2017年11月4日 星期六

天黑風大,抓魚不摸魚


每次做異物夾除的時候,慧敏學姊常笑著鼓勵:「不錯喔!我們可以去組一團『東港遊艇抓魚隊』!」除了技術上的指點,這苦中作樂的幽默,也讓我受益良多。


75歲的阿婆誤吞魚刺,在其他醫院夾不出來,昨晚跑來急診求助,雖然魚刺泡在胃酸裡也會變軟,有機會消化,但看到尖銳的形狀,還是不敢托大。有優秀的琮翰學弟當助手,很快地打完收工。


阿婆突然抱著我哭了:「阿弟,謝謝你,真的很謝謝你,我已經折騰了一天,總算夾出來了......」


夾個魚刺,第一次遇到感謝到痛哭流涕的,好像自己做了什麼大功德,有點飄飄然,一洗值班的疲憊,以及一開始被禮貌地質疑太年輕的不悅。看到阿婆右手好像骨折用吊帶支撐著,我想,應該是近來諸事不順摔倒又梗魚刺,還是有什麼家庭問題,突然有個情緒宣洩的出口吧?


正開心地要離開,又來了一位70歲的阿婆,誤吞血糖藥的鋁箔包裝,卡在食道入口的環咽部,疼痛不已。阿婆是容易緊張的性格,清醒之下無法配合,只好四處聯絡,讓她進開刀房全身麻醉再來夾。因著這次特別的經驗,才知道要安插緊急手術,要耗費的醫療資源之多:


麻醉科要把輪值的麻醉護理師請來,調度人力喬出排程和手術室,術後在恢復室也要有護理師照顧,這忙碌的週五晚上,冒出許多急手術的需求,各專科眼中也是自己的病人最重要,資源有限,中間需要許多協調和溝通,麻醉醫師一面要維護麻醉病患的安危,公務手機一邊響個不停,對心神的耗損很大。


感謝值內科病房班的美慈學妹進手術室幫忙當「抓魚隊」的「釣手」,麻醉胃鏡一切順利!本來以為能順利出院,神經質的阿婆清醒後一直覺得呼吸困難,監測儀和聽診,都讓我們覺得是緊張造成,以及食道被鋁箔片劃傷,喉頭可能稍微腫脹。照醫院的規定,手術後不能返回急診留觀,恢復室只能停留4小時,之後照顧職責轉歸手術科部,現在醫病關係緊繃,安全起見,要了一張床想讓她住院一個晚上,但因為病房人力、科別不同等考量,家屬入院手續辦了,最終卻無法讓病人上去病房......


想到手術只花10分鐘,卻為了這些行政流程、各單位的折衝樽俎、電腦系統的問題,被浪費了3個多小時和完整的睡眠,心頭的無名火熊熊燃燒。先前幫助病人的喜悅蕩然無存,正應驗了人腦的「損失規避」缺陷——為了趨吉避凶讓物種延續,同等程度的收穫和損失,損失會自動被放大好幾倍!


主希望我學到什麼?


早上幫患者開立出院醫囑和藥物,透過恢復室護理師的轉述,才知道因為我沒有太多的抱怨和暴怒爭吵,也一直陪伴病人到問題解決,麻醉科歐醫師才願意破例幫忙,超出4個小時的規定,讓患者在恢復室觀察到早上7點。當然,他們必須通報異常事件,指出我違反常規,希望我諒解這是對事不對人。


感謝 神,又度過一場沒經歷過的考驗。


無論是否察覺,人活在各種原則和信念之下。


那些原則,對你來說意味著什麼?能做什麼,又絕對不能做什麼?因為那些原則,你犧牲過什麼?有哪些是過去沒有,你後來增訂的?有哪些是你本來堅信,後來因各種原因刪減或放棄的原則?


絕對不做沒有建設性的抱怨;凡事感謝、凡事禱告、凡事相信。


願我能貫徹這樣的原則。




度過人生時,若想戰勝各種事物、排除萬難來達成目的,就要邊整頓、修造自己的想法和行為,邊行動才行。

人生如同瞬間走過的旅途。因此,不要因為辛苦、軟弱、不太順利、有問題就癱坐在那裡,而是要趕快經過那地方才行。

人生如同撥開山中的雜草前進。即使雜草擋住你要走的路,雜草也不是為了擋住你才長出來的,是為了存在才生長的,而且是因為你自己往那裡走,雜草才會擋住你,所以應該要剛強壯膽地撥開雜草前進才行。有時候雜草中也會有山葡萄、獼猴桃和葡萄的果實。發現後摘來吃的人就是主人。

--20171029 鄭明析牧師 主日證道 《我並沒有捆綁你,所以你戰勝吧》


2017年10月29日 星期日

德鴻汽車教我的行醫之道



兩個月前家族聚餐,被嬸婆強烈投訴車子太熱不能載人!這才撥空請了一個下午休假,帶它去「看醫生」。


買了這台二手的Nissan Cefiro V6.24之後,一直是德鴻汽車的老闆王耀德大哥幫忙我保養。還記得有次假日回彰化,車子突然無法發動,趕緊電話諮詢專業的阿德老闆,「可能是變速箱的檔位接觸不良,你從P切換到N檔再發動看看」,照做之後果然順利發動!


這次冷氣全是熱風的原因,主要是冷媒外漏,以及多年下來,整個循環系統內的機油也變質,堆積很多沉渣。換了新的冷媒管,徹底清洗循環系統,按照汽車規格加入適量的新冷媒,冷氣全開最冷可以到6度!


專業真的是隔行如隔山,其實很多東西都聽得一知半解,病人們在聽病情說明與衛教,大概就是這種感覺吧?老闆很有耐心地講解,也把重要的環節、新拆封的耗材拍照傳line......這不就是醫療一直在講的醫病溝通、知情同意(inform consent)、共享決策(share decision making)嗎?


阿德老闆不僅很會診斷,在維修和教育上也可感受到他對汽車的熱忱,一邊維修,他一邊閒聊分享多年的經驗:


「我不會硬要客戶換東換西,畢竟不同的車況和車齡,有的撐個2年買新車比較划算,有的好好保養,甚至還可以開10年以上。有些真的會影響行車安全,連帶影響整體車況和使用壽命的,我就一定會建議維修。」


這是客製化地了解不同族群的狀態和需求,有專業、有尊嚴地賺錢,讓人們有相符的認知與期待。


「有一位客戶很天才,我跟他說,水箱加不滿,表示有滲漏,最好要仔細檢查,更換管路,他覺得加滿就好,不是都沒事嗎?結果後來在路上引擎冒煙,回來聽到連引擎都要維修,才感到後悔。不了解的時候很開心,以為省下了錢,出事才知道得不償失。感受不到問題的時候你叫他修,客人會覺得你在騙他錢。」


這讓我想起一個比喻:晴天的時候,一把雨傘50塊沒人買;大雨滂沱,一把漲到500塊,卻供不應求。只是健康的問題,如果都等到「超有感」自行求助,常常都為時已晚啊,定期的5000公里小保養10000公里大保養,才是有智慧的做法。


「後來這類講不聽的,我會跟他報價,請他去別間問,我報價實在,有時候他們知趣就會回來;遇到真的很皮的,就提醒他們如果遇到哪些狀況,要怎麼因應,例如已經引擎冒煙,不要馬上加水,熱漲冷縮之下引擎可是會報銷的。」


奧客再奧,也是奧到自己,自由放生就好,有緣體會價值的,自然會「迷途知返」。


「有跟我買中古車的客人,忘了關大燈,電瓶沒電無法發動,卡在高鐵站附近,那天是假日晚上9點,接到不明來電才知道是他,蓄電的時候還被警察趕。踩油門的配合也很重要,有次客人沒配合好,車子突然暴衝,我站在前面差點被撞到。」


哈,各行各業果然有很多趣談,與不為人知的風險和「眉角」,克服這些完成任務,都是對品質和售後服務的自我要求,一開始或許無償,累積起來,時間會建立值得信賴的品牌。


感謝阿德老闆不只解決汽車的問題,也給我行醫上的啟發!再次推薦專業的德鴻汽車修理,如果你想找做生意實在、專業、又耐心說明的汽車醫師,找阿德老闆就對啦!


附上車勢汽車網對德鴻汽車的專長介紹:http://www.carce.cc/garage/753


2017年10月17日 星期二

《古木故事:鄭範錫的人生智慧散文》讀後感



活過了漫長歲月的巨木,自謙因為外貌不揚,沒有成為宮廷的雕梁畫棟,他清楚地知道,風霜雨雪無法擊垮他,但無情的歲月會掏空有限的生命,在那之前,他想盡可能地扮演可靠的巨木,成為往來旅人的依靠。


年近70歲的鄭範錫牧師,他的身影仍常出現在聖地建設的現場,指揮著工作隊與重型機械,堆疊幾十噸、甚至上百噸重的巨石群。我想,那風險和壓力,不亞於神經外科的開顱手術。


和範錫牧師初次的近距離接觸,是2013年暑假的工作隊,想體驗不一樣生活,多少幫忙教會一些,一開始的新鮮感,很快因為體能的不足,而不斷有掙扎和倦怠的心情......石頭造景都沒有做到就累了?


「喂!太弱了吧,特地休假飛過來月明洞,總要體會些什麼才能回去吧!」我鞭策自己,難得可以來到這裡,別留下遺憾。


某天清晨奮發圖強,攀登一座小山嶺下來,剛好遇到範錫牧師迎面走來,正要去巡視工地現場。那時大家還在吃早餐,牧師的背影,讓我想到提前自己去查房的主治醫師,還比醫院晨會更早!範錫牧師六點半準時等著大家,宣布當日工作任務,並作精神喊話。


像電影賽德克巴萊裡的莫那魯道一般,範錫牧師乍看是一位很酷的硬漢,但他的文字,讓人感到他的溫暖。「不要把醫學的專業弄得太死板,如果想讓人們理解,就簡單又有趣地寫吧!不一定要給自己太大的負擔。」三年後再度見面,才知道牧師在跑馬拉松、閱讀、寫作等方面,也是深耕多年,簡單一句指點,讓我受益良多。


最近複習了一則網路小故事,我想或許能作為《古木故事:鄭範錫的人生智慧散文》的註解:




有個女孩向父親抱怨,每天充滿了許多困難,一個接著一個,她快要受不了了。

作大廚的父親把她帶到廚房,將三個小鍋裝滿水,各放進紅蘿蔔、雞蛋和咖啡粉,然後放在爐上。他一句話也不說,直等到水煮開,然後將三樣東西分別放在碗裡。

他叫已經不耐煩的女兒來,摸摸紅蘿蔔,敲破蛋殼,再喝一口咖啡。咖啡的香味讓女兒露出笑臉,問父親:「這是什麼意思?」

父親說:「這三樣材料都經過熱水的煎熬,卻有不同的結果——紅蘿蔔本來很硬,如今卻變軟了;雞蛋本來很脆弱,如今裏面則變為硬實;咖啡粉則因為熱水,散發出滿室濃郁的香味。」

「困難來叩門的時候,妳像哪一樣呢?是原來很剛強,但愈來愈軟弱,就像紅蘿蔔?還是原來心較軟,後來則愈來愈冷硬無情,像雞蛋?咖啡粉卻和它們都不一樣,能夠用自己的生命將整個環境改變得美好!」




有時我們是紅蘿蔔,有時成為雞蛋,願我們更常歷練出生命的芬芳,讓周遭變得更好!


雙十假期把《古木故事:鄭範錫的人生智慧散文》一口氣讀完,身處不同的世代與背景,在文字的相通上,卻完全沒有隔閡,不管時代怎麼轉變,我們都需要荒漠中的甘泉,需要曠野開道路的勇氣。推薦你閱讀這不一樣的韓流,感受過往歲月中,深刻的點點滴滴。





2017年9月7日 星期四

不想重來的夜晚,它還會再來



第一個月來內科受訓的PGY住院醫師,9月1日第一天值班,就經歷震撼教育。




一位長期洗腎,換過人工心臟瓣膜的73歲阿婆,腸子多處出血,置放動脈導管,注射血管收縮劑之後,仍然在解血便,無法洗腎脫水脫毒素,就這麼送回病房......


到底是肺水腫先來?還是出血到休克先來?還是形成血栓造成心肌梗塞會來?


先解決進行中的出血,把想得到的止血藥物全開立上去,佐以輸血,交班明日早上要加洗腎脫水,萬一產生血栓發生中風心肌梗塞,只能認了。


這只是其中一顆不定時炸彈,沒空讓你呆在那邊進退兩難。




從急診轉上來了新病人,中重度主動脈狹窄的91歲老伯,因為心衰竭加劇,肺水腫住院,讀書沒看過相關章節,就不會知道利尿劑或降壓降心跳藥物用太兇,在重度主動脈狹窄可是會馬達不夠力,瞬間昏倒給你看!


35歲年輕女性,白天接受逆行性膽管鏡取石術,因無法承受不適而取石失敗,擺了總膽管引流管,等待外科評估開刀,同個時間也哀號嚴重上腹痛......


該不會是做膽道切開術之後,併發了不想遇到的腸穿孔或是胰臟炎?


依照書上的診斷順序教學,我本來簡單地安排一個左側臥X光,即可評估是否有腸穿孔常見的游離空氣,剛好外科的朋友來會診:「值班時段劇烈腹痛,當然是直接照電腦斷層啊!」


暮鼓晨鐘的一句話!


雖然有腸穿孔,電腦斷層也不一定能100%診斷,但懷疑腸穿孔只照X光,萬一出事被事後檢討,就是圖樣圖森破!Too young too simple!好在,只是併發輕度的胰臟炎,因為年輕,疼痛感較為強烈而已。


病房一線的事務,理當是住院醫師和實習醫師負責處理,除非緊急和無法判斷的情形,才會通知二線的總醫師,或主治醫師協助,就這麼剛好,當天沒有實習醫師幫忙處理雜事,放鼻胃管、導尿管、心電圖、抽動脈血,全都得由PGY自己動手;另外,第一個月第一天,PGY醫師什麼都不熟悉,作為二線支援的總醫師,只能摸摸鼻子,親自寫病歷、接病人、處理突發狀況、一邊教學。雖然花時間,但不把學弟妹教會,之後一同值班時,又得什麼都自己做......也是因為有許多貴人的包容和指導,我才能在行醫的路上走到現在,幾句提點,能改變醫師和患者命運的話,就多少教學一些吧!




邊忙邊指導內科觀念,想說已經仁至義盡,準備溜回去休息時,一位晚期肝硬化的86歲阿婆,突然意識昏迷,全院廣播傳來急促的「7979!某病房某病床,7979!」


為了不讓病人恐慌,7979,是給值班醫護人員聽的暗號,意味著緊急狀況需要急救人手,請立刻前來!


趕到時,一群醫師和護理師已圍在旁邊,心電圖監視器顯示心室頻脈,徒手摸不到脈搏跳動......是無脈性心室頻脈!這如同抽水馬達想一直打出水分,汲水端卻無法配合,沒有任何水分回充,血流不足的腦部和重要器官,必定產生不可逆的損害!這是致死性的心律不整!


「準備去顫電擊!」發號施令,等候電擊器蓄電的同時,我已開始心臟按摩,試圖減少幾秒重要器官缺血的情形。


「逼~逼~逼~~~碰!」運氣很好,電擊一次,成功鎮壓紛亂的電氣訊號,再壓胸一陣子,心律轉變為心房震顫和有脈性心室頻脈輪替,補上一支抗心律不整針劑,患者開始有了脈搏和呼吸,只是,仍然深度昏迷,且牙關緊閉,這種狀況,必須做氣管內插管,保護呼吸道不會噎住,以及萬一致死性的心律不整復發,減少場面的混亂,不用面臨同時得壓胸、插管、給急救藥物、打點滴、抽動脈血的壓力。




守外科加護病房的主治醫師,帥氣地穿著拖鞋在一旁情義相挺,「電擊那一下非常的關鍵,接下來就等插管轉加護病房了,今晚加護病房全數滿床,要馬上借床轉過去,應該不可能了。」


很佩服學長還這麼有熱忱,從距離較遠的加護病房趕來支援7979。老實說,現在聽到7979,除非是自己的責任範圍,我已經意興闌珊,像這晚如此「神之手」一般的奇蹟統計來看只有10~20%成功率,10個人裡面,大概只有1~2位幸運兒,九死一生,哪是電視劇演的,隨便壓一壓,都能把病人從鬼門關前搶回來?


會需要7979的病患,大多也是多重疾病纏身,就算搶救回來,常常也是苟延殘喘,只能在醫療院所度過餘生,多少人能善終?如何促進預防醫學,讓民眾有正確的養生保健觀念,急重症醫療可以減少用武的機會?


只要是值班人員,遇到7979,再多念頭都得先拋下,沒有簽署不急救同意書的,你就得全力搶救,拚那個九死一生的可能性!




回想起自己擔任第2年住院醫師時,一位有嚴重冠狀動脈阻塞問題的患者,同樣發生致死性心室頻脈,忙了3個小時沒有救回來,家屬無法諒解,和一群同仁們到法院走了一遭,暗暗捏了把冷汗,感謝 神!也感謝大家的幫忙!相似的場景,不同的結局,這次奇蹟地救援成功!


儘管主治醫師學長皺著眉,表情嚴肅地嘟噥著人力和制度的問題,那穿著拖鞋和藍色刷手服插管的身影,帥氣值爆錶!(危險示範,小朋友請勿模仿,拖鞋擋不住血液、污物、針扎!)


是啊,去它的共體時艱,去它的相忍為國,在每一個難熬的當下,我們必須專注於成長和生存,把無論成功或慘痛的經驗,都傳承下去。




阿婆縱然深度昏迷,打了2支鎮靜劑仍牙關緊閉,無法順利地插管,來支援的麻醉科醫師拿出內視鏡影像導引插管神器,也被阿婆咬歪,最後是打了肌肉鬆弛劑,才乖乖就範。寫好急救紀錄開好醫囑,沒能稍作喘息,未爆彈再度發現!


一位36歲酒精性肝硬化的年輕男性,本因菌血症住院,治療3天仍高燒不退,也在兵荒馬亂的這晚,開始咳血痰!眼看越來越喘,用了最高濃度的呼吸面罩,血氧仍緩緩降低,X光一照......天哪!怎麼才3天,兩側肺部全白掉了!


年紀這麼輕就心衰竭肺水腫?全身發炎物質瀰漫,造成的呼吸窘迫症候群?還是流感重症?或免疫功能極差才有的卡氏肺囊蟲肺炎?




與其等到呼吸衰竭昏迷,突發的心跳停止才做氣管插管,家屬和病患都同意預防性地先行處理,但可能是酒量太好,打了劑量不小的兩種鎮靜藥物,這先生還是掙扎著說夢話,一邊咳血色泡沫痰,喉部的視野,怎麼抽痰都是一片紅......


運氣真的太好了吧!一個晚上,兩個困難插管,麻醉科醫師再度被我們從開刀房請來支援,本來面色不悅,發現的確高難度,挑戰成功後,也滿意地聽診檢視管路深度是否恰當,呼!難熬的一晚,總算是劃下句點?


凌晨4點,拖著沉重的步伐,走回科內辦公室的路上,全院廣播再度響起, 「7979!某病房某病床,7979!」扎實地連續工作20的小時,真的累癱了......不是內科的病房,就交給其他有聽到的人吧!




誰想得到,一個晚上能有這麼多緊急狀況?


早期警示電腦系統,是很好的設計,可惜縱然能每2~4個小時擷取全院病患的生命徵象,目前預防住院中心跳停止等突發病況,效果差強人意,除了人力、制度的環節需能配合,警示系統也沒那麼聰明,未來若開發出能加入抽血數據、潛在病況一同分析的人工智能,或許會大幅降低風險,以及一線醫護人員的負擔。


電子交班系統,是很方便省時,缺點是萬一敘述不清,浮濫地輸入交班事項,值班人員無法及時抓到重點,或是忙到很晚才能閱讀簽收,也無法提前有心理準備。所以,漸漸被荒廢的口頭交班仍然很重要!




深深地期盼,這樣的夜晚,不要再來。


於此同時,我也清楚地明白,不想重來的夜晚,它還會再來。


當它再來之時,你得看出為何需戒慎恐懼,並練就到戰勝恐懼。


共勉。

2017年7月13日 星期四

抗癌悖論:化療激發癌轉移?

封面故事:關上癌細胞的「通路」。化療可能引起乳癌細胞轉移?圖/Science Translational Medicine


作為抗癌療法目前市占率最高的化學藥物,到底是幫患者救命,還是像金庸小說裡的七傷拳一般,「先傷己,後傷敵」,一練七傷,損心傷肺催肝腸,一直眾說紛紜,坊間寧死不化療,醫界怒斥別混淆視聽,延誤治療......



不管打不打化療,腦袋最傷啊!


看看厲害的科學家們怎麼說?





今年(2017)七月初,剛在 《Science Translational Medicine》 刊登的研究,認為手術前為了降低乳癌期別的前瞻性化療,會激發癌細胞的轉移,Karagiannis 等學者將患者的乳癌組織移植到小鼠上進行實驗,觀察到使用前瞻性化療含紫杉醇 (paclitaxel)、小紅莓 (doxorubicin)、 環磷醯胺 (cyclophosphamide) 等藥劑的小鼠,其腫瘤微環境轉移 (TMEM) 指數上升,促使癌轉移的MENA INV蛋白,基因表現也有上升情形。


Karagiannis 揭示未來可能的研發方向,比如把 MENA 基因關掉,可抑制 TMEM 的標靶藥,找到特殊標記,篩選出不適合作前瞻性化療的患者等。


由此來看,化療雖能縮小腫瘤,但可能增加遠處轉移的機會,轉移的癌症,目前被歸類為末期癌症,後續的治療都是緩解性的,只求減緩惡化速度,或安寧舒適。


(簡單地翻譯摘要如上,如果有朋友拿得到全文電子檔,也希望能跟您商討來研讀。感謝!)



這樣來看,是不是最好別打化療?




請注意,這只是運用「小鼠」研究「乳癌」的發現,是否能直接把結論搬到「人類」的「所有癌症」上,仍是未知,需要更多的證據。


從科學的立場出發,在確信有更好的方法之前,選擇最多患者、醫師、以及學術驗證過的路,可能比放棄治療、使用未經證實的偏方好。


當然,個人更加期盼,有更多的人熬過那些人煙稀少的窄路,從那些奇蹟中,歸納、開拓出更好的道路。


另外,比起疾病末端的搶救,人們更需要有效的養生保健、預防篩檢。


我們需要「不生病的智慧」。





不論是誰,身上都有「癌細胞」。後來如果出現問題就會變成「癌症」。因此一定要每兩年做一次健康檢查、上了年紀的人則一定要每年檢查一次來確認自己身體的狀態,也要每天禱告。 這就是「智慧」。

鄭明析牧師


參考資料:
Neoadjuvant chemotherapy induces breast cancer metastasis through a TMEM-mediated mechanism
Science Translational Medicine 05 Jul 2017:Vol. 9, Issue 397, eaan0026




2017年6月17日 星期六

未盡的需求

陳建仁副總統針對B、C肝炎的防治進展作學術演講。攝於台北國際會議中心,2017年6月10日。


聽陳副總統在醫學論壇上的專業演講,是一種新奇的感受。


公共衛生本行的學術演說能力和表達,怎麼這麼好?沒有我偏見中預測的,高級行政職常見的專業能力退化;此外,要聽一場演講,還必須接受金屬探測器檢查、警力翻查背包、會場裡站著神情戒備的便衣保鑣、會場外也有員警待命中,真的很新奇!


從學術證據出現,到1985年新生兒全面接種B肝疫苗;以及有效藥物出現,到抗B肝病毒藥物開始健保給付,都過了至少20~30年,學術方努力研究、醫療方呼籲爭取、政策方權衡決斷、民眾了解認同,都不是一蹴可幾的。


10年下來,肝癌的發生率減少約15%,新一代的口服抗C肝藥物列入健保給付後,期待病毒性肝炎造成的肝硬化和肝癌,能夠如電腦演算的,在2030年減少80~90%。



前輩們的演講,反覆提到一個詞彙"Unmet demand",未盡的需求。



在他們的年代裡,看到無數猛爆性肝炎而回天乏術的患者,醫者仁心,樂見強效的藥物、強效的預防方式能夠付諸政策,全民推廣。

在新一代醫療人的眼裡,看到的是患者理所當然的弱勢強權,赤字的全民健保,過勞與相對低薪。


「雖然不太應該,但看到病人的條件不符合申請健保給付的C肝藥物,當下覺得很開心!」這是助理們的真實心聲。



品質、快速、便宜,項目三角中,一次只能偏重兩個邊,否則必定崩潰。



美聯航逼迫乘客下飛機的事件裡,有個觀點是這麼說的:

當他們決定給所有公司員工股票分紅,就是決定服務員工,而非服務顧客的開始。只要不符合員工利益,員工有能力讓那些勵精圖治的CEO下台,按照大數據的分析,讓一個乘客下飛機,還好而已,既然貪圖廉價機票,就要認清這不是VIP頭等艙,我們航班得繼續啊!



在醫療裡,或許也是這樣,萬一對員工太寬容,可能對患者不好?



那麼,該怎麼做,才能賓主盡歡,員工滿意?

這是目前的我,自以為的"Unmet demand"。



值得慶幸的是,機會就藏在那些未盡的需求裡。




「監獄的這些牆很有趣。一開始你恨它,後來你適應它了。過了足夠久之後,你就開始依賴它。這就是體制化。他們把你終生關在這裡,把你的生命都拿走了。至少是有用的那部分,不管怎麼說。」
--《刺激1995


度過人生時,會有「讓自己擔心又煎熬的人」。有時要面對來解決,但是更多的時候要去想 神、聖靈和聖子,也要去想其他事情來解決。如果從想法中忘記那些,把想法集中在「其他事情」上,壓力就會經歷旱災而變成沙漠。

有時因著那「壓力」,自己「期盼的事物」會悄悄地從後門進來。 
-- 鄭明析牧師證道

2017年5月21日 星期日

說到做到?還是做到再說?


一個月前,我對自己做了一個小挑戰試驗--重啟馬拉松

從4月19日至5月19日,每天慢跑≧1.5公里,並且每天發佈≧1篇網誌。
挖個坑給自己跳,看會長出什麼?



一個月很快過去了,理想很豐滿,現實很骨感,來驗收一下成果:

網誌10篇:達成率33%
慢跑07天:達成率23%



差強人意,不過還是要給自己鼓勵鼓勵!至少有做到每天寫靈修筆記,記錄一些感想和學習心得,很充實地度過一個月。


試著每天寫出一些東西,很實體地體會到--


能持續地產出作品是多麼不容易的事!



必須打開訊息的天線,有輸入才能有輸出,鼓勵自己輸出可以倒逼輸入。
必須節制想多做一些事情的貪心,規律地作息以免影響工作和家庭。
必須把飄散的念頭凝聚重組,至少自己要看懂,自己要覺得言之有物。
......


《羅輯思維》的創辦人羅振宇,每天堅持錄製60秒的語音,練習到一秒不差,準時於早上6:30發佈,已持續了5年左右。他說,每日打磨精進一門手藝,不假手於他人,也許沒有什麼實質的用處,但它讓人能知道自己與世界的邊界,知道做成任何事情的難處,自然不會妄自尊大。


鄭明析牧師,每週2篇約6000字的證道稿,將近10年沒有間斷,累計共960多篇證道;除此之外,每週一到週六都寫出至少20則箴言,一天約1500字,10年下來,保守計算,共57600則箴言!很難想像一位70多歲的長者,是如何親力親為地做到這樣龐大的產出質量,以及那對身體和精神的考驗。他說,一切靈感來自於 神,上主深愛著人類,期盼達成天地間靈性的授受交流,即使寫到手都磨破,他願意在有生之年,將那些屬天的話語盡可能地紀錄、呼喊。


他們都是「做到再說」的典範,而我斗膽試試能否「說到做到」,宣告一個目標,來逼自己達成。雖然這次挑戰失敗,達成率只有三成,這個契機也讓我學到一課:如果想達成一個目標,說到做到比較容易,還是先做到再說容易?



知名TED大會演講者Derek Sivers認為--


一旦你向很多人分享了目標,你實現目標的機率就會變小。



早在一個世紀以前,這一現象就引起了科學家們的關註。1926年,社會心理學家創始人Kurt Lewin將這一現象稱為「置換」,意思就是:與人分享目標會代替你努力實現目標的行為,還會削弱你內心的緊迫感。


2009年,紐約大學心理係心理學教授Peter Gollwitzer在163個人中開展了4項獨立研究。測試之一就是:參與研究者被要求寫下自己的個人目標,然後讓一半的人當眾宣讀他們的目標,另一半人把目標藏在心裡。然後所有人都有45分鍾來做可以朝著目標邁進的工作,但他們可以在任何時候停下來。


那些把秘密藏在心裏的人,45分鐘裏一直都在堅持工作,並且在時間用完後仍然覺得還有很多工作要做。而那些當眾宣讀目標的人群,平均只工作了33分鐘,因為他們感覺自己快要達成目標了。也就是說:


把自己的目標公諸於眾,會讓自己感覺目標更真實,離自己更近,但在實際行動方麵就容易有所懈怠。


當然,在團隊合作裡,對於目標的討論和共享,是很必要也能彼此激勵的方法,有人也用公開分享目標來治療拖延症。不管是先說,還是先作,總之做到底就對了!



2017年5月15日 星期一

壓倒駱駝的稻草--心衰竭新觀念

壓倒駱駝的最後一根稻草:正常收縮分率心衰竭的本質。圖/David A. Kass


前陣子醫院邀請到約翰霍普金斯醫學院的David A. Kass教授,演講關於舒張性心衰竭的新觀念,教授對於這疾病的比喻,「壓倒駱駝的稻草」,讓人記憶猶新。


臨床上滿多病人有心衰竭的症狀,包括出力就喘(dyspnea on exertion)、躺平就喘(orthopnea)、夜間哮喘(paroxysmal nocturnal dyspnea)、下肢水腫(pitting edema)等,但心臟超音波檢查起來,總是告訴我們收縮分率(ejection fraction)正常,這類患者總是被歸類到「舒張型心衰竭」--我的理解是,幫浦打水有力,但是難以汲水,這並不是很精確。


舒張型心衰竭,現在科學家對它有更新的了解,改名為正常收縮分率心衰竭(HFpEF),和心肌梗塞後的降低收縮分率心衰竭(HFrEF)分庭抗禮。



它是個存在已久,至今才逐漸被認識的疾病。




這類病人在心衰竭總人數上佔了將近50%,病生理機轉上,和心肌梗塞後,心肌的偏心型重塑(eccentric remodeling)、左心室擴大不同;它比較以同心型重塑(concentric remodeling)、舒張功能障礙、左心房擴大、左心室肥厚來表現,對血壓與後負荷(afterload)更加敏感,小小的風吹草動,就像壓垮駱駝的最後一根稻草,我喜歡形容為,老爺車本來勉強跑得動,遇到突發狀況,只好拋錨給你看(decompensation)。


治療上,許多能改善HFrEF長期預後的藥物,如血管張力素阻斷劑(ARB)、血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI),在HFpEF上的表現都不佳。


簡略地筆記演講內容如下:



1. 這類患者缺乏cGMP,心臟沒力,磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5 inhibitor,威爾鋼的主成分)可以減少cGMP的分解,不過PDE-9 inhibitor這個路徑,對HFpEF更有效!HFpEF可能跟肺高壓有關。


2. Kass教授幽默地展示,HFpEF患者的橫紋肌切片很像人們愛吃的五花肉,肌肉比例減少,充填著許多雪花花的脂肪,看起來美味,但我們不會希望變成這樣。


3. Ivabradine可以調節心率、增加心肌血流、又不會像乙型阻斷劑減少心輸出,治療HFrEF很好用,但對HFpEF看起來沒太大幫助。


4. HFpEF是一個綜合機轉的疾病,Kass教授將之縮寫為CAPRI-ME綜合症--
CArdiac, Pulmonary, Renal Insufficiency, MEtabolic syndrome。(一直找不到他說的那座Capri Me mountain......Capri是義大利的一座漂亮小島)


5. 如教授的投影片所示,慢性腎病、營養不良白蛋白低下、心跳反應功能低下(chronotropic incompetence)、貧血、血管粥狀硬化、肺高壓、肥胖、糖尿病、代謝症候群、肌少症(sarcopenia)、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸中止症......


許多因素都是HFpEF的加劇因子或致病機轉,壓倒可憐駱駝的好多根稻草,也是可以多管齊下的切入點。隨著對疾病認識的加深,西醫也越來越講究跨領域團隊治療(multidisciplinary treatment)--



單咬著一個點去跟疾病死拚,應該會慢慢成為過去式。




想到許清祥博士在《尋找沒有傷害的藥》一書裡提到的,關於用藥的邏輯,傳統醫學五行相生相剋的宇宙觀,大概就是最早的multidisciplinary treatment吧!


中西醫的思維不同,用藥邏輯也完全不同。例如缺少營養素A,要補充A,還是ABCD一起補充?西醫會補充A,但傳統醫學會採取ABCD一起補充的策略,兩者有什麼不同呢?缺A補A不是也一樣達到平衡的效果?問題在於這麼做反而破壞了系統,製造新的混亂。

以老虎、兔子和草為例。人體是一個小宇宙,金木水火土相生相剋,成就了一個微妙的均衡系統,就像老虎吃兔子,兔子吃草的生態系統,在這個系統中,萬一兔子變少了,西醫會說,「那我們就把兔子補進去」,但傳統醫學的思維是,兔子變少,可能是老虎變多,也有可能是草變少,最後便開出「減少老虎,增加草」的藥方,這樣一來兔子就平衡了。

2017年5月7日 星期日

《吃病》讀後筆記 (下)



延後下班的夜晚,肚子咕嚕咕嚕叫,可是餐廳都已打烊......這時還開著的滷味攤,簡直是藍領族的「綠洲」啊!「綠洲」的危險,除了添加物之外,在餐具上可注意的有––


1. 自備環保筷:免洗筷有一定比率含二氧化硫、聯苯及過氧化氫殘留過高的情形。(滷味的竹籤在熱水裡不斷煮啊煮啊,讓人心中一驚,主啊!)


2. 別用保麗龍碗:70度以上高溫會放出聚苯乙烯,大量吸入可能造成咳嗽、氣喘等。


3. 烹調方式:盡量減少煎、炒、炸、烤、醃;選擇蒸、燙、煮、燉、滷。



除了農藥,青菜還有...



蟲?都被農藥殺光了,答案是亞硝酸鹽。若氮肥使用過量,加上日照不足,植物吸收氮肥後轉化的硝酸離子,無法充分變為胺基酸,與胺類食物合併食用即形成有致癌性的亞硝胺。


林杰樑教授建議,避免陰雨時買菜、流動清水洗菜、川燙不喝湯、多攝取維他命C與蔥蒜,可還原亞硝酸鹽解毒。



生機飲食的風險



1991年到2009年期間,高雄榮總共計收治了37名感染廣東住血線蟲而引發腦膜炎的病患,其中2人死亡。分析感染源,7人喝精力湯(生蔬果汁),22人吃了生螺肉,1人吃了生蛙肉。(看似無害的非洲大蝸牛、福壽螺、蛞蝓也是有危險的...請看這裡)


許秉毅教授建議,蔬果去表皮、大量清水沖洗、用高馬力的果汁機(如Vita-Mix、Blendtec),可打破植物細胞壁,釋放較完整的營養素,另一方面能擊碎寄生蟲及蟲卵。或者,不想吃生食,又想保留酵素、維他命等營養素,可用熱水川燙30秒至1分鐘,如此大部分的病菌蟲卵可被殺死。



糖,誘人的健康殺手



吃入人體的葡糖糖約有三分之一(35%)會很快轉換成脂肪,易進難出,因此好吃甜食者很容易發福。


又,甜食中的葡萄糖造成胰島素大量分泌,將血糖帶入細胞運用,或轉換為脂肪儲存。細胞膜上的胰島素接受器,像是門鈴一樣,若長期被惡作劇的小孩一直敲響,最後會疲乏,不開門讓葡糖糖進來,產生所謂的「胰島素抗性」––糖尿病的成因之一。


果糖比葡萄糖更容易引起肥胖,可能是腸道的壞菌喜歡吃果糖,引起壞菌大增殖,滲漏而導致脂肪肝和全身發炎;此外,腸內壞菌抑制腸上皮細胞分泌脂肪細胞克制激素Fiaf (現觀念更新為Angiopoietin-like 4),使他們肆無忌憚地吸收大量三酸甘油脂,脂肪細胞肥了,人就肥了。


WHO建議一天為增加美味而攝取的添加糖量,應佔每日食物總熱量的5%以下。


成人一天所需熱量的算法為:體重(公斤) × 30大卡。一位60公斤的上班族,一天需要約1800大卡的熱量,1800大卡的5%是90大卡,而1公克糖可產生4大卡熱量,所以每天建議只能多吃22.5公克的糖。


一罐300毫升的可樂,就含31公克的糖,超標!


手搖飲料全糖,每100毫升約含2顆方糖(約10公克),700毫升的多多綠,就含約14顆的方糖,喝下70公克糖,超標!


還戒不掉每天一杯手搖飲料解渴解饞嗎?其他高果糖漿(HFCS)對健康的危害,請看這裡



咖啡勿過量飲用



2015年版美國飲食指南建議,一天咖啡因攝取上限為400毫克,一天超過2杯大概就超標了。咖啡含酚類化合物(phenols),可能是其具有抗氧化、抗癌細胞作用的因素。然而,咖啡喝多可能引起胃酸逆流(火燒心)、胃蠕動變慢(上腹脹)、腸蠕動變快(腹瀉),以及骨質疏鬆的疑慮。

失眠心悸,機轉為何?咖啡因的結構很像腺苷(adenosine),腺苷和腦細胞受器結合,會引起愛睏的反應;和心肌細胞結合會使心跳減緩,咖啡因鳩佔鵲巢,所以就失眠心悸啦!



空腹的神奇力量



肚子餓的時候,胃腸會分泌飢餓素(ghrelin),這種賀爾蒙會作用於腦部下視丘,促進食慾。耶魯大學Horvath教授的研究顯示,當血中飢餓素增高時,大腦海馬迴血液供應會增加,有助於思考力的提升。

飢餓素也促進腦下垂體分泌生長激素,讓人更有活力,身形變得更年輕。

計算吃了幾卡的熱量對一般人來說太難,也不切實際,大原則是不餓就好(七分飽),健康成人其實每餐只要半碗飯,減少三白(白飯、白麵、麵包)的攝取即可。

消化→老化→退化,幾乎是慢性病通用的方程式。希望提升工作效率、長壽、遠離病痛,不妨試試少食、酵素斷食。相關資訊請見天下雜誌報導《初斷食》洛城18台報導

2017年5月6日 星期六

是魚躍龍門,還是相濡以沫?

鰲躍龍翔,愛河畔下游著名地標。圖/高雄市政府新聞局,鮑忠暉 攝


最近發現一個特別的景點,若朋友們有機會來高雄,可以搭乘愛之船,遊覽愛河與部分高雄港灣。

使用太陽能驅動的遊艇,無噪音,也沒有柴油的臭味,搭乘的舒適體驗極佳;此外,導覽員也會解說河畔的建築典故,不只是外國嘉賓會留下深刻印象,在地高雄人也會對高雄的發展感到驚艷。

矗立在愛河畔國賓飯店對面的,是2001年高雄燈會主燈––「鰲躍龍翔」。那是一尊龍首魚尾的雄偉雕像,描繪著魚躍龍門的那一刻,頭部已先蛻變為龍首,魚尾也即將化為盤旋蒼芎的龍身,象徵著蛻變轉型中的高雄。

遊艇駛過之前展示黃色小鴨的光榮碼頭,那裡即將成為「亞洲新灣區」––如火如荼開發中的輕軌環線、海洋文化及流行音樂中心、港埠旅運中心;已經完工的圖書總館、高雄展覽館......處處能感受到躍升國際海洋新都市的願景與野望。



在鹹鹹的海風吹拂之下,思緒飄到遠方,想到一個特別的問題:

究竟讓人能夠提升層次偉大?還是在險惡的環境下犧牲自己,拯救生命偉大?



《莊子•內篇•大宗師》有個著名的段落:「泉涸,魚相與處於陸,相呴以濕,相濡以沫,不如相忘於江湖。」

翻成白話,說的是泉水乾涸後,兩條魚未能及時離開,終受困於陸地的小窪,為了生存,兩條小魚相互吐沫來潤濕對方。這樣的情景也許令人感動,但是,這樣的生存環境並不是正常的,甚至是無奈的。對於魚兒而言,最理想的情況是,海水終於漫上來,兩條魚也終於回到屬於它們自己的天地。


有的魚兒需要越過龍門,有的魚兒需要相濡以沫,「提升層次」與「犧牲拯救」,都有各自重要的價值。如果我們加上一個假設,再來思考看看:接受幫助的魚兒,他擁有選擇權,決定是留下來,或是跟著施助者闖出一條路,回到大海?那麼,只要被協助的一方願意提升層次,就能免去犧牲,達成拯救。

苦難的犧牲之路,並非預定的最佳解;走上犧牲之路,並非救治者所願,而是處於極端狀況下,祈禱能死而復生的孤注一擲。犧牲值得刻骨銘心地紀念,但不應被歌頌,而令人誤以為是理所當然的常態



相濡以沫,不如相忘於江湖;相忘於江湖,不如相知相惜,蛻變並超越界限,直到永遠。




「父啊!你若願意,就把這杯撤去!然而,不要成就我的意思,只要成就你的意思。」有一位天使從天上顯現,加添他的力量。耶穌極其傷痛,禱告更加懇切,汗珠如大血點滴在地上。

耶穌說:「人子得榮耀的時候到了。我實實在在地告訴你們:一粒麥子不落在地裡死了,仍舊是一粒;若是死了,就結出許多子粒來......我現在心裡憂愁,我說什麼才好呢?父啊,救我脫離這時候!但我原是為這時候來的。父啊,願你榮耀你的名!」

-- 《約翰福音


2017年5月4日 星期四

《吃病》讀後筆記 (上)



商周於2017年2月出版的《吃病》是我們許秉毅主任的新書,有好懂的說明圖表與小叮嚀欄位,可讀性佳,即使不是醫療保健專業,也能津津有味地看完,是一本兼具衛教與啟發性的好書!

許主任期許能做到「上醫治未病」,在忙碌的看病、教學、管理、研究中抽空寫作,一點一滴地將畢生功力整理到書中,拓展衛教接觸人群的深度和廣度,希望讀者們能不生病、不再生病。

共同作者包括營養師和資深醫藥新聞記者,可一次看到三種專業的切入觀點,相得益彰。集體創作的形式,也是這本書的一個特點。簡單筆記自己的收穫與感想:



一、腸漏與幽門螺旋桿菌


許主任深入淺出地以自身的專業經驗、搭配眾多的臨床研究佐證,說明對付幽門螺旋桿菌,除惡務盡,只有死的幽門螺旋桿菌才是好菌,且可避免傳染給伴侶、小孩。

國際癌症研究組織IARC已昭告世人,幽門螺旋桿菌為一級致癌物。

受幽門螺旋桿菌感染者100%會產生慢性胃炎,20%會產生胃或十二指腸潰瘍,1%可能產生胃癌或胃淋巴癌。

75%胃淋巴癌患者在接受除菌治療後,胃淋巴癌自然消失。

在動脈粥狀硬化患者的血管硬化斑塊中,可見到幽門螺旋桿菌的細胞壁碎片。

希臘的Kountouras醫師研究發現,幽門螺旋桿菌是失智症的危險因子之一。

「口漏」、「胃漏」、「腸漏」。腸道問題為萬病之源,吃了有害健康的東西,然後胃腸裡面又孳生壞菌,穿透黏膜障壁造成全身性的發炎。加上一個「肺漏」,菸害與空氣汙染,現代人真的很需要「補漏網」的解方。


個人思考:除菌過程中偶有個案發生藥物過敏、嘔心腹瀉等狀況,與部分研究發現除菌似乎與胃食道逆流有關聯性。是否有辦法定量細菌多寡與致病危險性的關係,無潰瘍、無症狀的除群,或許能考慮帶菌量超過一定門檻再行除菌?



二、如何改善腸道菌相?


哈佛大學的Camody N. Rachel教授,發現高脂飲食會增加小白鼠腸內的壞菌量,改餵食高纖食物,3.5天後壞菌減少好菌增加,再改餵高脂食物,壞菌會再度復甦增殖。經由這樣反覆的試驗,證實腸內菌的改變是可逆的。

營養師建議每日至少攝取25克膳食纖維,不難,主食改為糙米,每天攝取三份蔬菜及三份水果,即可達標。(半碗煮熟蔬菜的量為一份蔬菜,一份水果約為一顆柳丁大小。)

好菌和益生菌是守護健康的「寶可夢」、「外籍傭兵」,寡糖是腸內益生菌的好搭檔,人體無法消化吸收,卻是益生菌愛吃的食物。寡糖由4~10個單醣分子組成,如果寡醣、大豆寡醣、木寡醣,蔬果中富含,生技公司常將之萃取出來為保健產品增效。



個人思考:脂肪中以反式脂肪較為惡名昭彰,然兒好的油品,也是賀爾蒙和細胞膜製造不可或缺的原料,且可調控免疫平衡、改善脂肪代謝,如Omega-3等。



三、毒素哪裡來?


本身的毒素、保存與製作過程汙染、過度烹調、容器餐具。

食藥暑稽查市售免洗筷的抽驗結果顯示,有一定比率的二氧化硫、聯苯、過氧化氫殘留量過高的情形。聯苯具有防腐作用,但也具有致癌性,會傷害肝臟、內分泌及神經系統。外食最好自備餐具。

2015年版美國飲食指南建議,男性每天酒精攝取應在28公克以下,女性則應在14公克以下,才不致危害健康,換算下來,紅酒一天最多100毫升,啤酒一天最多1罐。酒精代謝產生的乙醛是可能的致癌物。

紅葡萄酒的健康保護作用並非來自酒精,而是其中的酚類核黃素、兒茶酚等抗氧化物質。

處於亞熱帶溫暖潮濕氣候的台灣,農作物貯存過程常受到黴菌汙染,產生致癌物如黃麴毒素。它具有耐熱性,無法被煎煮炒炸的高溫破壞,會導致肝炎、膽管纖維化、肝癌。

台灣黃麴毒素汙染最嚴重的是花生製品,花生粉能不吃就不要吃。

澱粉類的食物在高溫油炸後會產生丙烯醯胺(Acrylamide),動物實驗中有致癌性,可能與不吸菸的家庭主婦罹患肺癌有關。其他在高溫調理時會產生的毒素的,如油脂類產生多環芳香烴(PAH),蛋白質類產生異環胺(HCA),都是可能致癌物。



四、梅納反應 (Maillard reaction)


查了一下維基百科,對於這種溫變產生質變的現象,食品工業非常熟悉,這是為食物增添風味的公開秘密,梅納反應(Maillard reaction):

天冬醯胺含量較高的馬鈴薯和穀類,在與還原性糖共同加熱的情況下,會發生梅納反應,生成潛在的致癌物質丙烯醯胺。因此,生產含澱粉食品的時候常會加入門冬醯胺酶水解天冬醯胺,以減少丙烯醯胺的產生。

蛋炒飯也是一種梅納反應,蛋液與米飯表面在加熱時產生焦糖化反應,米粒會因結晶化而變得較硬且易粒粒分離,才能炒出粒粒分明的炒飯。



小結:熟食解決了病菌寄生蟲,但也創造其他的健康問題。除了微焦的烤香腸,了解梅勒反應之後,我們知道薯條和炒飯也不能常吃了......想健康真的要「呷卡歹」。



下半段筆記將整理分享「甜食乃健康殺手」、「生機飲食須知」等部分。

2017年4月30日 星期日

長照2.0的小角落



醫護宿舍2年前開始施工,住院醫師們被要求更換寢室,許多人索性就搬出去租屋。最近和朋友聊天終於知道,煥然一新的無障礙坡道,是為了做長期照護中心的準備。


在病房時常會遇到出院沒多久又再次入院的老年病患,每每和家屬溝通出院事宜都像是在談判––

「能不能再多住幾天?」
「病況已經好轉,之後需要的是你們家屬的陪伴和照顧,沒有必要再繼續住院。」
「可是如果又...」


光治療疾病不夠...



在擔心與討價還價背後,背後的辛酸可能是老人照顧老人、子女都在外地工作、缺乏照顧人力、病況不適合在家調養、不想去安養院和護理之家等。臨床工作節奏緊湊,遇到這樣的個案,斡旋幾次沒有結果,醫護人員會請「出院準備服務」小組來幫忙溝通洽談,積極推動家屬去尋找屬意的照護機構,以解決住院床位雍塞的問題。


朋友說,醫療發達的現代,治療和延壽不成問題,十大死因不是一切,比起平均餘命,健康生活餘命的觀念更重要。失能(disability)的患者常因併發症而受苦,反覆地進出醫院,增加醫療資源的消耗和照護者的負擔。


舉例來說,嚴格的血壓控制、抗血小板藥物預防中風,對中壯年的幫助比較大;但老年人可能會因為低血壓而摔倒,一旦骨折臥床,健康生活餘命約會減少5年。定期的發藥、量血壓體溫、三餐餵食...這種生活節律的建立,能促進疾病恢復,出院後若照護中斷,老人少了與世界的聯繫,常見飛速地失能和退化。

一個好的出院準備服務的確重要。目前若申請長照資源,病人返家後約7天內照管專員會到府評估,14天內核准,最快21天才能得到服務,中間的照護中斷,就可惜了醫護人員的努力,正如台北市社會局長許立民所說:「沒有醫療的長照不會好,沒有生活照顧的長照不會成功。


失速老化的照護困境



台灣已進入高齡社會,老年人口超過14%,聯合報報導,全台約78萬失能者,過半數由家人照顧,隱性照顧者約270萬人,從他們身上可看見三種苦:一苦老老照顧、二苦75%女性照顧者,女兒媳婦扛起重責、三苦離職照顧,勞動部統計每年13萬人因照顧而辭職。


搭配蔡英文總統的政策方向,長照2.0宣稱要擴大服務對象到50歲以上失智症患者、55~64歲失能平地原住民、49歲以下失能身心障礙者、65歲以上IADL(工具性日常生活活動功能)失能的衰弱(frailty)老人,整合衛生局與社會局的資源,讓長者能在地安老。


然而企圖由上而下來推動政策,困難重重。中視《失速老化,長照只准成功》影片,與報導者的專欄都提到,財源不穩定、長照專業人力缺乏、職涯發展前景不佳、大眾認知中,長照看護為3D行業(Dirty, Difficult, Dangerous),此外,誘因不足難以拉動醫療院所來配合。


無心插柳柳成蔭



「撇開評鑑需要,發展長照看起來不太受支持對吧?有趣的是,當初傻傻地接手寫計畫書,卻沒想到現在會做這麼大!」


聯合報報導,高榮於2016年10月和衛生局合作推出「出院準備計畫」,針對住在附近的左營、楠梓、三民區患者試辦,在出院前3天,由個案管理師評估病患及家屬的返家需求,也許當天出院,下午就可以提供服務,讓照護能無縫接軌,目前已服務20多例個案,衛生局未來打算擴大到其他行政區。


記者會辦了之後,高榮變成長照2.0的關注焦點之一,甚至台北、台中的院所都被要求來這裡參訪學習。這計畫一口氣讓許多長官們有了政績,我們的資源也變多了,當初接到任務時只想簡單做,真的沒想到會搞成這麼大。回想那3天幾乎沒睡到覺,晚上10點說計劃書要修改,隔天早上6、7點就說要繳交。」


「經過這次經歷啊,我有個體會––對的事情就要好好地持續去做,當然中間會有阻力、壓力,但冥冥之中 神會動工,促成想像不到的結果。」


面臨衝擊的準備?



台灣進入超高齡社會,預估在2061年,每1.2位青壯年要扶養1位老人,你我都面臨成為照顧者的壓力,除了加強自我健康管理,出社會起就要有財務規劃觀念。台灣人壽副總黃文章建議,善用「3331法則」,3成薪水日常生活使用,3成可能用在房屋和汽車貸款,3成規畫子女基金或退休準備,1成規劃意外與醫療保險。


能否提升被照顧者的處境,轉化他們成為照顧者呢?能不能讓親友長輩健康地終老,根本不須動用長照資源?我們需要長照計畫,還是預防照顧?長照2.0是否會成為老人的福音,某部分族群的災難?如何達成雙贏、多贏?


為朋友得以一展抱負感到開心,同時再次想起查理‧芒格 (Charles Thomas Munger)的名言:


宏觀是我們必須承受的,微觀才是我們能有所作為的地方。




2017年4月28日 星期五

不放棄治療的理由


一位洗腎10多年的七旬老翁,超音波發現肝臟有不尋常的陰影,加做電腦斷層後,確診是6公分多的右葉單顆肝癌,門診當下我想到適合的治療方式,是經動脈腫瘤血管栓塞術,需要趕緊安排住院。特別的地方是,他沒有常見的肝癌風險因子,慢性的B型肝炎或C型肝炎;此外,老伯的回答也很特別...


「我不要治療。」


「為什麼?不治療的話,通常約3至6個月腫瘤就會變大一倍,趁現在還能處理,我趕快幫您登記住院。」


「光一週3次洗腎就有的受了,還要治療這個肝癌,我都70幾歲,也不想活太久。」


「你確定嗎?要不要跟家人討論一下?如果拖延到腫瘤轉移到其他器官,或是侵犯肝門靜脈的話,治療會越來越困難,甚至無法治療。」


「不用,我自己就能決定。醫師不好意思,你說的我都知道,我弟他才剛因為肝癌過世,他也是在你們這邊治療了兩年多,一直復發,做了好幾次血管栓塞,他跟說很痛苦,我覺得維持這樣就好,反正都一把年紀了。」


肝癌的高復發率,並不在於初期治療無效,而是受到慢性發炎、肝纖維化的影響,本身就是腫瘤好發的環境,才會野火燒不盡,春風吹又生。目前醫學的治療很像在打地鼠,冒出來就把它幹掉。如同為了幹掉地鼠,也會踩爛菜園一般,我們不得不犧牲部分肝臟的功能,因此不斷的復發,接受多次治療,會讓人產生怎麼越治療病況越差的感受。


能抑制慢性發炎和肝硬化的方法,在病毒性肝炎方面,有針對B、C肝病毒的藥物;此外也會衛教戒煙戒酒、別熬夜過勞、服用不必要的藥物偏方、醃製品、不新鮮的隔餐食物、容易產生黃麴毒素的花生再製品,然而短板仍在尚未有徹底修復發炎、纖維化的療法。


醫師不想放棄,但交換處境的話,我也不想三番兩頭就要住院,畢竟才看到親人受苦兩年走掉,聽到什麼血管栓塞後肝癌復發率不高,才15~20%,真的聽得進去嗎?


還是腎臟科的學長厲害,在老伯幾次洗腎的過程苦口婆心地勸說,他終於同意先住院評估,因為只有單一顆腫瘤,雖然很大,但只要肝功能足夠、沒有侵犯到肝門靜脈,外科醫師願意幫忙做手術切除!

這又讓我學到一課,以為洗腎患者開刀風險高,加上肝癌超過6公分,血管栓塞比較適合;但患者比起血管栓塞,更能接受開刀,剛好也有外科醫師願意拼拼看。


「如果這樣就放棄,實在太可惜了...」

腎臟科學長這麼說的時候,仿佛散發出神聖的光芒。跨越不同科別的討論斡旋,與不斷說服病人、給予選擇和希望,所需付出的時間和精力,是台面上看不到的。也感謝透過這個機會,對這張高雄榮總肝癌治療指引的印象又加深不少。


高雄榮總肝癌診療指引 2016年8月 第一版



2017年4月23日 星期日

避開決策的盲點


你必須作出某個重大的決定,10個人勸你千萬不要去,只有2個人說是千載難逢的好機會。你該怎麼決定?


故事發生在以色列人脫離在埃及400年的奴隸生活後,來到曠野,度過大大小小的難關,最後準備回到400年前的故鄉,傳說中 神預備好的迦南地。他們派出12位偵查兵去探勘,花了40天回來。

10位斥候說:「物產豐饒又怎樣?那邊早已經住了人高馬大的其他移民,絕對打不贏,去了是送死。」

只有約書亞和迦勒2位持異議:「不會的,如同摩西所說的那般,是流奶與蜜之地,就算要征戰,我們也能打贏!」

在巨大的不確定之下,人們選擇看似最安穩沒風險的選項,恐懼、焦慮、憤怒等情緒粉碎了討論的空間,輿論直接作出最粗暴的回應:「早知道不要逃出來了!」「摩西踹共!我不是來這裡送死的!」「待在埃及做奴隸還比較好,至少有飯可吃,不用每天漂泊,有一餐沒一餐...」


以色列人歷經百般波折,最終還是進入了迦南,但原本只要1~2週的路程,額外又多花了40餘年。換做是你我,能否做出比以色列人更好的決策,少走一些彎路?


英國年津字典,與德國德語協會,不約而同地選出「後真相」作為2016年年度代表字。Post-truth,並非沒有真相,而是真相為何再也不重要,比起客觀的事實,人們堅信自己支持的一方論調,拒絕同溫層外的其他可能性,情緒凌駕在理性之上,產生許多讓人瞠目結舌的決定。

到底什麼時候決策的品質會下降?意志力是無形的精神體,也是有形的消耗品,面對工作和生活的繁忙,我們不斷地比較、選擇...燒腦之後,可能會身心俱疲無法做出好的判斷,焦躁、易怒...或乾脆直接放棄,挑最簡單方便的選項,你身不由己,因為已經處於「決策疲勞」的狀態了。(餓太久血糖低?吃飯就會好轉喔!)


破解「後真相」與「決策疲勞」,讓我們互相提醒「停、看、聽」:

1. 停:停止注意力耗費在緊急但不重要的,枝微末節的事務上。

2. 看:看出自己的情緒,從生氣轉換為知道自己在生氣,進而能描述出為何會被激怒。

3. 聽:聽聽多數人的想法,參考少數專家的意見,綜合分析後,自己決定並承擔後果。


<人的內心和想法>會隨著時機而有不同的看見和感受。有時,就如同視力變差一般,「判斷力和思考力」會降低。那時去看會看不清楚,那時去判斷會無法正確地判斷。
<自己內心和想法的機能>不正常、有情緒或帶有討厭對方的心情時,會按照自己錯誤的內心來判斷。因此,聽到其言論的人也會受到其影響,一起用錯誤的方式來看待、感受和判斷。 
是在什麼時候看到東西和事物的呢?是在什麼時候看到人的呢?-這就是這麼重要。想法和判斷是完全還是模糊呢?-會隨著這點而左右看起來是「正常」還是「不正常」。應該要讓<內心和想法>變得「正常」,然後再看待並判斷存在物或人。

-- 鄭明析牧師


2017年4月21日 星期五

吃油降油?談Omega-3


深海魚油、亞麻仁油,到底在夯什麼?


吃得很清淡,沒加什麼油,肝臟還是會把攝取過多的糖分轉換成三酸甘油脂、膽固醇,現代人熱量過剩,仍然營養不良,缺乏均衡的營養,產生許多慢性病,如高血壓、高血脂等。過高的血脂肪,是罹患中風、心肌梗塞等心血管疾病的風險之一。


多元不飽和脂肪酸(PUFA)對心血管疾病有好處,更精確地說,PUFA家族中的Omega-3 EPA/DHA才有證據,一般PUFA食用油大多含Omega-6,並非Omega-3,真的要獲得Omega-3,要從海洋生物,或亞麻仁等植物中來取得。


Omega-3的處方藥脂妙清(Omacor),原開發廠是挪威Pronova藥廠,雖然2016年7月剛在台灣上市,它在歐美日臨床使用已經超過10年以上。它號稱有效成分EPA/DHA(460mg/380mg)佔84%,一般市售保健魚油據說普遍<30%,花錢不一定有幫助。目前Omacor沒有健保給付,自費一顆60元,相當於一餐便當。


1999年發表在Lancet的大型臨床試驗Gissi-Prevenzione,找了11324名心肌梗塞後的患者分成四組,一天一顆Omacor、Omacor加上維他命E、維他命E、安慰劑。42個月後,相較於安慰劑,有使用Omacor的組別總死亡率降21%,心血管相關死亡率降了30%,猝死率降了44%。歐盟核准心肌梗塞患者一天一顆Omacor的適應症根據此研究而來。


在學理部分,Omega-3的作用機轉有抑制發炎、抑制TG合成、促進VLDL代謝。


Omega-6在體內會代謝成花生四烯酸,促成發炎;而Omega-3中的EPA/DHA,除了能抑制花生四烯酸的合成外,最後代謝的產物PGE-3和LBT-5,也是抗發炎反應的物質,可幫助人體遠離慢性發炎、組織缺氧而致病的狀態。


吃油降油的原理是,它會抑制甘油酰基轉移酶(Diacylgycerol Acyltransferase,DGAT)的作用,減少肝臟把糖分轉化為三酸甘油脂(TG)。


此外,它促進脂蛋白分解酶(Lipoprotein Lipase)作用,加速極低密度脂蛋白(VLDL)的分解。


美國心臟科學會於今年(2017年)建議,處方藥等級的Omega-3可以應用在心衰竭和冠心病,作心肌梗塞的二次預防(secondary prevention)。


國內外建議補充Omega-3的治療指引包括:

1. LDL已達標但TG仍超標之糖尿病患者 (AACE)
2. 嚴重高三酸甘油脂(TG >1000 mg/dL)患者 (AACE/臺灣動脈硬化學會)
3. 慢性腎病患者 (臺灣腎臟學會)
4. 冠心病患者 (AHA/臺灣動脈硬化學會)
5. 心衰竭患者 (AHA/ESC)
6. IgA腎炎患者

Omega-3目前在全世界各領域疾病都有臨床實驗在進行中,包括阿茲海默、老年癡呆、憂鬱症、注意力過動(ADHD)、發炎性腸道疾病、紅斑性狼瘡、氣喘、關節炎、異位性皮膚炎、青春痘、乾眼症、脂肪肝、代謝症候群等,使用的適應症應該會越來越廣。 


最好的藥物是三餐,人如其食,"You are what you eat"已是人人耳熟能詳的金句,只是在繁忙的現代社會很難做到。滿多患者會詢問,該吃什麼好?能不能不要吃藥吃到飽?


聽完Omacor的介紹,分享筆記和一些感想:

1. 食療和保健食品的變數太多--有辦法自律嗎?配方要全面必須付出的代價?添加物、賦形劑的比例和壞處?有沒有辦法經過胃酸膽鹽的考驗?生體可用率佳嗎?

2. 談話要追求「有效溝通」,生技公司和藥廠也都在追求「有效濃度」。

3. 有藥物的效果,又如同食物一般幾乎沒副作用的藥用食品(Medical food),相信很快會成為醫療保健產業風靡的新戰場,醫療和保健的分野,也勢必會變得模糊。


2017年4月20日 星期四

重啓馬拉松


面對好的事情,就算沒有感動也還是要去實踐。這樣才能養成體質而達到得到感動而實踐的階段。肉體生病時、虛弱時會比較沒胃口。不過,就算沒有想吃東西的念頭,也還是要吃藥、要吃對身體好的東西才會有胃口,而達到能吃得津津有味、恢復健康並好好活動的階段。

培養體質的時候,就算沒有得到感動也還是要去做。
-- 鄭明析牧師


從2013年跑太魯閣半馬,2014年跑里港全馬之後,因著各式各樣的藉口,我就沒能持續地寫作和跑步了。


偶爾,天外飛來一筆靈感,某種豁然開朗的震撼,迫使人們不得不去做些什麼,那真的是偶爾,很難等到的,一直痴痴地等,等到太陽都下山,也不會發生什麼。知名小說家村上村樹,在1978年4月1日下午,望著晴朗的天空,觸摸著翠綠鮮嫩的草坪,聽著棒球被擊飛時金屬清脆的響聲,他告訴自己:「對了,來寫小說看看。」然後就開始寫了。


《挪威的森林》、《海邊的卡夫卡》等作品,我想不是無數個感動的瞬間而捻來的,而是持續地寫;同時,他也是一位持續地跑者,其中一本著作,寫的就是親身的路跑心得,《關於跑步,我說的其實是...》,村上的幾句想法,讓我眼睛亮了起來--


「強化基礎體力是朝向更大的創作不可或缺的事。」
「要處理真正不健康的東西,人必須盡量健康才行。」


就是它了!我也要練練持續地跑步和寫作!賦予一件事情多重且重大的意義之後,接著是把創造性的事務,拆解成機械式任務,過去時間相對較多,但如今再次把時間投注在跑步和寫作上,值得嗎?

短期看不出來,但長期絕對值得,至於方法...


村上說:「除了年輕時期外,人無論如何實在有必要設定所謂的優先順序。要順序排出時間和精神體力的分配比例。到某個年齡為止,自己心裡如果不確實建立這樣的系統的話,人生會缺乏焦點,變成沒有輕重緩急。」

因此,這個重啓馬拉松計劃,不能把坑挖得太大影響我的醫療專業,不了了之就變成吹牛;也不能挖得太淺,輕鬆就能做到的,也沒什麼挑戰價值…醞釀這麼久,我決定要執行的是--


從4月19日至5月19日,每天慢跑≧1.5公里,並且每天發佈≧1篇網誌!

挖坑給自己跳,看看30天之後會長出什麼?敬請期待!


2017年4月19日 星期三

突破主管圈


「每個時代處於自己的路的世界之生活很忙碌,所以無法治理或參觀其他世界,就算想那麼做也沒辦法,而且其他世界的門檻很高、層次很高,所以根本上不去。各時代生活不同、主管圈不同、想法也不同。那時代就是那主管圈。」
-- 鄭明析牧師


不同的主管圈,要說它是「AT力場」、「領域結界」、「平行宇宙」都行,總之是個難以察覺,但不一定難以突破的無形障蔽。


獵豹移動科技CEO傅盛在《所謂成長就是認知升級》一文中提到,一個人會有4種認知狀態:

1. 不知道自己不知道 (95%)——以為自己什麼都知道,自以為是的認知狀態。
2. 知道自己不知道 (4%)——有敬畏之心,開始空杯心態,準備豐富自己的認知。
3. 知道自己知道 (0.9%)——抓住了事情的規律,提升了自己的認知。
4. 不知道自己知道 (0.1%)——永遠保持空杯心態,認知的最高境界。

好消息是,只要保持在「知道自己不知道」的狀態,就可以大勝95%的人了,哈哈!但是,落在5%之後,也仍然可能沒什麼展望。想要進入更高層次的主管圈、達成認知升級,必須不斷地把所知所體悟的化為行動;另外一個方法,我們可以貼近更豐沛的存在、與懂得更多的人事物共同成長,這不就借力使力不費力?


很多時候,就是那個關鍵的認知,讓門檻不再那麼高。


2017年4月17日 星期一

見不得別人「的」好

吳妍華教授,是我就讀陽明大學時的校長,她一直是一位爭議性的人物,不太受大學生和輿論所喜愛,轉任交大校長後,忘記自己的身分,說出「我們陽明」、「你們交大」;太陽花學運的時候,跟員警道歉說「沒有把學生教好」,一整個政治不正確啊!


一直到畢業6年後的今天,在《迎戰B型肝炎》這本書裡,我才知道吳妍華教授是分子生物學領域裡赫赫有名的學者。她指導施純明教授將C肝病毒與B肝病毒同時轉殖到人類肝細胞株裡面,發現HBsAg, HBeAg, HBcAg的表現都減少了2-4倍,而且釋出的B肝病毒顆粒更減少了20倍,此研究率先證實C型肝炎的核蛋白的確會抑制HBV的複製,論文發表在病毒學頂尖的Journal of Virology期刊,是被廣泛引用的經典文獻!


除此之外,她還是中研院院士、曾獲選十大傑出女青年,交大校友看中她的生醫背景,三顧茅廬,邀請她參加交大校長遴選...這些專長和經歷,是過去的我完全不會想去了解的。


生命的每個階段,總會有喜歡和不那麼喜歡的人物,過了6年,其實早忘了當初校長哪裡讓我不爽,倒是陷入了沉思:如果10年前就了解那許多視而不見的價值,命運是否會有所不同?時間無法回頭,錯過的就錯過了,幸好,還知道自己錯過什麼,能避開下一個10年裡無謂的損耗。


見不得別人「的」好,的確是個大坑、大陷阱,會讓我們錯過很多美好。這人性的萬有引力,要常常提醒自己去超越,即便理念和個性不太相合,也要試著去「看見別人的好」,將那些特質和強項融會貫通,化為個人成長的養分。


別再錯過。



符合那年紀、那時代的事,不論是天上的事還是地上的事,都已經做完而結束了。如今只剩下符合往後年紀、符合此時的事了。
--鄭明析牧師


2017年4月6日 星期四

發達世界中的原始人


發達的世界為了脫離自己舊有的生活而不斷豁出性命、付出努力、付出辛勞、研究並行動。

然而,"原始人"並沒有想要脫離自己的生活,只希望能維持原本的生活。差別就在於此。 他們沒有接納更好的事物,只是按照以前的方式生活。

度過生活時,人的腦會浮現出「讓自己的生活更好的想法」、看見「更好的事物」。人是一邊將所想、所見付諸行動,一邊發達起來的。


--鄭明析牧師 


最近證道不斷強調要擺脫「既有性」,在既有的狀態下,通往更好生活、更高層次的可能性非常低,除非「盡心、盡性、盡意」,使出洪荒之力來行動,幾乎無法扭轉敗局。簡單樸素的道理,並不代表容易,它似乎是你我早就知道,但總是猛然醒悟怎沒想到?


人是依靠認知和概念行動的物種,若腦海中不存在某個清晰明確的概念,視而不見是常態。若不知道自己的「既有性」是什麼,也無處能著手來擺脫,試著自己來定義看看「既有性」是什麼?



「這樣就好」的魔咒




隨著年紀增長,我們被生活和工作夾殺,大腦時常陷入多視窗運作模式,我們開始說服自己「先求有再求好」,模糊的語言和概念反過來塑造人格成為「這樣就好」,久而久之,就落入了所謂的「既有性」。


學習、提升層次的過程並非常常是愉悅的,有時要打掉重練,不一定有熱情的鼓勵,似乎遙不可及的正向回饋......「不知道有沒有用?」很妙的是,有人選擇去實踐,有人選擇維持現狀,都是因為同樣的理由––



不知道有沒有用?




「窮人思維」不是沒有錢而產生的想法,而是不敢擁抱不確定性,光陰飛逝後,勝算因為環境的變蕩而逐漸降低;「富人思維」則願意在諸多的可能性中持續去預判和行動,累積經驗和教訓並快速地調整,因此逐漸提高勝率。


感謝 神的提醒,到底該維持「這樣就好」,還是挑戰「如何更好」?一起來唸個三遍—



Choose "be better" rather than "be good"!
Choose "be better" rather than "be good"!
Choose "be better" rather than "be good"!

2017年4月5日 星期三

肝功能異常的特例--是福還是禍?

檢驗數據的正常值,落在範圍內不一定是正常,跳出紅字也不一定就異常,在某些狀況下,肝功能指數異常上升,是「自主修復」的前兆。


1980年左右,歐美學者發現慢性B型肝炎隨著HBeAg抗原轉為陰性,產生anti-HBe抗體後,病毒DNA量也會跟著降低許多,因此認為HBeAg血清轉換(e-seroconversion)是B型肝炎病程的重要分水嶺。硬要做個比喻的話,有點像是網路越來越迅速普及後,網咖和傳統電動遊樂場的市占率就節節敗退吧?


台日學者發現,在HBeAg血清轉換前三個月內,有將近70%患者有肝功能(ALT)急速上升超過300 IU/ml的急性發作現象(正常<40),這代表什麼意義?


現代肝臟醫學之母Dame Sheila Sherlock提出假說,認為這些變化可能是病人的免疫系統由於某種原因得到強化,得以對病毒進行免疫反應而導致肝發炎,因而「清除」了病毒,乃至引起HBeAg血清轉換。肝炎病程中"免疫廓清期" (immune clearance)的發想源自於此。


後續的相關研究發現,病理切片下若發炎變化越廣越厲害,越容易達到HBeAg血清轉換!病毒、宿主、免疫之間的消長互動,讓人不禁讚嘆造物的奇妙,也隱約暗示著––


不舒服的症狀,有時是人體細胞得到足夠的能量後,開始排毒、修復的過程。




參考資料:

HBeAg血清轉換的因素

1. 年齡<3歲:2%/年;3-15歲:4-5%/年;成人:~15%
2. 病人基因IL-10-1082 G/G 與IL-12B-10993 C/G (與Th1反應有關)
3. HBV基因型:B高於C;A高於D
4. ALT超過正常上限5倍者,年HBeAg轉換率高於較低者4~5倍
5. 急性發作時:
    - AFP >100 ng/ml者血清轉換率很高
    - HBV DNA <10^7 copies/mL者
    - 肝炎變化越厲害,如 BNH(bridging hepatic necrosis),HBeAg轉換率高

Liaw YW et al. Changes of serum HBV-DNA in two types of clinical events preceding spontaneous HBeAg seroconversion in chronic type B hepatitis. Hepatology 1987;7:1-3


2017年3月31日 星期五

尋找價值


生活中有許多要判斷、決定的事情,犒賞一下自己或繼續打拼?要不要跟那個人對話?買還是不買?是否轉換工作或是堅持下去?很多事情讓我們陷入兩難。「選擇困難症」其實並不存在,如果有這種困擾,那也是「想不清楚症」,我們學習了很多技能,但度過人生的重要技能--深入思考,有時並不是那麼靈光。


親近 神是智慧的開端,祂教導我們思考,什麼是好的?什麼更好?什麼最好?誘惑無所不在,然而經過話語的浪潮沖刷,也仿佛完全不存在過。誘惑無論裝扮成什麼樣式前來,它們都具有上癮的特性--立即給予即時的甜頭,但虛空隨之而來,而使人不得不尋求更大的刺激。浮躁的年代,懇求主鍛鍊我們,能透視萬事本質的澄澈目光:凡是無法帶來長期價值的甜頭,都是誘惑。


價值,或許短期無法張顯,何妨先把慾望放下,享受一下翻山越嶺的過程,某天驀然回首,看著走過的千山萬水,你會大笑著說,原來如此,原來如此。


要尋找、要挑選、要造就、要使用。<好東西>在高處,所以必須經歷相對的困難和挑戰才能得到。

你知道若到處尋找<好東西>、後來遇到了,會有多麼開心嗎?當人讓那東西成為「自己所擁有的」時,就會把那稱為「藏在田裡的寶藏」。

不論是萬物還是人,當你挑選、選擇「好的」之後使其成為「三位的」,如此服事並愛著三位時,你知道這有多麼好嗎?就像這樣,若在生活中選出「好的」並將其當成「自己的」來生活,就總是會因為喜悅、愛、感動而感到滿足。


摘選自鄭明析牧師清晨箴言


2017年3月30日 星期四

屬靈投資學--你賺還是賠了幾倍?

做任何事都有其條件與代價,附上時間的加乘,會產生天差地別的後果,可能不經意幫助了誰,他成了多年後你的貴人;可能因為貪小便宜或虛度光陰,而錯失了寶貴的機會。


金錢的時間價值,是利息;知識的時間價值,是因著反覆行動後量變帶動質變。俗話說知識就是力量,時間就是金錢,但,李笑來認為應該倒過來--


「知識就是金錢,時間就是力量」。


前天鄭明析牧師的箴言提到,假如發火而行動「一分鐘」,因此承受「一天」的罪價,這樣就是承受1,440倍,因為一天=1440分鐘!很多道理平淡到我們無視、甚至嗤之以鼻,但這些小學生的算數,只要好好算過想過,能左右無數人的命運。


有人瞬間發火而行動,或是計畫性地發怒而行動,藉此發洩自己的怒氣。

假如發火而行動一分鐘,因此承受「一天」的罪價,這樣就是承受1,440倍,「一個月」就是承受43,200倍,「一年」就是承受525,600倍,「十年」就是承受5,256,000倍,「三十年」就是承受15,768,000倍。

就連在這世上犯罪也會承受「犯罪時間的數百、數千、數萬倍的痛苦」,如果在 神面前犯罪,「靈就會在無法數算的漫長時間處於死亡中承受痛苦」。

若悔改就有可能從死亡中出來,但有的靈卻因為不悔改而承受數兆倍的地獄痛苦。

要體會 <悔改>有多麽好,<為了不犯罪而忍耐>有多麽好,<以愛對待弟兄>有多麽好,以及<就算是自己的仇敵也以愛來對待>是多麽偉大的事。

行善也是一樣,若是極致的情況,實踐一兩分鐘就能得到數年、數十年的益處和祝福,也能在屬靈上得到數兆倍的祝福。

讀懂萬物啓示

好鳥枝頭亦朋友,落花水面皆文章。這句話在最近的啓示《老師對於閱讀萬物語言的教育》,有很生動、更上一層的詮釋,起於萬物,直達天聽,願我們都能讀懂天的語言,成為和 神更靠近的智慧者。


在鄭明析牧師眼中,神所創造的沒有一樣是普通的事物!他是如何剖析萬物的呢?


第一,找出各種事物「神奇的地方」吧!
第二,思考「為什麼會這樣」吧!
第三,真的要確認你的想法是不是對的。
第四,檢視並調查吧!
第五,尋找<聖三位 神>的作為吧!


實際運用:

這世界上有很多人都在研究:
「昆蟲怎麼能攀牆往上爬呢?」
「蜥蜴怎麼能攀牆而不會掉下來呢?」
然後在發現那「原理」之後!
將那原理開發成一種
可以用在「人類生活」的技術。

你們也去研究吧!
研究「為什麼」會那樣、研究「怎麼」能做到那樣吧!
而且要體會: 神就是那樣創造的!

神會按照你們各自的狀況,
使用那些狀況來讓你們體會各種事物!
神會使用任何事物
來闡明「你該學習的事」!
像這樣來閱讀<天的語言>吧!
透過各種萬物來跟天相通吧!


思考與行動:

1. 我有什麼與生俱來的特質?
2. 該如何打磨、發揮那些特質的光彩?
3. 有哪些雜質污垢阻礙了我特質的展現?
4. 有什麼簡單的小步驟可以持續地去實踐,能夠讓人生去蕪存菁?


2017年3月24日 星期五

肝癌與腫瘤指數--甲型胎兒蛋白

從唬爛的滴血認親,到現代的抽血檢查,人們投注心血在如何見微知著,希望能提前診斷出重大疾病,並加以預防。

最近在看廖運範教授寫的《迎戰B型肝炎--故事從台灣經典說起》一書,他用台灣近代關於B型肝炎的重要論文作為引子,將生硬的基礎研究串聯成精彩的歷史故事,整理片段分享如下:


50多年前,肝癌的診斷只能靠臨床症狀、X光、剛起步的核子醫學檢查,確診時都已經大到無法切除治癒,預後很差,現在人人耳熟能詳的肝癌腫瘤指數"AFP"甲型胎兒蛋白,仍是科學家們尋找中的血清標記。


1963年Abelev在老鼠的肝癌血清中找到alpha球蛋白;1964年Tatarinov證實肝癌病人有血清alpha-fetoprotein, "AFP"陽性的傾向;1970年起宋瑞樓院士團隊證實病理確診的肝癌患者中,有77%發現血清"AFP"上升,而其他癌症轉移、其他疾病和正常人皆為陰性,從此,台灣開始以"AFP"協助肝癌的診斷。


檢測方法從雙向免疫擴散法(DD)的定性,到敏感度千倍以上的放射免疫分析法(RIA),以及之後的酵素免疫分析法(EIA)能定量,將診斷閾值不斷下修...500、400、20...直到今日可精準到3 ng/ml。


1980年代起許金川教授日以繼夜地用超音波追蹤肝癌變化,累積大量的病例後推算出小型肝癌體積倍增約需要29~398天(中間數117天),直徑1公分的肝癌長到3公分最快只需4.6個月,這成為目前胃腸肝膽科醫師普遍每4~6個月篩檢一次超音波的由來。


超音波與"AFP"成為早期診斷肝癌的工具,經歷了將近一甲子的積累迭代,那些枯燥、苦心孤詣的研究,點燃了希望的燈火。

2017年3月23日 星期四

轉診不能收費的理由

30多歲育齡女性,主訴右腰疼痛一天,前來胃腸科看診。伴隨症狀有解尿疼痛、輕微發燒寒顫,身體理學檢查發現右背腎臟處有敲痛反應,我的初步診斷懷疑是急性腎炎(acute pyelonephritis)。


泌尿道感染常見於因為工作而憋尿、少喝水的女性,女生先天尿道較短,孳生的細菌容易沿著人體的排尿管路往上蔓延感染,比較輕微的是尿道炎、膀胱炎,嚴重的就是輸尿管和腎臟發炎。將診視過程紀錄後,趕緊請她到急診,以便急做相關檢驗,可能需要住院。超音波、尿液檢查與細菌培養,的確證實了右側急性腎炎的診斷,患者也得到適當的治療。


一週後收到患者投訴院長信箱,指控我沒做什麼檢查還收了門診費,以及我眼睛不舒服中途暫離洗臉、搔癢,專業何在?當時有聽到護理師跟患者解釋做了詳細的問診和身體檢查,沒有計價無法印出紀錄單,所以必須收費,以為她能接受,最後還是心生不滿寫了投訴書。


感謝資深學長撥空輔導和同事的關心,簡單記錄心得提醒自己,並供朋友們參考:


1. 看診就算沒開檢查和藥物,收診視費用本來天經地義,錢都是醫院在賺,醫師也是要仰人鼻息的勞工,但恐怕民眾受試探,轉急診的患者可以先計價列印紀錄單後,再請掛號處幫忙取消掛號。


2. 曾經有醫糾個案轉院後,回頭想對初診醫師提告,但因為取消掛號沒收診療費,沒留下記錄也無從查證,而躲過一劫。即使自己是老闆,真的沒必要為了那點錢徒增麻煩。


3. 民眾對醫師的期待很高,有各式的心理投射、反投射。儘管醫師也是會生病的人,關於眼睛不舒服中途暫離、和異位性皮膚炎搔癢,給人不專業的感受,只能摸摸鼻子,承認功力不足,個人形象、時間、情緒和健康管理有待加強,謝謝指教再接再厲!




擺脫存量的恩怨,面對增量的麻煩。


所學放不下,謂之障;所知不能行,謂之業。有六個字不要講,「早知道...想當初...」。

2017年3月15日 星期三

「帶路雞」的故事

「為什麼不能宰來吃?」
「我媽說『帶路雞』要好好養牠,不然會家庭不和......」


嫁到夫家才2個禮拜不到,婆婆就要把大姑姑的「帶路雞」變成桌上的佳餚,物資匱乏,管他什麼民俗禁忌,養得這麼肥,為什麼不能吃?


在傳統婚禮習俗裡,辦歸寧婚宴時,新娘要帶著象徵「起家」的雞家族到新的家庭。俗語說『帶路雞新娘好起家』,放在新娘房4個月又9天,象徵讓幸福好事可以長長久久。


二姑姑的婆家非常遵守禮俗,要求一定要12隻雞,浩浩蕩蕩的隊伍,要效法雞家族多子多孫,生個足球隊。談到這個共同回憶 (夢魘),大家興高采烈地討論起來......


「在老家用臉盆、勺子盥洗的時候,一隻雞站在橫樑上看你。」「我都市長大的,手無縛雞之力,雞脖子割了一半割不斷,牠一邊慘叫,一邊噗叱噗叱地掙扎逃亡,那真的是雞飛狗跳!」


進入工商社會,眾多繁瑣的禮俗禁忌順應時代的潮流,昔日的帶路雞變成仿製的玩偶,也沒有宰了會觸霉頭,害得夫妻不和家破人亡的禁忌;如果是西式的婚禮,連玩偶都可以省了。不同的時代背景和認知觀,虛擬出一個個平行時空,等著我們穿越,需要彼此心領神會。


和牽手從結識到有情人終成眷屬,是因著和鄭明析牧師的緣分,無巧不成雙,牧師生肖屬雞,貨真價實地成為我們的「帶路雞」,妙哉!明天就是鄭牧師的生日,很感謝能了解「神的時機」、「人生的道路」、達成永恆的「和睦繁盛」!



附上一首最近很紅的惡搞曲,日本歌手石井健雄(Takeo Ischi)的作品《Chicken Attack》,由無伴奏合唱團體 VS MEDIA 重新詮釋的Acapella版本

2017年3月13日 星期一

[陷阱病例] 肝癌破裂出血

B型肝炎、肝硬化、一個月前已確定有滿天星一般的肝癌,無法治療,外院轉來急救間,主訴解黑便、昏迷,休克、喘到呼吸衰竭氣管插管,檢驗發現血色素掉到3 g/dL,可能是食道靜脈曲張出血。

急做胃鏡沒看到明顯的食道靜脈曲張,也沒看到胃靜脈曲張,整個胃的確瀰漫性發炎破皮,覺得應該是門脈高壓胃病變出血。大概是慶幸不用做靜脈結紮,急著回去洗胃鏡、查房,急救間也一片混亂,沒人覺得有何奇怪之處。患者才50歲不到,太太聽到死亡率很高,邊哭邊說會沒事,希望全力搶救,只好啟用加護病房的「隱藏功能」--拉長時間空間,換取對噩耗的接受。

還是守加護病房的學弟厲害,問到關鍵的病史--曾右上腹疼痛,另外腹內壓高,加上升壓劑也終於撐不住血壓...扎個腹水,發現抽出來的都是血!謎底揭曉,是肝癌破裂大出血!

儘管是藥石罔治的末期癌症,對醫師來說,即時且正確的診斷仍然重要!從這個陷阱病例可以學到:

1. 儘管已經有別人的初步診斷和病歷,有時間要自己再問一次病史。
2. 經驗讓我們能迅速省力地行動,但跳入結論前,多問問自己:有沒有其他的可能性?