣椒、枸杞、柑橘、芒果等，一般食用攝取不容易超量，大多是打成濃縮的果菜汁長期飲用造成的。

患者說她也沒有每天大量攝取上述食物的習慣，倒是有每天服用含沙棘果萃取物的保健食品。查了資料，原來沙棘果也富含胡蘿蔔素，排除肝病，只要停用1~2個月，手掌膚色就能逐漸恢復正常了。

要如何分辨是肝病，還是胡蘿蔔素或茄紅素沉積的虛驚一場呢？

肝硬化和嚴重肝炎/肝癌的患者，主要是大拇指與小指指腹附近變紅（palmar erythema），成因為肝臟機能受損，無法代謝血液中循環的雌激素。此外，嚴重肝病患者的眼白會變黃，並且有食慾下降、莫名倦怠的現象。

而胡蘿蔔素或茄紅素的沉積，則是手部膚色均勻變黃，眼白顏色正常，不會有食慾下降、莫名倦怠的現象。

參考資料：

1. 胡蘿蔔素過量 膚黃眼不黃（元氣網）

2. 胡蘿蔔素血症（台灣家庭醫學會）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】哮喘好不了，喉頭軟化症作怪

30歲男性腦性麻痹併智能不足的臥床患者，因持續喘鳴，一直被當成氣喘治療，甚至戴上正壓呼吸面罩，但效果不佳，電腦斷層掃描顯示有喉頭水腫。我被會診做胃鏡檢查，發現下咽結構異常，診斷為喉頭軟化症，造成呼吸時兩側勺狀軟骨皺褶（arytenoid fold）會部分堵塞氣管入口。


喘鳴（stridor）時常會與哮喘（wheezing）搞混，前者是吸氣時發出的喉頭吼聲，音量較大，成因為上呼吸道阻塞；後者則是下呼吸道的小支氣管狹窄堵塞，吐氣末期發出的高頻咻聲，音量較小，成因為氣喘或慢性阻塞塞肺病。


喉頭軟化症（laryngomalacia）較常見於嬰兒，通常1至2歲後隨著發育，喉頭結構就會定型而不再有症狀，若嚴重到影響呼吸或遲遲沒改善，耳鼻喉科醫師會評估是否需要做喉頭塑形手術。


本文案例可能屬於遲發性的喉頭軟化，與腦麻發育不良有關，因家屬不希望再做侵入性的醫療處置，且患者血氧濃度都能在95%以上，故只做觀察，不考慮手術。

喉頭軟化症型態分類
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology volume 274, pages367–374(2017)

【一分鐘胃腸肝膽筆記】大腸鏡切除黏膜下脂肪瘤

67歲重度肥胖女性，大腸鏡發現肝曲處 (右上腹) 有一個約2公分大的黏膜下腫塊，按壓有柔軟下陷的「枕頭」徵象 (Pillow Sign)，經內視鏡黏膜切除術切除後，病理證實為良性的脂肪瘤。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】肝癌不想開刀怎麼辦？栓塞加電燒新選擇

病人接受血管栓塞術及電燒療法治療，恢復狀況好，且後續追蹤也無復發狀況

68歲女性洗腎患者，早年曾有B型肝炎病毒帶原，追蹤超音波時，意外發現有一顆貼近肺部的肝腫瘤，安排顯影劑電腦斷層掃描，放射科醫師判定為2.8公分的肝癌。

肝癌接受手術切除的復發率最低，是治療的第一優先選擇。尤其是2公分以下的早期肝癌，手術切除後5年的存活率可達80％；如果肝癌集中在肝臟的同一側，就算腫瘤數目稍多或長得較大，只要剩餘的肝臟功能尚可，仍有機會作手術根除。

不過，患者怕痛，家屬也擔心洗腎者較高的出血風險，雖然68歲接受手術在當今已不算年邁，聽了肝膽外科劉信誠醫師的詳細解釋，家屬討論後最終選擇電燒療法(射頻灼燒術, RFA)，經由郭淑儀個案管理師的協助，轉介到我的門診。

對於害怕手術，以及年紀大、疾病多，不適合手術的患者，只要肝癌單顆小於3公分(最好在2公分以下)，且在3顆以內，電燒療法是一個風險較低的替代方案。作法為經局部麻醉後，插入能產生高溫的特殊細針，將肝癌細胞「燙熟殺死」。

術前我再次作了超音波，評估腫瘤大小、位置，規劃入針角度，發現實際上有3.7公分大，而非電腦斷層顯示的2.8公分，若只使用單針單次灼燒，恐怕消融範圍不足，將增加復發的機會。

保險起見，我採取血管栓塞合併電燒的二階段療法。為什麼呢？

肝癌像是「釘子戶」，它會分泌血管生長因子，接上週邊的血管竊取養分，血管栓塞的原理，就是經由動脈導管，打入特殊藥劑塞住供養的小血管，讓它「斷水斷電」。

血管栓塞術後一週，顯影劑超音波顯示腫瘤內仍可能有微量血流

對於3~5公分的中期肝癌，先塞住供氧的小血管，可減少電燒的熱能流失而燒不乾淨；而主腫塊週邊沒怎麼「接水接電」的零星病灶，對血管栓塞的反應不佳，也可能局部復發，就能用電燒來補強，彼此剛好截長補短。

放射科蔣咸嘉醫師施作血管栓塞術之後，讓患者休息幾天，我接著進行射頻灼燒術，在高低兩個角度各燒灼了12分鐘，確保有足夠的燒灼範圍，將局部復發的機會降到最低。

電燒療法是插入能產生高溫的特殊細針（如右圖所示），將肝癌細胞燒死

術後1個月追蹤電腦斷層，與3個月後追蹤超音波，都顯示肝癌沒有復發，總算是鬆了一口氣，感謝大千醫院肝癌團隊的共同合作，成功完成了這例挑戰！

肝癌的危險因子包括B、C型肝炎病毒帶原、肝硬化，提醒有以上風險的民眾記得每3到6個月定期至肝膽腸胃科追蹤，早期發現，早期處理，大多能有不錯的治療效果。

感謝各大媒體熱情報導：

醫病》肝癌療法新選擇 把腫瘤「斷水斷電」再電燒（自由時報）
肝癌不想開刀怎麼辦？電燒療法新選項（聯合新聞網）
發現肝癌怕開刀 電燒療法燒死癌細胞（中時電子報）
肝癌不想開刀怎麼辦？ 電燒療法新選擇（大紀元）
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肝癌不一定要開刀了！血管栓塞合併電燒療法　復發機率降最低（ETtoday健康雲）

【一分鐘胃腸肝膽筆記】錯過一輩子只能申請一次的神藥，怎麼辦？

70多歲的阿婆最近感到疲倦、胃口不佳，抽血檢驗發現應該是C型肝炎病毒作怪，肝功能2.5倍異常上升，檢測了病毒量和基因型之後確診。


肝炎個案管理師上健保局的網站登錄資料，準備申請抗病毒的特效藥給阿婆使用，卻發現她已經在其他診所治療過，但阿婆矢口否認拿過特效藥，我和個案管理師滿臉問號，究竟怎麼回事？


原來，是阿婆誤會聽不懂衛教，以為現在治療C肝還要自費幾十萬台幣，不知道自己拿回家的是健保給付的「治肝仙丹」，沒有服藥，也不敢回診。這在健保系統的判定，就是患者自行中斷治療，放棄一生只有一次的權益...


慢性C型肝炎感染是導致肝癌與肝硬化的病因，2018年的健保的癌症治療支出共1045億，其中有109億用在肝癌治療，占了約十分之一的比例。為了民眾的健康與減少罹癌後的支出，政府與衛服部撥出了特別經費，希望能在2025年左右全面根除C肝病毒。


過去C肝治療需要每週施打皮下注射的長效型干擾素(Interferone)，為期約一年，療程中常有副作用如頭痛、倦怠、發燒、無力、憂鬱、骨髓抑制、甲狀腺功能異常，合併使用的雷巴威靈(Ribavirin)則可能有貧血的副作用。


辛苦不一定能得到回報......干擾素療法只對第2、3基因型的C肝病毒效果較好，治癒率達80~90%，對於第1、4基因型則只有50%左右的治癒率。


台灣的C肝患者，約50％是對干擾素不太有反應的第1b型，約40％是第2型，所以平均起來的治癒率僅有60~70%，加上過程中的不適，讓患者配合度不佳，截至2019年，衛服部估計全台40萬位患者之中，僅有近8萬人接受干擾素後成功清除病毒。


好在，科學家研發出新型的口服抗病毒藥DAA (Direct Anti-viral Agent)，一天吃一次，持續三個月，治癒率達90~95%，又沒有干擾素的副作用；在全基因型的抗病毒藥推出後，成功率更提升到95~98%以上，醫師治療C肝更簡單，患者也更輕鬆！


想用神藥，錢從哪來？


幾年前剛上市時，還沒有健保給付，單人一個療程要自費100~200萬！健保議價能力強，海量採購，加上開放限制全面給付，藥商被殺價到30~50萬，但對於一般人來說，這筆開銷還是很龐大的金額，健保爸爸願意全額資助，患者和醫師都很開心，管它免費的背後有多貴，病人再也不用苦哈哈地籌錢，醫師再也不用勸說自費治療，還得擔心萬一失敗，何樂而不為？


回到開頭的故事，阿婆沒聽懂某診所的衛教，領了1~2週昂貴的神藥沒有吃也沒回診，喪失了健保爸爸巨額給付的權益，家屬心有不甘，寫信到健保局抗議，說尚未服藥，希望能再次爭取到莫名其妙錯過的，一輩子只有一次的治療機會。


於是，健保局行函到醫院，要求醫師提供相關資料，證明患者不適合使用干擾素，需要新型口服藥治療。我一邊讚嘆原來還有這種神操作，一邊寫了那份「回家作業」，懇請委員核准......至於能否成功通過，就等健保局的回覆囉。


透過這個案例再次提醒我，儘管看診忙碌節奏迅速，還是要盡可能讓患者聽懂，能有一位專業的個案管理師幫忙衛教，真的很感謝。


健保財務連年虧損，2018年虧損金額來到266億元，預估2019年赤字更多，虧損可能超過400億元，希望現在用在C肝治療的支出，能夠看到逐年降低的肝癌治療花費。


2021年之後如果健保費率調漲，你我可能會不高興，但為了能讓台灣健保永續經營，照顧貧病百姓和廣大的國民，調漲保費並避免被某些族群濫用，無論哪個黨派執政，遲早都得面對這燙手山芋。

【一分鐘胃腸肝膽筆記】什麼病，讓百大名醫也栽跟斗？

53歲的老菸槍賢哥(化名)罹患第三期食道癌，吞嚥困難疼痛，無法進食。腫瘤曾吃穿到氣管，很有機會也侵犯大動脈，有大噴血的風險，所以做了預防性的主動脈金屬支架置放，先從胃造廔管灌食，接受化療合併放療。


食道癌在化療放療後有縮小，分期別降低，賢哥終於能接受全食道切除，脫離靠胃造廔管灌食的生活。經歷了幾個月的療程和大手術，酒雖然戒了，但他煙癮還是改不掉。


術後半年不到，他不斷抱怨胸痛、喉嚨痛、頸部疼痛、乾咳，反覆出入醫院，希望醫師幫忙申請殘障鑑定，說自己無法工作。第一次胃鏡檢查並沒有看到手術接口有狹窄或局部復發的跡象，只有煙癮者常見的胃發炎，胸腔的電腦斷層掃描也沒發現異樣。


在醫護人員眼中，賢哥就是個不配合的患者，每天下樓散步抽煙，不願意去戒菸門診，住院就是來開診斷書申請保險理賠，那些全身不適的症狀，到底是抽煙造成的，還是裝出來的？


賢哥在胸腔科、心臟科都繞了一圈後，被認為沒有肺病也沒有心臟病，該不會是主動脈內金屬支架的問題？但血管內的支架通常是不會有感覺的呀？再者，主動脈支架一放下去就拿不起來，沒有明確的問題，只為了取出支架而開大手術，對患者有害無利。他也曾回診到醫學中心的手術醫師那裡，做了第二次胃鏡也無異常發現......最後，賢哥又回來找我了。


一樣的胸痛乾咳喉頸不適，一樣行動自如散步抽菸，只有多了自述的吐血還是咳血？好吧，就再來做一次胃鏡看看。咦？替代食道的胃裡面，怎麼多了一顆5公分的粘膜下腫塊？賢哥的食道已經全部切除了，現在胃所處的位置，已經拉上來到胸口，難道，就是這顆腫塊讓他一直有胸痛的感覺？這是腸胃道基質瘤(GIST)？平滑肌瘤(leiomyoma)？還是食道癌復發？

 

下一關難處在於，如何取得腫塊組織來確診？

胃壁共有五層，而一般切片夾頂多抓得到最內第一二層的組織，粘膜下腫塊時常是無法憑一般切片夾抓到的，這也是為何小於2~3公分的粘膜下腫塊，時常只能定期胃鏡追蹤。還好這腫塊不太會滑動，質地也夠硬，讓我能瞄準同一個點，往下多次夾取，以「深掘切片法」達到穿刺效果。過了幾天，病理化驗證實為復發的食道鱗狀上皮癌。


「虧我還回去找百大名醫，結果還漏氣沒有診斷出來。」賢哥為了緩解聽到噩耗的焦慮，半開玩笑地抱怨。


「話不是這樣說啦，粘膜下腫塊如果還不夠大，沒有往胃粘膜內的方向突出得足夠明顯，誰來照胃鏡都一樣看不到的，我還擔心是不是上次照胃鏡自己眼殘沒發現呢...言歸正傳，建議你還是回去找百大名醫，看到底還能不能開刀，或是要再做化療電療。」


我不禁捏了把冷汗，如果太自信鐵齒，認為賢哥在「無病呻吟」，沒有再幫他做一次胃鏡，「漏氣」的就是我了。從這個經歷我們可以學到：



1. 持續沒有改善的症狀，最好先當作有問題詳查

 
2. 清晰表達並友善配合，可以讓診療過程更順利

3. 年少輕狂嗑菸酒檳榔，人生黑白受罪沒後悔藥

【一分鐘胃腸肝膽筆記】你是真的血便，還是吃了什麼？

70多歲的貴夫人擔心地來到診間，說因為有年紀了加上最近解血便，擔心大腸癌，想要安排大腸鏡。


檢查當天，大腸鏡發現全段大腸內都是紫紅色果醬狀液體，還有密集的小黑點，我和技術師對視一眼苦笑：「她怎麼會檢查前吃火龍果？」「看到這個畫面，我一個禮拜不想吃草莓和果醬了...」


衛教單張上雖然有附飲食建議的圖文，但有時候患者可能太緊張了，或記性不好而忘記。衛教的醫護人員最好也別說可以喝果汁，我們想的是半透明的濃縮還原鋁箔包飲料，患者以為可以喝自製的天然果汁，但不知道要濾掉纖維和種子，也不知道色素不能太深。


貴夫人說，她使用高轉速的全營養調理機，把火龍果打得很細碎，應該沒關係吧？但實際上如果沒有做好標準的清腸，大腸鏡是無法好好檢查清楚的。

有些食物吃多了，容易讓人誤以為解血便，包括火龍果、甜菜根、櫻桃、番茄、紅蘿蔔等；而豬血、鴨血、鐵劑等吃多了，則會讓人誤以為解黑便。


一個標準的清腸準備該怎麼做呢？


檢查前三日要開始吃低渣飲食，如稀飯、白吐司、鰻頭、白飯、白麵、水煮蛋、去皮魚肉，蔬菜水果都不能吃，以免形成糞便。一般人常見的誤區是誤以為可以喝牛奶，或像這位貴夫人一樣，喝了色素較深的自榨果汁，覺得纖維有打碎就是低渣。


最重要的是檢查前一天，尤其是晚餐，一定要遵守全流質飲食，只能喝清湯、水、運動飲料、冬瓜茶、沙士；喝了瀉藥也要再多喝水、多起身走動，才會瀉得乾淨，讓醫師能發現小息肉並切除，不枉費3天的辛苦準備。